虞洪++趙杰

摘 要 膽囊癌的治療是一項極富挑戰(zhàn)性的工作。近年來，隨著診斷水平的提高和腹腔鏡膽囊切除術的開展，膽囊癌總體預后有所改善，但是進展期膽囊癌的治療效果仍不盡人意。根治性手術和放化療是膽囊癌治療的主要策略，本文主要從手術方面闡述近年來膽囊癌的治療進展。

關鍵詞 膽囊癌 手術治療 預后

中圖分類號：R735.8 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0004-03

膽囊癌雖少見，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占80%～85%，居胃腸道惡性腫瘤發(fā)病的第6位[1]。膽囊癌早期無癥狀和進展快速的特點使其預后較差，僅10%的患者有手術切除機會，手術患者中約50%有淋巴結轉移[2]。在美國，膽囊癌患者的平均生存時間為6個月，5年生存率僅5%[3]。我國尚缺乏權威的膽囊癌流行病學和預后資料。

膽囊癌的分期與治療方案的選擇密切相關。1976年Nevin提出了膽囊癌的第1個分期系統(tǒng)，對早期膽囊癌患者的術式選擇有很好的指導作用，但對中晚期患者的分期存在不足。2010年美國癌癥聯(lián)合會發(fā)布膽囊癌的TNM分期[4]，關注膽囊癌的侵襲和轉移范圍，對中晚期膽囊癌的劃分更加科學。

手術方式的選擇

膽囊癌的手術方式和臨床病理分期相關，文獻報道R0切除有利于提高膽囊癌預后[5]。根治性切除術或擴大根治術的方案應以腫瘤浸潤程度及淋巴結轉移程度為指導。對于膽囊癌根治術中肝臟切除應以解剖性肝切除為目標，減少術中出血、降低手術并發(fā)癥、保護剩余肝功能。

對Tis、T1a期患者只需行單純膽囊切除術，術中確保膽囊管切緣陰性，避免膽囊切除過程中的膽囊破裂[6]。對于T1b膽囊癌患者目前缺乏淋巴結轉移率和相關預后的臨床數(shù)據(jù)，所以是否需要淋巴結清掃和肝臟切除存在一定爭議。但大部分學者認為T1b膽囊癌需要切除Ⅳb、Ⅴ段肝段2 cm，連同淋巴結清掃[7]。對于局限于黏膜層和漿膜下層的膽囊癌，5年生存率可達95%。對于Ⅱ期患者，需行Ⅳb段和Ⅴ段肝臟切除，同時進行肝門部淋巴結清掃，行根治術的患者有較好的預后。對于Ⅱ期膽囊癌患者，根治性手術能有效提高生存期。普及和規(guī)范肝切除聯(lián)合淋巴結清掃的標準術式將明顯提高膽囊癌的外科治療水平。

Ⅲ期膽囊癌預后較差，歐洲多中心數(shù)據(jù)顯示T3和T4期患者相應的平均生存期分別為8和2個月，中位生存期分別為6和3個月[8]。這類患者常需采用膽囊癌擴大根治性切除，包括擴大的右半肝切除，聯(lián)合尾狀葉切除，其他臟器切除，甚至肝胰十二指腸切除術（HPD）[7， 9]。Shiral等[10]對17例直接侵犯胃十二指腸、胰腺或胰頭后淋巴結有轉移的進展期膽囊癌患者行胰十二指腸切除術，5年生存率達29%，其中10例R0切除者達50%。Kondo等[11]也報道對晚期膽囊癌患者行HPD的R0切除，5年存活率可達52.7%，雖病例數(shù)較少，但結果仍然鼓舞人心。我們對34例手術治療的中晚期膽囊癌患者，行肝段切除7例、半肝切除1例、肝門部膽管切除高位膽腸吻合4例、肝段切除聯(lián)合肝門部膽管切除高位膽腸吻合6例、肝部分切除及胰頭十二指腸切除16例。其中同時行肝十二指腸韌帶淋巴結骨骼化清掃28例，行腎門淋巴結清掃1例，行右半結腸切除1例，行受累肝動脈切除2例。手術均順利完成，并發(fā)膽漏6例，其中死于多器官功能衰竭1例，經引流后愈合5例，1例并發(fā)應激性潰瘍出血。1年生存率為58.8%，取得較滿意的效果。關于擴大根治術的價值，需要更多有力的數(shù)據(jù)支持。

