劉建+王峰

【摘要】目的探討首劑肝素在血液灌流中的最佳劑量。方法將50例行血液灌流治療急性百草枯中毒的患者按首劑肝素劑量隨機(jī)分為兩組:標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), 分析兩組患者血液灌流后血小板減少情況及灌流器凝血發(fā)生率的差異。結(jié)果B組血小板減少導(dǎo)致出血性疾病發(fā)生率(30%)高于A組(3.33%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)血小板減少導(dǎo)致出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率均較高, 標(biāo)準(zhǔn)劑量為血液灌流首劑肝素的最佳劑量。

【關(guān)鍵詞】首劑肝素；用量；血小板減少；血液灌流

Influnence of different first dosage of calparine in hemoperfusion on platelet LIU Jian, WANG Feng.Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277100, China

【Abstract】Objective To investigate optimal first dosage of calparine in hemoperfusion. Methods Divided 50 patients who had received hemoperfusion in the treatment of acute paraquat poisoning into two groups, according to the first dosage of heparin: the standard-dose group(group A), and the 2/3 standard-dose group(group B). We analyzed the differences of thrombocytopenia after perfusion and perfusion apparatus coagulation between two groups. Results The incidence of hemorrhagic diseases caused by thrombocytopenia in group B was higher than that in group A, with statistical significance(P<0.05). Conclusion The incidences of hemorrhagic diseases and perfusion apparatus coagulation are both high with the 2/3 standard dose of heparin. The standard dose is the optimal dosage for first dose of calparine in hemoperfusion.

【Key words】First dosage of calparine; Dosage; Thrombocytopenia; Hemoperfusion

近年來(lái), 血液灌流在藥物與毒物中毒救治中的作用日益受到臨床醫(yī)生的重視, 取得了滿意的療效。血液灌流開(kāi)始前及過(guò)程中需要用肝素抗凝, 目前文獻(xiàn)報(bào)道減少肝素用量可以減少血液灌流引起的血小板減少和出血的發(fā)生, 為了比較精確的使用肝素, 使血液灌流時(shí)應(yīng)用肝素量最小, 且不會(huì)引起凝血, 本科研究了在血液灌流中使用不同劑量首劑肝素對(duì)血小板的影響和出血情況的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料2012年3月~2013年10月本院急診科收治的行血液灌流急性百草枯中毒患者50例, 男22例, 女28例, 年齡14~58歲, 平均(39.4±11.7)歲, 身體健康, 無(wú)心肺腦疾患、消化道出血、血液病及肝炎結(jié)核病史。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), A組30例, B組20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、中毒時(shí)限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2方法兩組患者入院后均給予洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解毒藥物應(yīng)用及對(duì)癥支持治療, 并盡早血液灌流, 選擇股靜脈穿刺置入雙腔透析導(dǎo)管, 穿刺置管過(guò)程均順利;灌流前已對(duì)灌流器充分肝素化, 采用全身肝素化的方法, A組每個(gè)灌流器上機(jī)前10 min給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的首劑肝素0.8~1 mg/kg［1］靜脈注射, B組首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量0.5~0.7 mg/kg靜脈注射。灌流開(kāi)始后每30 分鐘追加肝素5 mg。兩組血流量均維持在150~200 ml/min, 溫度均維持在37℃［1］。

1. 3儀器健帆血液灌流機(jī)(型號(hào)JF -800A), 雪凈一次性使用血液灌流器(YTS-200)。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率比較和血小板下降例數(shù)及程度比較見(jiàn)表1, 表2。

