金慶濤

基層醫(yī)院診治胃食管反流性咳嗽的探討

金慶濤

目的 分析107例胃食管反流性咳嗽(GERC)的臨床特征, 探討基層醫(yī)院診治本病的方法。方法 收集因慢性咳嗽就診, 伴反胃、反酸、胸骨后燒灼感、胸悶疑為GERC的病例, 行抗反流診斷性治療。篩選出有效的107例進(jìn)行分析, 記錄患者咳嗽與反流癥狀、進(jìn)食、發(fā)作時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果 與有明確進(jìn)食相關(guān)性咳嗽的患者90例, 占84.1%, 夜間咳嗽患者68例, 占63.5%, 肥胖患者65例, 占60.7%。有反流癥狀者58例, 占54.2%、燒心癥狀者77例, 占71.9%。結(jié)論 進(jìn)食相關(guān)性咳嗽, 夜間咳嗽, 肥胖患者,可伴有或不伴有燒心、反酸, 對(duì)提示GERC的診斷有重要價(jià)值。診斷性治療, 可證實(shí)診斷。

胃食管反流；咳嗽；基層醫(yī)院 ；診治

由胃食管反流(GER)引發(fā)的慢性咳嗽稱胃食管反流性咳嗽(GERC) , 占慢性咳嗽大約占20%～30%［1］。但因診斷相對(duì)困難, 常被誤診和漏診。確診依據(jù)食管24 h pH值測(cè)定, 在基層醫(yī)院不能開展, 多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性判斷和診斷性治療［2］。本研究通過分析GERC患者的臨床特點(diǎn), 及診治結(jié)果, 意在尋找適合基層醫(yī)院有診斷價(jià)值的臨床線索, 探討基層醫(yī)院診斷本病的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年1月～2012年12月因慢性咳嗽而就診的患者, 疑診GERC者132例, 行抗反流及抑酸治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽時(shí)間8周以上。伴不同程度反胃、反酸、胸骨后燒灼感、胸悶等癥狀, ②經(jīng)病史、X線胸片及鼻竇片、肺功能、誘導(dǎo)痰、鼻咽鏡等檢查, 排除支氣管哮喘、鼻后滴漏綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病。部分患者行電子胃鏡檢查。 ③抗反流治療有效：奧美拉唑20 mg, 2 次/d 或泮托拉唑40 mg, 1次/d, 加多潘立酮10 mg, 3次/d或伊托必利50 mg, 3次/d, 治療4周。

1.2 療效判定 顯效：咳嗽癥狀完全消失。有效：咳嗽基本緩解；無效：咳嗽癥狀無改善或加重。

2 結(jié)果

132例中顯效80例, 有效22例, 無效25例。總計(jì)有效107例, 有效率81.1%。本組有效的107例視為臨床確診GERC的病例。其中男73例, 女34例, 男女比例2.1 : 1, 年齡23～82歲, 肥胖患者65例(體質(zhì)量指數(shù)＞32)占60.7%。與有明確進(jìn)食相關(guān)性咳嗽的患者90例, 占84.1%, 夜間咳嗽患者68例, 占63.5%, 有反流癥狀者58例, 占54.2%, 燒心癥狀77例, 占71.9%。其中38例患者行胃鏡檢查, 鏡下食道炎陽性表現(xiàn)15例。

3 討論

食管24 h pH值監(jiān)測(cè)是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn), 但價(jià)格昂貴, 且部分患者不耐受或不愿行該項(xiàng)檢查, 基層醫(yī)院設(shè)備條件有限, 還不能將其作為一個(gè)慢性咳嗽病因的常規(guī)檢查。因此, 尋找適合基層醫(yī)院有診斷價(jià)值的臨床線索, 探討有臨床診斷價(jià)值的指征具有重要義。本文對(duì)132例疑診患者, 行抗反流及抑酸診斷性治療。其中107例有明顯療效, 確診為GERC。分析該組病例, 與進(jìn)食相關(guān), 飽餐后出現(xiàn)的咳嗽占84.1%, 夜間咳嗽患者相對(duì)比例不高, 肥胖患者占60%以上,典型的燒心, 反酸癥狀表現(xiàn)不一, 本組占54.2%和71.9%。部分患者甚至可不伴有此類癥狀。

