王洪春　張占平

摘要：在新農(nóng)合參合率極高的狀況下，新農(nóng)合是否具有可持續(xù)性？通過對(duì)近300份問卷，采用壓力—狀態(tài)—回應(yīng)概念模型分析，得出結(jié)論：在多種因素的促進(jìn)下，農(nóng)民高度參合具有可持續(xù)性；但是，新農(nóng)合同時(shí)又面臨明顯的壓力，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、住院收費(fèi)名目等方面很有意見。應(yīng)從合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用；提高新農(nóng)合的認(rèn)知度、透明度、信托度；對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)構(gòu)治理等方面入手，促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；可持續(xù)性；PSR模式；高度參合；基層醫(yī)療服務(wù)；過度醫(yī)療；基金結(jié)余

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-2101（2014）05-0082-05

一、文獻(xiàn)綜述

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）自2003年啟動(dòng)到2013年，已經(jīng)走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓(xùn)，人們經(jīng)常對(duì)其可持續(xù)性表示關(guān)切。到2013年，有關(guān)部門已經(jīng)召開了5次新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的會(huì)議[1]。相關(guān)專著和論文等文獻(xiàn)也很多。2008年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結(jié)論：政策設(shè)計(jì)的合理性和執(zhí)行的公平性是決定該項(xiàng)制度能否可持續(xù)發(fā)展的最主要因素；而個(gè)人繳費(fèi)水平不是制約可持續(xù)發(fā)展的因素[2]。這一結(jié)論與本文對(duì)2012年調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果比較一致。2012年，李瑞鋒等人的定量分析結(jié)果：雖然農(nóng)民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例是制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素[3]。

壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應(yīng)（Response）概念模型（PSR模型）是環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)學(xué)科中生態(tài)系統(tǒng)健康評(píng)價(jià)子學(xué)科中常用的一種評(píng)價(jià)模型，最初是由加拿大統(tǒng)計(jì)學(xué)家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）和聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署（UNEP）于20世紀(jì)八九十年代共同發(fā)展起來，作為研究環(huán)境問題的框架體系。PSR模型使用“原因—效應(yīng)—響應(yīng)”這一思維邏輯，體現(xiàn)了人類與環(huán)境之間的相互作用關(guān)系。最近幾年，OECD在評(píng)價(jià)各國社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r時(shí)，也使用這一模型，但不是用在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域[5]。本課題把這一模型用在新農(nóng)合方面，并對(duì)該模型做出新的解釋、設(shè)計(jì)出新的指標(biāo)。

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展是指新農(nóng)合在籌資、管理、參合意愿和醫(yī)療效果等方面具有持久性、穩(wěn)定性、公平性和可信性。根據(jù)上述文獻(xiàn)反映出來的問題，我們可以做出兩點(diǎn)判斷：一是新農(nóng)合不會(huì)簡(jiǎn)單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續(xù)性的；二是新農(nóng)合的這種可持續(xù)性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充分暴露出來。所以，從可持續(xù)發(fā)展的形態(tài)看，可以把可持續(xù)發(fā)展細(xì)分為“強(qiáng)”持續(xù)發(fā)展、“恒”持續(xù)發(fā)展和“弱”持續(xù)發(fā)展三種基本形態(tài)。新農(nóng)合的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，也可以按照這三種類型劃分。對(duì)應(yīng)于不同形態(tài)的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，應(yīng)當(dāng)有不同的對(duì)策。從長(zhǎng)期看，新農(nóng)合是強(qiáng)持續(xù)，還是弱持續(xù)，關(guān)鍵是看新農(nóng)合在制度和機(jī)制方面能否對(duì)存在問題和壓力做出適時(shí)的、科學(xué)的反應(yīng)和調(diào)整，以確保新農(nóng)合不斷完善和可持續(xù)發(fā)展。

二、調(diào)查過程和獲得的數(shù)據(jù)

（一）調(diào)查過程

針對(duì)農(nóng)村新農(nóng)合的主要問題，我們開展了訪談與問卷調(diào)查，包括兩個(gè)方面：一是到農(nóng)戶入戶訪談與問卷調(diào)查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查，包括村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，聽取他們反映的情況和提出的有關(guān)建議。