3討論

血液灌流技術(shù)是通過(guò)體外循環(huán), 將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑(如活性炭或樹(shù)脂)的灌流器中, 借助于吸附劑的吸附作用, 清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物以凈化血液。目前臨床上主要用于救治藥物和毒物中毒, 療效滿意, 顯著提高了救治成功率, 改善了患者的生存質(zhì)量。灌流過(guò)程中為防止管路及灌流器凝血, 需配用抗凝藥物, 肝素療效確切, 價(jià)格便宜, 出血時(shí)可用魚(yú)精蛋白拮抗, 為首選的抗凝藥物, 肝素抗凝亦為防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法［2］。多種毒物對(duì)消化道有刺激腐蝕作用, 洗胃中又可能造成急性胃黏膜損傷, 因此, 使用肝素后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加, 建立血管通路行深靜脈穿刺又增加了穿刺點(diǎn)出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn), 恰當(dāng)?shù)目鼓纫獪p少灌流器凝血和患者失血, 保證灌流的充分性, 還要使用最小的抗凝劑量, 避免出血并發(fā)癥的發(fā)生［3］。作者認(rèn)為灌流器吸附劑表面積大且較粗糙, 與其他血液凈化療法相比, 肝素需要量大, 尤其體現(xiàn)在首劑用量上。作者認(rèn)為血小板減少導(dǎo)致出血的原因是HIT。HIT可分兩種類型:Ⅰ型一般發(fā)生于首次應(yīng)用肝素3 d內(nèi), 為一過(guò)性血小板減少, 常無(wú)臨床癥狀, 即使繼續(xù)使用肝素, 血小板也可自行恢復(fù)［4］, 通常認(rèn)為是由肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合, 機(jī)體對(duì)血小板清除增多所致, 為非免疫性良性HIT。Ⅱ型為遲發(fā)免疫介導(dǎo)血小板減少, 多于應(yīng)用肝素5~15 d后發(fā)病。若3個(gè)月內(nèi)曾用過(guò)肝素者HIT可提前發(fā)生［5］, 劑量大的肝素容易引發(fā)。注射肝素部位有紅斑、壞死等皮損者, 20%~30%可有血小板減少, 并增加血栓形成的危險(xiǎn)。有心血管病者HIT易發(fā)生動(dòng)脈血栓, 臥床者易發(fā)生靜脈血栓。此型HIT臨床表現(xiàn)出血者不多, 反而有血栓形成者約占35%。有血栓形成的HIT稱為肝素相關(guān)性血栓形成血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia withthrombosis, HITT), 病死率高達(dá)29%, 截肢率21%［6］。Ⅱ型HIT的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān), HIT抗體應(yīng)用肝素后血小板被激活, 釋放出血小板因子4(plateletfactor4, PF4), 形成肝素-PF4復(fù)合物, 通過(guò)免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-PF4復(fù)合物抗體, 即HIT抗體, 此抗體可進(jìn)一步激活血小板, 引起強(qiáng)烈的的血小板聚集, 導(dǎo)致血小板減少和血栓形成［7, 8］。診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］ ：①經(jīng)肝素治療后出現(xiàn)血小板減少＜10×109/L, 或比治療前基礎(chǔ)水平下降大于30%~50%；②無(wú)其他引起血小板減少的因素；③停用肝素后血小板減少癥狀緩解, 血小板數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)；④連續(xù)3 d檢測(cè)肝素依賴性血小板抗體陽(yáng)性；⑤濾器和體外循環(huán)管路凝血。臨床上具備前3項(xiàng), 即可診為HIT。B組患者采用2/3劑量肝素抗凝, 可能存在抗凝不足, 患者出現(xiàn)體外凝血狀況, 消耗大量血小板, 引起血小板減少、出血。而A組患者采用標(biāo)注劑量肝素抗凝, 雖然血小板有不同程度下降, 但僅有1例患者出現(xiàn)血小板減少, 引起出血。作者認(rèn)為后者是小劑量肝素抗凝引起血小板減少、出血的根本原因。因此, 作者認(rèn)為血液灌流前應(yīng)該應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素抗凝, 才能達(dá)到灌流效果, 減少血小板減少、出血情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ 關(guān)廣聚, 時(shí)一民.臨床血液凈化學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:213-219.

［2］ Maher JF. Replacementof renal function by dialysis. 3rded. Dordrech:t Kluwer. Academic Publishers, 1992:439.

［3］ 何長(zhǎng)民, 張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué).上海:上海科技文獻(xiàn)出版社, 1999:193-198.

［4］ 黃馥菡, 施向東.100例尿毒癥血液透析患者肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病率及臨床特點(diǎn). 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué), 2011, 16(4):250-261.

［5］ Hassan Y, Awaisu A, Aziz NA, et al.Heparin-induced throm-bocytopenia and recent advances in its therapy. Clin Pharm Ther, 2007, 32(6):535-544.

［6］ Tsirigotis P, Mantzios G, Makris F, et al.Bilateral renal arterythrom-bosis due to heparin-induced thrombocytopenia-throm-bosis syndrome. Successful treatment with longterm application of lepirudin.Ulster Med, 2006, 75(1):88-90.

［7］ Posadas MA, Hahn D, Schleuter W, et al.Thrombocytopenia associated with dialysis treatments.Hemodial Int, 2011, 15(3):416-423.