對于Ⅳ期患者，因腫瘤已經存在遠處轉移，一般不建議手術治療。對無法切除的膽囊癌，在評估患者一般情況后可以選擇姑息治療，包括膽腸吻合、內鏡下支架植入和經皮穿刺膽道引流，目的是解決腫瘤引起的病癥，改善患者的生活質量。

診斷性腹腔鏡檢查

與CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查相比，診斷性腹腔鏡檢查對膽囊癌病灶能否切除的評估有更高的敏感性，這是由于診斷性腹腔鏡檢查可以彌補其他影像學檢查方法在獲取腹膜轉移病變資料上的不足。有研究發(fā)現(xiàn)，診斷性腹腔鏡可以預防在已發(fā)生轉移的33%～55%的患者中行不必要的開腹手術，所以針對T3和T4期的患者進行術前診斷性腹腔鏡檢查很有必要[12]。2013年Vigano等[13]報道用腹腔鏡超聲技術可進一步增加膽囊癌分期的準確性和特異性。

意外膽囊癌的治療

意外膽囊癌占膽囊癌發(fā)病率的50%，通常術前診斷膽囊結石或膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術后，病理明確為膽囊癌，占腹腔鏡膽囊切除術的0.3%～3%。對于T2、T3期患者，要強調需再次手術行根治性切除。手術方式包括非解剖性肝切除（膽囊床楔形切除）和解剖性肝切除（右半肝切除），肝外膽管處理需根據(jù)術中探查、膽囊管切緣陽性與否來決定。文獻報道，與單純膽囊切除相比，T2 期膽囊癌首次手術行根治性切除與再次手術行根治性治療都可以達到很好的預后[14-15]。

“腹腔鏡膽囊癌根治術”的探討

膽囊癌的根治性手術可否應用腹腔鏡技術，這個問題的探討非常具有挑戰(zhàn)性，其答案并不像診斷性腹腔鏡檢查或者意外膽囊癌的治療那樣容易得到答案。我們可以明確的是對于Tis、T1a期的膽囊癌患者行單純的腹腔鏡膽囊切除術是可行的，毫無疑問這就對術前診斷的臨床分期提出了更高的要求。事實上，另外困擾外科醫(yī)生的問題是膽囊癌和慢性膽囊炎，特別是黃色肉芽腫性膽囊炎的術前鑒別。另外，對于需要聯(lián)合肝臟切除和淋巴結清掃的患者，能否開展膽囊癌根治術的爭論更加激烈，大多數(shù)學者并不支持。但是，隨著腹腔鏡肝臟切除術和腹腔鏡胃癌根治術的開展和普及，腹腔鏡肝臟切除和淋巴結清掃技術為腹腔鏡膽囊癌根治術奠定了基礎。我們曾經對4例術前診斷為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的患者，在知情同意情況下，進行腹腔鏡膽囊癌根治術。2例分別于術后17、40個月死亡，2例5年仍存活。4例患者均未出現(xiàn)戳口及腹腔轉移[16]。可見腹腔鏡膽囊癌根治術在技術上安全可行，其遠期療效仍有待于大宗病例長期隨訪及一系列前瞻性研究進一步論證。但要指出的是，這類新技術的開展必須要在具有豐富經驗的微創(chuàng)醫(yī)療中心開展，同時要符合倫理規(guī)范。

綜上所述，膽囊癌的治療方案要依據(jù)分期和患者個體情況制定，根治性手術切除在治療中處于核心地位。多年來，外科醫(yī)生們在膽囊癌的手術治療上一直不懈努力，使得其總體預后有所改善，但是進展期膽囊癌的治療效果還有待提高。未來膽囊癌的外科治療必將在擴大根治和微創(chuàng)技術的應用等方面取得新的突破和進展。

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（收稿日期：2014-04-24）