吳大勇 張文艷 陳江紅 邊艷珠 胡玉敬

·論著·

肺灌注SPECT/CT顯像對(duì)術(shù)后可疑肺栓塞患者的診斷價(jià)值

吳大勇 張文艷 陳江紅 邊艷珠 胡玉敬

目的研究肺灌注SPECT/CT顯像對(duì)術(shù)后可疑肺栓塞患者的診斷價(jià)值。方法分析行肺灌注SPECT/CT顯像的術(shù)后可疑肺栓塞患者105例，根據(jù)《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》推薦的Wells評(píng)分，進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)評(píng)分分為高度危險(xiǎn)組49例、中度危險(xiǎn)組35例及低度危險(xiǎn)組21例。栓塞肺段判斷標(biāo)準(zhǔn)：沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區(qū)，CT圖像上相應(yīng)部位無(wú)其他導(dǎo)致肺段血流灌注減低的病變。計(jì)算3組診斷肺栓塞的陽(yáng)性率。結(jié)果高度危險(xiǎn)組35例診斷為肺栓塞，陽(yáng)性率71.4%(35/49)；中度危險(xiǎn)組12例診斷為肺栓塞，陽(yáng)性率34.4%(12/35)；低度危險(xiǎn)組3例診斷為肺栓塞，陽(yáng)性率14.3%(3/21)。3組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.5，P<0.05)。高度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段195個(gè)，其中診斷為栓塞肺段153個(gè)；中度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段55個(gè)，其中診斷為栓塞肺段41個(gè)；低度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段25個(gè)，其中診斷為栓塞肺段13個(gè)。結(jié)論術(shù)后患者Wells評(píng)分為高度危險(xiǎn)或中度危險(xiǎn)時(shí)，推薦行肺灌注SPECT/CT顯像明確是否存在肺栓塞，以指導(dǎo)臨床盡早進(jìn)行溶栓或抗凝治療；當(dāng)Wells評(píng)分為低度危險(xiǎn)時(shí)，可暫不進(jìn)行肺灌注SPECT/CT顯像。

肺栓塞；SPECT/CT；肺灌注顯像；診斷

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)在我國(guó)為常見(jiàn)疾病[1]，肺動(dòng)脈的閉塞可能導(dǎo)致突然的生命危險(xiǎn)以及右室功能衰竭。由于缺乏特定的臨床表現(xiàn)，肺栓塞診斷困難，誤診、漏診率高。PTE的血栓主要來(lái)自深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，尤其是下肢深靜脈血栓。手術(shù)是靜脈血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素之一，尤其是一些大型手術(shù)如骨科關(guān)節(jié)置換、大型普外科手術(shù)[2]。手術(shù)會(huì)引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液呈高凝狀態(tài)等導(dǎo)致DVT高發(fā)。早期準(zhǔn)確診斷對(duì)患者的治療是非常關(guān)鍵的，因?yàn)榧纯倘芩ɑ蚩鼓委熅哂酗@著的效果[3]。目前臨床診斷肺栓塞主要依靠CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)及放射性核素肺通氣/灌注平面顯像(V/P顯像)，SPECT/CT能夠進(jìn)行放射性核素灌注顯像的斷層顯像，及同機(jī)診斷級(jí)螺旋CT掃描，并將二者圖像同機(jī)融合。能夠在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注情況及肺組織結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)得到血流灌注及解剖圖像，對(duì)肺栓塞的診斷具有較高價(jià)值。本試驗(yàn)探討SPECT/CT顯像對(duì)術(shù)后可疑肺栓塞患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日至2013年8月1日于河北省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行肺灌注SPECT/CT顯像的術(shù)后可疑肺栓塞患者105例，男44例，女61例；年齡31～77歲，中位年齡52歲。其中骨科手術(shù)51例，普外科手術(shù)29例，胸外科手術(shù)16例，婦產(chǎn)科手術(shù)9例。根據(jù)《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》[2]推薦的Wells評(píng)分，對(duì)上述患者進(jìn)行評(píng)分[4]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：既往有DVT或PE病史1.5分，近期制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5分，癌癥患者1分，咯血1分，心率>100次/min 1.5分，DVT癥狀或體征3分，PE較其他診斷可能性大3分?；颊呖偡帧?分為高度危險(xiǎn)，≥2分、<7分為中度危險(xiǎn)，<2分為低度危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)分分為高度危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組及低度危險(xiǎn)組。其中高度危險(xiǎn)組49例，年齡30～68歲，中位年齡49歲；中度危險(xiǎn)組35例，年齡35～77歲，中位年齡53歲；低度危險(xiǎn)組21例，年齡28～73歲，中位年齡51歲。

1.2 方法

1.2.1 顯像儀器與藥物:美國(guó)GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT/CT(16排)儀，99TcmO4-由北京原子高科股份有限公司提供，聚合白蛋白(MAA)凍干品藥盒由北京師宏藥物研制中心提供。