［8］ 高亞玥, 趙永強(qiáng), 王書(shū) 杰.肝素制劑應(yīng)用患者中血小板減少癥的發(fā)病率及病因分析.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2010, 24(4):198.

［9］ 葉朝陽(yáng), 趙久石, 陸石.血液透析管路通路技術(shù)及臨床應(yīng)用.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2010:212.

［收稿日期：2014-04-08］

【摘要】目的探討首劑肝素在血液灌流中的最佳劑量。方法將50例行血液灌流治療急性百草枯中毒的患者按首劑肝素劑量隨機(jī)分為兩組:標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), 分析兩組患者血液灌流后血小板減少情況及灌流器凝血發(fā)生率的差異。結(jié)果B組血小板減少導(dǎo)致出血性疾病發(fā)生率(30%)高于A組(3.33%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)血小板減少導(dǎo)致出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率均較高, 標(biāo)準(zhǔn)劑量為血液灌流首劑肝素的最佳劑量。

【關(guān)鍵詞】首劑肝素；用量；血小板減少；血液灌流

Influnence of different first dosage of calparine in hemoperfusion on platelet LIU Jian, WANG Feng.Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277100, China

【Abstract】Objective To investigate optimal first dosage of calparine in hemoperfusion. Methods Divided 50 patients who had received hemoperfusion in the treatment of acute paraquat poisoning into two groups, according to the first dosage of heparin: the standard-dose group(group A), and the 2/3 standard-dose group(group B). We analyzed the differences of thrombocytopenia after perfusion and perfusion apparatus coagulation between two groups. Results The incidence of hemorrhagic diseases caused by thrombocytopenia in group B was higher than that in group A, with statistical significance(P<0.05). Conclusion The incidences of hemorrhagic diseases and perfusion apparatus coagulation are both high with the 2/3 standard dose of heparin. The standard dose is the optimal dosage for first dose of calparine in hemoperfusion.

【Key words】First dosage of calparine; Dosage; Thrombocytopenia; Hemoperfusion

近年來(lái), 血液灌流在藥物與毒物中毒救治中的作用日益受到臨床醫(yī)生的重視, 取得了滿意的療效。血液灌流開(kāi)始前及過(guò)程中需要用肝素抗凝, 目前文獻(xiàn)報(bào)道減少肝素用量可以減少血液灌流引起的血小板減少和出血的發(fā)生, 為了比較精確的使用肝素, 使血液灌流時(shí)應(yīng)用肝素量最小, 且不會(huì)引起凝血, 本科研究了在血液灌流中使用不同劑量首劑肝素對(duì)血小板的影響和出血情況的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料2012年3月~2013年10月本院急診科收治的行血液灌流急性百草枯中毒患者50例, 男22例, 女28例, 年齡14~58歲, 平均(39.4±11.7)歲, 身體健康, 無(wú)心肺腦疾患、消化道出血、血液病及肝炎結(jié)核病史。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), A組30例, B組20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、中毒時(shí)限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2方法兩組患者入院后均給予洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解毒藥物應(yīng)用及對(duì)癥支持治療, 并盡早血液灌流, 選擇股靜脈穿刺置入雙腔透析導(dǎo)管, 穿刺置管過(guò)程均順利;灌流前已對(duì)灌流器充分肝素化, 采用全身肝素化的方法, A組每個(gè)灌流器上機(jī)前10 min給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的首劑肝素0.8~1 mg/kg［1］靜脈注射, B組首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量0.5~0.7 mg/kg靜脈注射。灌流開(kāi)始后每30 分鐘追加肝素5 mg。兩組血流量均維持在150~200 ml/min, 溫度均維持在37℃［1］。

1. 3儀器健帆血液灌流機(jī)(型號(hào)JF -800A), 雪凈一次性使用血液灌流器(YTS-200)。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率比較和血小板下降例數(shù)及程度比較見(jiàn)表1, 表2。