（二）獲得的數(shù)據(jù)

獲得的數(shù)據(jù)根據(jù)調(diào)查地點(diǎn)和對(duì)象分為四個(gè)層次：一是到合肥市醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到59份問卷；二是到地級(jí)醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到112份問卷；三是到縣級(jí)調(diào)查醫(yī)院就診的新農(nóng)合參保者，得到53份問卷；四是直接到農(nóng)戶調(diào)查，他們可能參保后到過醫(yī)院就診，也可能參保后還沒有到醫(yī)院就診，得到174份問卷?？傆?jì)獲得398份問卷。上述問卷調(diào)查是在2012年7月底完成。

在上述直接到農(nóng)戶調(diào)查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市參加新農(nóng)合的農(nóng)戶中進(jìn)行了相同問卷調(diào)查獲得的。在外省調(diào)查，主要是便于進(jìn)行比較。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調(diào)查是在2012年7月底完成。

三、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度滿意程度的調(diào)查結(jié)果分析

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展主要涉及到兩大制度性的要素，一是新農(nóng)合制度本身，二是醫(yī)院。下面對(duì)這兩個(gè)方面的調(diào)查結(jié)果分別闡述和分析。

調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合提供了便民服務(wù)這一點(diǎn)，最為滿意。這主要是因?yàn)樾罗r(nóng)合大大加強(qiáng)了縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)和服務(wù)措施。農(nóng)民最不滿意的是住院收費(fèi)過高。詳見表1和表2。

小崗村農(nóng)戶的繳費(fèi)，全部由村集體繳納，所以不存在對(duì)繳費(fèi)不滿意的可能。

計(jì)算方法：滿意程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個(gè)檔次：回答“滿意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不滿意”等得0分。加權(quán)平均不是表中的5個(gè)單位得分相加再平均，而是把所有人員回答得分相加，再除以總?cè)藬?shù)（257人）。綜合得分：首先，把愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的百分?jǐn)?shù)縮減為10位數(shù)（即縮減1位）；再把這6項(xiàng)數(shù)值相加，除以6。

在表1中，從6項(xiàng)指標(biāo)之間比較看，首先是農(nóng)民對(duì)住院費(fèi)用的滿意度最低，對(duì)農(nóng)民目前的繳費(fèi)水平滿意度最高。其次是對(duì)新農(nóng)合便民服務(wù)的滿意度較高。從調(diào)查地點(diǎn)之間的農(nóng)民的態(tài)度比較，合肥市周圍的農(nóng)民的滿意度最高，地縣和村鎮(zhèn)農(nóng)民滿意度較低，但是小崗村農(nóng)民滿意度最高。

單純從農(nóng)民是否愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的意愿看，93%的農(nóng)民還是愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的。為什么一方面農(nóng)民對(duì)住院費(fèi)用滿意度非常低，另一方面又表示愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合？原因至少有兩個(gè)：第一，農(nóng)民是否參加新農(nóng)合往往是隨大流，并不是絕對(duì)想?yún)⒓?，也不是絕對(duì)不想?yún)⒓?。第二，農(nóng)民對(duì)個(gè)人繳費(fèi)水平還是很滿意的，對(duì)新農(nóng)合便民服務(wù)的滿意度還是較高的。所以，盡管農(nóng)民對(duì)一些方面很有意見，但是又愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合（見表2）。endprint

四、安徽省新農(nóng)合在可持續(xù)發(fā)展方面的問題

（一）農(nóng)民參合的可持續(xù)性

從可持續(xù)發(fā)展的角度看，我們不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注農(nóng)民參合的覆蓋面，還應(yīng)該關(guān)注農(nóng)民的參合意愿是否具有可持續(xù)性。從調(diào)查結(jié)果看，絕大多數(shù)農(nóng)民還是愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的，參合率逐步提高，目前已經(jīng)達(dá)到95%左右。這說明，農(nóng)民參合具有可持續(xù)性，基本上是一種“強(qiáng)”持續(xù)。但是我們也要看到，與山東省相比較，安徽省農(nóng)民參合意愿還是較低。