1.2.3 顯像方法:患者仰臥于檢查床，去除胸部金屬物品，肘靜脈注射99Tcm-MAA(740 Mbq/人)，注射前震蕩搖勻顯像劑，注射時(shí)避免抽回血。SPECT儀配低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣：128×128，能峰140 kev，放大1倍，窗寬20%，6度/STEP，30 s/幀。CT采集球管電壓130 kV，球管電流140 mA，CT于患者淺吸氣后屏住氣時(shí)刻采集[5]。

1.2.4 圖像分析:肺灌注SPECT/CT圖像利用GE公司Xeleris 4.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)患者肺灌注SPECT/CT圖像回顧性分析，根據(jù)歐洲指南[6]，肺灌注SPECT/CT融合顯像栓塞肺段判斷標(biāo)準(zhǔn)：沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區(qū)，CT圖像上相應(yīng)部位無(wú)其他導(dǎo)致肺段血流灌注減低的病變，包括炎癥、肺氣腫、結(jié)核球、嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化、肺部占位性病變、肺不張、包裹性積液等。如患者肺灌注SPECT/CT顯像符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷患者為肺動(dòng)脈栓塞，反之則為無(wú)肺動(dòng)脈栓塞。

1.2.5 數(shù)據(jù)計(jì)算：分別記錄高度危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組及低度危險(xiǎn)組肺灌注SPECT/CT顯像診斷為肺栓塞的患者例數(shù)。計(jì)算3組肺灌注SPECT/CT顯像診斷患者肺栓塞的陽(yáng)性率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組肺栓塞陽(yáng)性率比較 高度危險(xiǎn)組49例中，診斷為肺栓塞35例，陽(yáng)性率71.4%；中度危險(xiǎn)組35例中，診斷為肺栓塞12例，陽(yáng)性率34.4%；低度危險(xiǎn)組21例中，診斷為肺栓塞3例，陽(yáng)性率為14.3%。3組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.5，P<0.05)。

2.2 3組肺段稀疏或缺損情況及典型圖像 高度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段195個(gè)，其中診斷為栓塞肺段153個(gè)；中度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段55個(gè)，其中診斷為栓塞肺段41個(gè)；低度危險(xiǎn)組發(fā)現(xiàn)稀疏或缺損肺段或亞肺段25個(gè)，其中診斷為栓塞肺段13個(gè)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 3組肺段稀疏或缺損情況 個(gè)

圖1 典型病例肺灌注SPECT/CT圖像

注：肺栓塞病例(第一排)：a:SPECT顯像雙肺下葉背段稀疏肺段為栓塞肺段(箭頭所指)；b：CT相應(yīng)部位肺組織未見(jiàn)明顯異常；c：SPECT/CT融合顯像圖像。肺部炎癥病例(第2排)：d：SPECT顯像左肺下葉背段稀疏區(qū)(箭頭所指)；e：CT示相應(yīng)部位肺部感染；f：SPECT/CT融合顯像圖像。肺氣腫病例(第3排)：g：SPECT顯像右肺多發(fā)稀疏區(qū)(箭頭所指)；h：CT示相應(yīng)部位肺氣腫；i：SPECT/CT融合顯像圖像

2.3 3組排除肺栓塞肺段的CT表現(xiàn) 3組排除原因均以局部炎癥最多。見(jiàn)表2。

表2 排除肺栓塞肺段CT表現(xiàn) 個(gè)

3 討論

PTE的血栓主要來(lái)自DVT，手術(shù)是DVT的重要易患因素，尤其大型手術(shù)被《2008年歐洲肺栓塞診斷指南》列為強(qiáng)易患因素。手術(shù)會(huì)引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液呈高凝狀態(tài)等導(dǎo)致DVT高發(fā)。術(shù)后2周是靜脈血栓的高發(fā)期，且在術(shù)后2～3個(gè)月持續(xù)高于正常水平[2]。預(yù)防性的抗血栓治療可以減低手術(shù)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),但有報(bào)道只有39.5%手術(shù)造成的靜脈血栓栓塞患者得到了預(yù)防[7]。且術(shù)后無(wú)癥狀性肺栓塞是很常見(jiàn)的，尤其存在無(wú)癥狀深靜脈血栓的患者。

肺灌注SPECT/CT能夠?qū)?9Tcm-MAA肺灌注顯像進(jìn)行斷層顯像，并即刻同機(jī)進(jìn)行診斷級(jí)螺旋CT掃描，將二者圖像同機(jī)融合。做到在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注情況及肺組織結(jié)構(gòu)變化[7]。張晶晶等[8]報(bào)道99Tcm-MAA肺灌注SPECT/CT顯像診斷PE的靈敏度為91.7%，特異性為78.6%，準(zhǔn)確性為86.8%。Miles等[9]報(bào)道肺灌注SPECT顯像較CTPA假陰性率低，禁忌證及不良反應(yīng)少。