劉春麗等［3］進(jìn)行的一項(xiàng)研究食管24 h pH值監(jiān)測(cè)提示, GERC主要表現(xiàn)為食管下段白天餐后反流及清醒立位反流,而夜間臥位反流不是引起GERC的主要原因。本組患者亦觀察到相同的特點(diǎn)。進(jìn)食相關(guān)性咳嗽是指進(jìn)食中、飯后和(或)飽食后2 h內(nèi)咳嗽次數(shù)較平時(shí)明顯增多。立位和臥位反流的主要發(fā)生機(jī)制皆為下食管括約肌松弛, 使抗反流屏障減弱,導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管。而餐后可誘發(fā)短暫性食管下括約肌松弛［4］, 這些短暫性食管下括約肌的松弛, 可能在GERC發(fā)病中起重要作用, 也是進(jìn)食相關(guān)性咳嗽發(fā)生的主要原因。臥位睡眠時(shí)可出現(xiàn)短暫性食管下括約肌松弛被抑制, 食管一支氣管反射也被抑制, 反流及反流所致的咳嗽相對(duì)進(jìn)食后反而減少。因而傳統(tǒng)認(rèn)為睡眠臥位時(shí)因失去重力的作用反流發(fā)生率可能高于直立位觀念可能需要轉(zhuǎn)變。本組患者夜間咳嗽少于飽餐后咳嗽患者, 同時(shí)也說明夜間反流不是主要的癥狀,但仍能作為本病的診斷線索。

另外本組患者中, 肥胖患者較多。盡管肥胖不是引起GERD的主要原因, 但肥胖或體重增加使腹壓上升, 且易并食管裂孔疝、糖尿病等, 酸反流增加［5］, GERC的發(fā)生也增加。因而肥胖也可作為診斷本病的線索之一。

胃鏡檢查幫助診斷的意義有限, 且大多患者難以接受。107例患者中有38例接受了胃鏡檢查, 有反流性食道炎陽性表現(xiàn)的患者13例, 僅占29.2%。盡管陽性患者能提示診斷,但是許多患者拒絕胃鏡檢查, 且陽性率不高, 在基層醫(yī)院亦不可能作為本病的常規(guī)檢查。

綜上所述, 基層醫(yī)院無食管24 h pH值監(jiān)測(cè)設(shè)備, GERC的診斷相對(duì)困難。進(jìn)食相關(guān)性咳嗽(尤其是飽餐后咳嗽)、夜間咳嗽, 合并肥胖, 伴有或不伴有反流癥狀, 是診斷本病的臨床線索。臨床遇到呼吸科反復(fù)就診, 咳嗽不能緩解的患者, 若具備上述特點(diǎn), 本病可考慮行抗反流治療可協(xié)助診斷。

［1］ Irwin RS, Madison JM．The diagnosis and treatment of cough．N Engl J Med, 2000,343:1715-1721．

［2］ 方文佳, 許樹長(zhǎng), 陳瑩, 等.24 h食管pH一阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)評(píng)估以慢性咳嗽為表現(xiàn)的GERD患者的反流特征.胃腸病學(xué), 2011, 16(10):597-600．

［3］ 劉春麗, 賴克方, 陳如沖, 等.胃食管反流性咳嗽的臨床特征與診斷探討.中華內(nèi)科雜志, 2005,44(6):441.

［4］ Fontana GA, Pistolesi M.Chronic cough and gastro-oesophageal reflux.Thorax, 2003, 58:1092-1095.

［5］ 孫麗,張其德.肥胖與食管動(dòng)力障礙及酸反流的相關(guān)性研究.天津醫(yī)藥, 2011, 39(10):932.

Diagnosis of gastroesophageal reflux induced cough in primary hospital

JIN Qing-tao. Department of Gastroenterology, People’s Hospital of Jia xiang, Jining 272400, China

Objective T o investigate clinical features of 107 cas es of gastroesophageal reflux(GERC) induced cough to get suitable treatment of the disease in Chinese primary hospital.Methods All out patients with chronic cough treated to s our regurgitation, heartburn and ches t congestion were considered as GERC patients and carryed out anti-reflux diagnostic treatment.Selected effectively one hundred and seven cases to analyze the correlation of cough with reflux, feed, and ons et time respectively.Results 84.1% of the patients cough were associated with meals(90 cases), 63.5% of the patients coughed at night(68 cas es), and the fraction of obese patients 60.7%.54.2% of the patients presented reflux symptom and 71.9% pres ented heartburn (77cases).Conclusion Cough associated with meals, cough at night or obese patients can be with or without sour regurgitation or heartburn.This has important value for the diagnosis of GERC.Diagnostic treatment can prove this diagnosis.

Gastrocsophageal reflux; Cough; Primary Hospital; Diagnosis

2014-05-19］

山東省嘉祥縣人民醫(yī)院消化科

金慶濤