（二）各級(jí)財(cái)政資金供給與合理控制的可持續(xù)性

1. 各級(jí)財(cái)政資金供給的可持續(xù)性。在財(cái)政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級(jí)財(cái)政是否能夠持續(xù)、及時(shí)提供資助；不同級(jí)別財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力應(yīng)當(dāng)深入考察。根據(jù)我們的走訪調(diào)研結(jié)果，地方財(cái)政的新農(nóng)合撥款基本能夠及時(shí)到位。但是中央財(cái)政撥款到達(dá)縣級(jí)相對(duì)慢了一些，影響到新農(nóng)合基金的運(yùn)作。所以，不應(yīng)該出現(xiàn)這種中央財(cái)政資金到位慢的問題，問題還是出現(xiàn)在從省級(jí)財(cái)政到縣級(jí)財(cái)政的中間環(huán)節(jié)。

2. 基金結(jié)余額的可持續(xù)性問題。衛(wèi)生部2012年規(guī)定：將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號(hào)）。實(shí)際上，據(jù)我們調(diào)查結(jié)果，新農(nóng)合基金結(jié)余穩(wěn)定的可持續(xù)性在相當(dāng)程度上還是與基金統(tǒng)籌層次有一定關(guān)系，統(tǒng)籌層次越低，結(jié)余額就越是難以達(dá)到有關(guān)規(guī)定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌層次越高，結(jié)余額就越是便于達(dá)到有關(guān)規(guī)定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。所以，要及早提高統(tǒng)籌基金，在大盤子統(tǒng)籌范圍內(nèi)，才能實(shí)現(xiàn)結(jié)余的穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)。

（三）管理制度上的可持續(xù)性

新農(nóng)合主管部門的選擇與新農(nóng)合可持續(xù)性的關(guān)系如何，應(yīng)由衛(wèi)生部門主管還是醫(yī)保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保三個(gè)醫(yī)保制度仍然實(shí)行各自獨(dú)立管理和運(yùn)行。目前這種模式在安徽省縣級(jí)單位仍然占多數(shù)。第二種模式：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作整體劃歸縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理和實(shí)施。到2012年上半年，采用這種模式的縣級(jí)單位大約有18個(gè)。第三種模式：將新型農(nóng)村合作醫(yī)療劃歸城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人保局主管。蕪湖市（2008年）和馬鞍山市（2009年）已經(jīng)將郊區(qū)農(nóng)民的新農(nóng)合納入了城市居民醫(yī)保的經(jīng)辦范疇。第四種模式：將市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者并軌運(yùn)行。合并后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將實(shí)行統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資、進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)行這種模式的縣級(jí)單位最少，如安徽省界首市實(shí)行這種模式。

（四）醫(yī)療服務(wù)上的可持續(xù)性

醫(yī)療服務(wù)上的可持續(xù)性主要包括：基層醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員占有狀況及其可持續(xù)性；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、過度醫(yī)療問題的控制；免費(fèi)體檢的效果及其可持續(xù)性；醫(yī)療體制改革對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的影響。目前，最主要的醫(yī)療服務(wù)問題有兩個(gè)：

第一，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低。這主要是指縣鄉(xiāng)村三級(jí)。農(nóng)民雖然不懂醫(yī)療技術(shù)，但是農(nóng)民可以比較親身的感受。在我們的調(diào)查中，絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度這兩個(gè)方面都很有意見，并且明確指出還是大醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好。其主要原因是基層醫(yī)務(wù)人員待遇過低。

第二，過度醫(yī)療問題明顯，大小醫(yī)院都存在。在我們調(diào)查中，關(guān)于農(nóng)民對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)，設(shè)置了四個(gè)問題，分別是：大病不治、小病大治、費(fèi)用虛高、弄虛作假，由農(nóng)民任選其中的一個(gè)問題，結(jié)果是：選擇小病大治的比例最高（見表3）。小病大治顯然會(huì)造成過度醫(yī)療。

五、安徽省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)