3討論

血液灌流技術(shù)是通過(guò)體外循環(huán), 將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑(如活性炭或樹(shù)脂)的灌流器中, 借助于吸附劑的吸附作用, 清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物以凈化血液。目前臨床上主要用于救治藥物和毒物中毒, 療效滿意, 顯著提高了救治成功率, 改善了患者的生存質(zhì)量。灌流過(guò)程中為防止管路及灌流器凝血, 需配用抗凝藥物, 肝素療效確切, 價(jià)格便宜, 出血時(shí)可用魚(yú)精蛋白拮抗, 為首選的抗凝藥物, 肝素抗凝亦為防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法［2］。多種毒物對(duì)消化道有刺激腐蝕作用, 洗胃中又可能造成急性胃黏膜損傷, 因此, 使用肝素后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加, 建立血管通路行深靜脈穿刺又增加了穿刺點(diǎn)出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn), 恰當(dāng)?shù)目鼓纫獪p少灌流器凝血和患者失血, 保證灌流的充分性, 還要使用最小的抗凝劑量, 避免出血并發(fā)癥的發(fā)生［3］。作者認(rèn)為灌流器吸附劑表面積大且較粗糙, 與其他血液凈化療法相比, 肝素需要量大, 尤其體現(xiàn)在首劑用量上。作者認(rèn)為血小板減少導(dǎo)致出血的原因是HIT。HIT可分兩種類型:Ⅰ型一般發(fā)生于首次應(yīng)用肝素3 d內(nèi), 為一過(guò)性血小板減少, 常無(wú)臨床癥狀, 即使繼續(xù)使用肝素, 血小板也可自行恢復(fù)［4］, 通常認(rèn)為是由肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合, 機(jī)體對(duì)血小板清除增多所致, 為非免疫性良性HIT。Ⅱ型為遲發(fā)免疫介導(dǎo)血小板減少, 多于應(yīng)用肝素5~15 d后發(fā)病。若3個(gè)月內(nèi)曾用過(guò)肝素者HIT可提前發(fā)生［5］, 劑量大的肝素容易引發(fā)。注射肝素部位有紅斑、壞死等皮損者, 20%~30%可有血小板減少, 并增加血栓形成的危險(xiǎn)。有心血管病者HIT易發(fā)生動(dòng)脈血栓, 臥床者易發(fā)生靜脈血栓。此型HIT臨床表現(xiàn)出血者不多, 反而有血栓形成者約占35%。有血栓形成的HIT稱為肝素相關(guān)性血栓形成血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia withthrombosis, HITT), 病死率高達(dá)29%, 截肢率21%［6］。Ⅱ型HIT的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān), HIT抗體應(yīng)用肝素后血小板被激活, 釋放出血小板因子4(plateletfactor4, PF4), 形成肝素-PF4復(fù)合物, 通過(guò)免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-PF4復(fù)合物抗體, 即HIT抗體, 此抗體可進(jìn)一步激活血小板, 引起強(qiáng)烈的的血小板聚集, 導(dǎo)致血小板減少和血栓形成［7, 8］。診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］ ：①經(jīng)肝素治療后出現(xiàn)血小板減少＜10×109/L, 或比治療前基礎(chǔ)水平下降大于30%~50%；②無(wú)其他引起血小板減少的因素；③停用肝素后血小板減少癥狀緩解, 血小板數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)；④連續(xù)3 d檢測(cè)肝素依賴性血小板抗體陽(yáng)性；⑤濾器和體外循環(huán)管路凝血。臨床上具備前3項(xiàng), 即可診為HIT。B組患者采用2/3劑量肝素抗凝, 可能存在抗凝不足, 患者出現(xiàn)體外凝血狀況, 消耗大量血小板, 引起血小板減少、出血。而A組患者采用標(biāo)注劑量肝素抗凝, 雖然血小板有不同程度下降, 但僅有1例患者出現(xiàn)血小板減少, 引起出血。作者認(rèn)為后者是小劑量肝素抗凝引起血小板減少、出血的根本原因。因此, 作者認(rèn)為血液灌流前應(yīng)該應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素抗凝, 才能達(dá)到灌流效果, 減少血小板減少、出血情況的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ 關(guān)廣聚, 時(shí)一民.臨床血液凈化學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:213-219.

［2］ Maher JF. Replacementof renal function by dialysis. 3rded. Dordrech:t Kluwer. Academic Publishers, 1992:439.

［3］ 何長(zhǎng)民, 張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué).上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社, 1999:193-198.

［4］ 黃馥菡, 施向東.100例尿毒癥血液透析患者肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病率及臨床特點(diǎn). 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué), 2011, 16(4):250-261.

［5］ Hassan Y, Awaisu A, Aziz NA, et al.Heparin-induced throm-bocytopenia and recent advances in its therapy. Clin Pharm Ther, 2007, 32(6):535-544.