急性肺栓塞發(fā)生的早期，栓子阻塞肺動(dòng)脈引起局部血流灌注減低或缺失，由于栓塞發(fā)生時(shí)間較短不會(huì)引起肺組織結(jié)構(gòu)的明顯變化，部分病例可以出現(xiàn)栓塞肺段紋理稀疏、局部密度減低。通過(guò)肺灌注SPECT/CT顯像，便能夠鑒別出由于肺局部組織結(jié)構(gòu)改變引起的血流灌注減低。肺灌注SPECT/CT顯像較V/P顯像具有高的特異性[10，11]。在以往的V/P顯像不確定性診斷率較高，但在肺灌注SPECT/CT顯像僅有1%～3%[12]。本研究中所有病例未遇到不確定性診斷。在根據(jù)CT掃描結(jié)果排除栓塞的肺灌注SPECT顯像顯示稀疏或缺損肺段或亞肺段中，主要為肺段局部炎癥病變，其次為嚴(yán)重的肺氣腫和重度間質(zhì)纖維化，而占位性病變、局限性肺不張及包裹性積液等較少見(jiàn)。但上述病變?cè)赩/P顯像時(shí)均有可能引起肺段或亞肺段的通氣/灌注匹配的稀疏或缺損區(qū)，導(dǎo)致出現(xiàn)不確定性的診斷報(bào)告意見(jiàn)。而肺灌注SPECT/CT顯像能夠得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)論，指導(dǎo)患者盡早接受治療，避免嚴(yán)重意外事件的出現(xiàn)。

肺灌注SPECT/CT顯像診斷3組肺栓塞的陽(yáng)性率分別為71.4%(35/49)、34.4%(12/35)、14.3%(3/21)。3組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組陽(yáng)性率與《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》[2]提供的數(shù)據(jù)相近(高度危險(xiǎn)概率：65%，中度危險(xiǎn)概率：30%，低度危險(xiǎn)概率：10%)。表明肺灌注SPECT/CT顯像能夠較敏感且準(zhǔn)確的檢出肺栓塞患者。

當(dāng)術(shù)后患者臨床Wells評(píng)分為高度危險(xiǎn)或中度危險(xiǎn)時(shí)，推薦患者盡早進(jìn)行肺灌注SPECT/CT顯像以確立或排除肺栓塞的診斷，對(duì)指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行溶栓或抗凝治療，以及避免患者因肺栓塞出現(xiàn)嚴(yán)重臨床意外具有重要價(jià)值。當(dāng)術(shù)后患者臨床Wells評(píng)分為低度危險(xiǎn)時(shí)，建議可暫不進(jìn)行肺灌注SPECT/CT顯像，在患者有新的臨床表現(xiàn)或檢查證據(jù)時(shí)重新進(jìn)行Wells評(píng)分，根據(jù)評(píng)分再?zèng)Q定患者是否進(jìn)一步接受肺灌注SPECT/CT顯像。

1 程顯聲.進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈栓塞診斷與處理水平.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23：517-518.

2 Torbicki A,Chairperson D,Perrier A,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart Journal,2008，29: 2276-2315.

3 荊志成,胡大一.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2010，49：74-81.

4 Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost，2000，83:416-420.

5 Delbeke D，R.Edward C，Milton J，et al.Procedure Guideline for SPECT/CT Imaging 1.0.J Nucl Med， 2006,47:1227-1234.

6 Bajc M，Neilly JB，Miniati M，et al.EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy Part 2.Algorithms and clinical considerations for diagnosis of pulmonary emboli with V/P SPECT and MDCT.Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2009，36:1528-1538.

7 Cohen AT,Tapson VF,Bergmann JF,et al.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study.Lancet，2008，371: 387-394.

8 張晶晶，謝新立，阮翹，等.99Tcm-MAA SPECT/CT融合顯像與64排螺旋CT肺動(dòng)脈成像診斷肺栓塞的對(duì)比研究.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2012,32：149-150.

9 Miles S,Kerry M，Rogers P,et al.A Comparison of Single-Photon Emission CT Lung Scintigraphy and CT Pulmonary Angiography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism.CHEST，2009，136：1546-1553.

10 Guttea H，Mortensena J，Verner C，et al.Comparison of V/Q SPECT and planar V/Q lung scintigraphy in diagnoseing a cute pulmonary embolism.Nucl Medi Communic，2010，31:82-86.

11 王峰，李全，董薇，等.同機(jī)低劑量CT在肺通氣/灌注SPECT顯像診斷肺栓塞中的價(jià)值.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2011，31：320-323.

12 姚稚明，王展.肺通氣灌注顯像在肺栓塞臨床處理過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1813-1815.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.009

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20130414)

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(吳大勇、張文艷、邊艷珠、胡玉敬)；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科(陳江紅)

邊艷珠，050051 河北省人民醫(yī)院； wudayong227@126.com

R 814.42

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1002-7386(2014)21-3229-03

2014-04-11)