（一）構(gòu)建評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的模式

在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應(yīng)（Response）概念模型中，“壓力”是新農(nóng)合在實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展方面存在的問題，并通過指標(biāo)反映出來，是客觀性的指標(biāo)?！盃顟B(tài)”指標(biāo)表示當(dāng)事人即參合者對(duì)這些壓力指標(biāo)的反應(yīng)狀態(tài)，但是，參合者的某一項(xiàng)狀態(tài)指標(biāo)一般不僅僅是所對(duì)應(yīng)的壓力指標(biāo)的反映，同時(shí)可能還包含著與這項(xiàng)壓力指標(biāo)有關(guān)其他問題的反映。對(duì)家庭繳費(fèi)是否能負(fù)擔(dān)滿意程度，不僅是對(duì)個(gè)人繳費(fèi)多少的反映，而且可能還包含著對(duì)繳費(fèi)方式的反映。對(duì)補(bǔ)償公開、公平、公正滿意程度，不僅是對(duì)籌資水平和補(bǔ)償數(shù)額等的反映，而且還包含著對(duì)補(bǔ)償?shù)却龝r(shí)間長(zhǎng)短的反映。對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償比例滿意程度，不僅是對(duì)自付比例的反映，而且還是對(duì)自付額大小的反映。對(duì)住院費(fèi)用滿意程度，不僅是對(duì)住院自付比例的反映，而且還是對(duì)住院時(shí)間、住院服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)項(xiàng)目等的反映。對(duì)新農(nóng)合服務(wù)滿意程度，不僅是對(duì)未參合率的反映，也是已經(jīng)參合的人的綜合性的反映。“回應(yīng)”指標(biāo)，不應(yīng)僅僅針對(duì)壓力指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)，還必須綜合性地考慮狀態(tài)指標(biāo)中所包含的信息，采取科學(xué)、系統(tǒng)的對(duì)策（見圖1）。

圖1的基本內(nèi)容和邏輯關(guān)系可以簡(jiǎn)化為表4的指標(biāo)，表4的指標(biāo)可以再增加。在表4中，各項(xiàng)壓力指標(biāo)越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標(biāo)。

（二）安徽省新農(nóng)合優(yōu)劣勢(shì)比較

根據(jù)評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應(yīng)（Response）概念模型（PSR模型）和指標(biāo)，對(duì)安徽省新農(nóng)合進(jìn)行比較研究，尋找安徽省的優(yōu)勢(shì)與弱勢(shì)（見表5）。

（三）評(píng)價(jià)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)

1. 從壓力指標(biāo)看，大部分指標(biāo)似乎壓力并不大，個(gè)別指標(biāo)有壓力。個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當(dāng)于農(nóng)民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財(cái)政出資的，但是也增加了對(duì)財(cái)政的壓力。從參合率看，安徽省新農(nóng)合處于強(qiáng)勢(shì)可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)。安徽省為98.89%，全國為96%。

2. 從狀態(tài)指標(biāo)看，農(nóng)民并不滿意，只是對(duì)個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額較為滿意。農(nóng)民的意見是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，農(nóng)民不滿意，說明新農(nóng)合還存在許多問題，說明新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展處于一種隱蔽的弱勢(shì)狀態(tài)。

六、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的建議endprint

（一）如何保持新農(nóng)合的高參合率

首先，衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)應(yīng)該包含就醫(yī)的參合農(nóng)民一年人均自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額。而不要僅僅公布受益人次、受益比例、報(bào)銷比例、人次補(bǔ)償額等，這些數(shù)字再好看，也不等于農(nóng)民自費(fèi)的費(fèi)用沒有上漲。其次，設(shè)立農(nóng)民年度平均自費(fèi)數(shù)額的警戒指標(biāo)。年度平均自費(fèi)增長(zhǎng)率不應(yīng)超過上年物價(jià)指數(shù)，年度平均自費(fèi)增長(zhǎng)率不應(yīng)超過農(nóng)民上年平均純收入增長(zhǎng)率。

（二）農(nóng)民繳費(fèi)額還有提高的余地

隨著農(nóng)民收入的增加，農(nóng)民新農(nóng)合的繳費(fèi)額還有增加的余地。在我們的調(diào)查中，沒有一個(gè)農(nóng)民對(duì)繳費(fèi)數(shù)額有反感，倒是對(duì)新農(nóng)合服務(wù)等方面，滿腹牢騷。