［6］ Tsirigotis P, Mantzios G, Makris F, et al.Bilateral renal arterythrom-bosis due to heparin-induced thrombocytopenia-throm-bosis syndrome. Successful treatment with longterm application of lepirudin.Ulster Med, 2006, 75(1):88-90.

［7］ Posadas MA, Hahn D, Schleuter W, et al.Thrombocytopenia associated with dialysis treatments.Hemodial Int, 2011, 15(3):416-423.

［8］ 高亞玥, 趙永強(qiáng), 王書(shū) 杰.肝素制劑應(yīng)用患者中血小板減少癥的發(fā)病率及病因分析.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2010, 24(4):198.

［9］ 葉朝陽(yáng), 趙久石, 陸石.血液透析管路通路技術(shù)及臨床應(yīng)用.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2010:212.

［收稿日期：2014-04-08］

【摘要】目的探討首劑肝素在血液灌流中的最佳劑量。方法將50例行血液灌流治療急性百草枯中毒的患者按首劑肝素劑量隨機(jī)分為兩組:標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), 分析兩組患者血液灌流后血小板減少情況及灌流器凝血發(fā)生率的差異。結(jié)果B組血小板減少導(dǎo)致出血性疾病發(fā)生率(30%)高于A組(3.33%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)血小板減少導(dǎo)致出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率均較高, 標(biāo)準(zhǔn)劑量為血液灌流首劑肝素的最佳劑量。

【關(guān)鍵詞】首劑肝素；用量；血小板減少；血液灌流

Influnence of different first dosage of calparine in hemoperfusion on platelet LIU Jian, WANG Feng.Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277100, China

【Abstract】Objective To investigate optimal first dosage of calparine in hemoperfusion. Methods Divided 50 patients who had received hemoperfusion in the treatment of acute paraquat poisoning into two groups, according to the first dosage of heparin: the standard-dose group(group A), and the 2/3 standard-dose group(group B). We analyzed the differences of thrombocytopenia after perfusion and perfusion apparatus coagulation between two groups. Results The incidence of hemorrhagic diseases caused by thrombocytopenia in group B was higher than that in group A, with statistical significance(P<0.05). Conclusion The incidences of hemorrhagic diseases and perfusion apparatus coagulation are both high with the 2/3 standard dose of heparin. The standard dose is the optimal dosage for first dose of calparine in hemoperfusion.

【Key words】First dosage of calparine; Dosage; Thrombocytopenia; Hemoperfusion

近年來(lái), 血液灌流在藥物與毒物中毒救治中的作用日益受到臨床醫(yī)生的重視, 取得了滿意的療效。血液灌流開(kāi)始前及過(guò)程中需要用肝素抗凝, 目前文獻(xiàn)報(bào)道減少肝素用量可以減少血液灌流引起的血小板減少和出血的發(fā)生, 為了比較精確的使用肝素, 使血液灌流時(shí)應(yīng)用肝素量最小, 且不會(huì)引起凝血, 本科研究了在血液灌流中使用不同劑量首劑肝素對(duì)血小板的影響和出血情況的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料2012年3月~2013年10月本院急診科收治的行血液灌流急性百草枯中毒患者50例, 男22例, 女28例, 年齡14~58歲, 平均(39.4±11.7)歲, 身體健康, 無(wú)心肺腦疾患、消化道出血、血液病及肝炎結(jié)核病史。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)劑量組(A組)、2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組(B組), A組30例, B組20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、中毒時(shí)限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2方法兩組患者入院后均給予洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、解毒藥物應(yīng)用及對(duì)癥支持治療, 并盡早血液灌流, 選擇股靜脈穿刺置入雙腔透析導(dǎo)管, 穿刺置管過(guò)程均順利;灌流前已對(duì)灌流器充分肝素化, 采用全身肝素化的方法, A組每個(gè)灌流器上機(jī)前10 min給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的首劑肝素0.8~1 mg/kg［1］靜脈注射, B組首劑肝素為2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量0.5~0.7 mg/kg靜脈注射。灌流開(kāi)始后每30 分鐘追加肝素5 mg。兩組血流量均維持在150~200 ml/min, 溫度均維持在37℃［1］。

1. 3儀器健帆血液灌流機(jī)(型號(hào)JF -800A), 雪凈一次性使用血液灌流器(YTS-200)。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