（三）合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用

第一，強(qiáng)化大中城市醫(yī)生和護(hù)士下鄉(xiāng)服務(wù)的制度。這是一種有效方法，應(yīng)該形成一種正式的制度，而不是時(shí)有時(shí)無?，F(xiàn)在雖然衛(wèi)生部和安徽省已經(jīng)出臺(tái)了這方面的政策，但是存在嚴(yán)重的走形式的問題，亟需改進(jìn)。第二，把培養(yǎng)全科醫(yī)生制度與培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生結(jié)合起來實(shí)施。第三，重點(diǎn)加強(qiáng)邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)，距離地（市）級(jí)以上醫(yī)院較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可以考慮撤銷。

（四）防止過度醫(yī)療方面的建議

第一，嚴(yán)格限制過多的檢查項(xiàng)目。這也是農(nóng)民反應(yīng)強(qiáng)烈的問題。儀器檢查是醫(yī)院的一項(xiàng)高回報(bào)率的行為。第二，控制重復(fù)治療。一些農(nóng)民不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的原因之一是醫(yī)生根本不想給病人治好，只是想多收費(fèi)。所以一些農(nóng)民的出路有兩條：一是找私人醫(yī)生；二是舍近求遠(yuǎn)，到地（市）級(jí)和省級(jí)大醫(yī)院。

（五）清除不合理的收費(fèi)

病人住院之后，應(yīng)該繳納病床費(fèi)，但是不應(yīng)該再繳納其他一些巧立名目的如空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等費(fèi)用。這些收費(fèi)盡管可能已經(jīng)經(jīng)過物價(jià)部門的同意，但是仍然應(yīng)該認(rèn)定為亂收費(fèi)。一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目沒有開展，就不應(yīng)該繼續(xù)收費(fèi)，如修指甲費(fèi)。

（六）繼續(xù)提高新農(nóng)合認(rèn)知度、透明度、信任度

大多數(shù)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調(diào)查遇到的一個(gè)難題。許多問題，農(nóng)民根本無從回答，因?yàn)樗麄冎恢览U納了50元錢。因此，應(yīng)普及新農(nóng)合政策知識(shí)等，如給每個(gè)家庭發(fā)放一本綜合性新農(nóng)合手冊(cè)。

（七）對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)構(gòu)治理，促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展

2013年3月，國務(wù)院公布機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的職責(zé)，由一個(gè)部門承擔(dān)。國務(wù)院辦公廳在2013年3月26日下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。

1. 整合城鄉(xiāng)居民制度。整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度，建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第一，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二，統(tǒng)一信息。使用統(tǒng)一的居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，合并信息庫，實(shí)現(xiàn)信息共享，防止和剔除重復(fù)參保。第三，合并報(bào)銷窗口，提高報(bào)銷工作效率，節(jié)約人力資源。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保管理治理。第一，各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政職能和基金管理職能劃歸各級(jí)人力資源和社會(huì)保障局。人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的擬定和組織實(shí)施工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納、積累、支付進(jìn)行日常管理和監(jiān)控（當(dāng)然，基金管理還需要接受財(cái)政、銀行、審計(jì)等部門的監(jiān)督），尤其是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療開支進(jìn)行監(jiān)控。第二，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生事業(yè)的組織和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行與內(nèi)部監(jiān)督，醫(yī)療資源的組織與調(diào)配及監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策和醫(yī)療政策，負(fù)責(zé)為參保人員提供合格的醫(yī)療服務(wù)，接受人保局和衛(wèi)生局的監(jiān)督。

建議采取這樣的職能分工模式主要基于如下理由：第一，職能的內(nèi)在需要。醫(yī)療保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)涉及到社會(huì)保障制度和衛(wèi)生醫(yī)療制度。第二，資金管理的需要。醫(yī)療保險(xiǎn)基金完全歸衛(wèi)生部門管理不符合基金管理收支兩條線的基本原則。衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員之嫌，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大都是衛(wèi)生部門的下屬機(jī)構(gòu)。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯、校對(duì)：焦世玲endprint