出血性疾病及灌流器凝血發(fā)生率比較和血小板下降例數(shù)及程度比較見(jiàn)表1, 表2。

3討論

血液灌流技術(shù)是通過(guò)體外循環(huán), 將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑(如活性炭或樹(shù)脂)的灌流器中, 借助于吸附劑的吸附作用, 清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒物以凈化血液。目前臨床上主要用于救治藥物和毒物中毒, 療效滿意, 顯著提高了救治成功率, 改善了患者的生存質(zhì)量。灌流過(guò)程中為防止管路及灌流器凝血, 需配用抗凝藥物, 肝素療效確切, 價(jià)格便宜, 出血時(shí)可用魚(yú)精蛋白拮抗, 為首選的抗凝藥物, 肝素抗凝亦為防止體外循環(huán)凝血的標(biāo)準(zhǔn)方法［2］。多種毒物對(duì)消化道有刺激腐蝕作用, 洗胃中又可能造成急性胃黏膜損傷, 因此, 使用肝素后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加, 建立血管通路行深靜脈穿刺又增加了穿刺點(diǎn)出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn), 恰當(dāng)?shù)目鼓纫獪p少灌流器凝血和患者失血, 保證灌流的充分性, 還要使用最小的抗凝劑量, 避免出血并發(fā)癥的發(fā)生［3］。作者認(rèn)為灌流器吸附劑表面積大且較粗糙, 與其他血液凈化療法相比, 肝素需要量大, 尤其體現(xiàn)在首劑用量上。作者認(rèn)為血小板減少導(dǎo)致出血的原因是HIT。HIT可分兩種類型:Ⅰ型一般發(fā)生于首次應(yīng)用肝素3 d內(nèi), 為一過(guò)性血小板減少, 常無(wú)臨床癥狀, 即使繼續(xù)使用肝素, 血小板也可自行恢復(fù)［4］, 通常認(rèn)為是由肝素引起血小板和纖維蛋白原結(jié)合, 機(jī)體對(duì)血小板清除增多所致, 為非免疫性良性HIT。Ⅱ型為遲發(fā)免疫介導(dǎo)血小板減少, 多于應(yīng)用肝素5~15 d后發(fā)病。若3個(gè)月內(nèi)曾用過(guò)肝素者HIT可提前發(fā)生［5］, 劑量大的肝素容易引發(fā)。注射肝素部位有紅斑、壞死等皮損者, 20%~30%可有血小板減少, 并增加血栓形成的危險(xiǎn)。有心血管病者HIT易發(fā)生動(dòng)脈血栓, 臥床者易發(fā)生靜脈血栓。此型HIT臨床表現(xiàn)出血者不多, 反而有血栓形成者約占35%。有血栓形成的HIT稱為肝素相關(guān)性血栓形成血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia withthrombosis, HITT), 病死率高達(dá)29%, 截肢率21%［6］。Ⅱ型HIT的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān), HIT抗體應(yīng)用肝素后血小板被激活, 釋放出血小板因子4(plateletfactor4, PF4), 形成肝素-PF4復(fù)合物, 通過(guò)免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-PF4復(fù)合物抗體, 即HIT抗體, 此抗體可進(jìn)一步激活血小板, 引起強(qiáng)烈的的血小板聚集, 導(dǎo)致血小板減少和血栓形成［7, 8］。診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］ ：①經(jīng)肝素治療后出現(xiàn)血小板減少＜10×109/L, 或比治療前基礎(chǔ)水平下降大于30%~50%；②無(wú)其他引起血小板減少的因素；③停用肝素后血小板減少癥狀緩解, 血小板數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)；④連續(xù)3 d檢測(cè)肝素依賴性血小板抗體陽(yáng)性；⑤濾器和體外循環(huán)管路凝血。臨床上具備前3項(xiàng), 即可診為HIT。B組患者采用2/3劑量肝素抗凝, 可能存在抗凝不足, 患者出現(xiàn)體外凝血狀況, 消耗大量血小板, 引起血小板減少、出血。而A組患者采用標(biāo)注劑量肝素抗凝, 雖然血小板有不同程度下降, 但僅有1例患者出現(xiàn)血小板減少, 引起出血。作者認(rèn)為后者是小劑量肝素抗凝引起血小板減少、出血的根本原因。因此, 作者認(rèn)為血液灌流前應(yīng)該應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素抗凝, 才能達(dá)到灌流效果, 減少血小板減少、出血情況的發(fā)生。

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［收稿日期：2014-04-08］