潘麒羽, 劉尚芹

(江蘇省連云港市婦幼保健院 產(chǎn)科, 江蘇 連云港, 222006)

下肢深靜脈血栓(LEDVT)是指血液不正常地在下肢深靜脈凝固，導(dǎo)致靜脈腔阻塞，造成靜脈回流障礙。近年來(lái)，隨著高齡產(chǎn)婦的增加以及剖宮產(chǎn)率的升高，LEDVT發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1], 治療不及時(shí)或治療不當(dāng)會(huì)引起相關(guān)器官組織功能障礙，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞、靜脈瓣膜功能不全等嚴(yán)重后果[2-3]。有效的護(hù)理方法對(duì)剖宮產(chǎn)患者的預(yù)后起著關(guān)鍵作用，為探討踝泵運(yùn)動(dòng)護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后LEDVT的預(yù)防作用，本研究對(duì)78例剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行了不同的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2014年5月連云港市婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)患者78例為研究對(duì)象，年齡22～38歲，平均(29.41±7.63)歲；其中初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；急診剖宮產(chǎn)者21例，擇期剖宮產(chǎn)者57例；產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)時(shí)間40～80 min, 平均(56.12±7.35)min。將78例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，2組患者的年齡、術(shù)前凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)、手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后處理等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法：對(duì)照組給予健康教育、體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等一般護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，具體方法：躺或坐在床上，大腿放松，在無(wú)痛感或微微疼痛的范圍內(nèi)，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持10 s，再最大限度向下繃腳尖，保持10 s，每次練習(xí)5 min，每天5～6次，反復(fù)伸屈踝關(guān)節(jié)，讓肌肉持續(xù)收縮，并逐漸增加訓(xùn)練頻次。在體力允許，無(wú)痛感的條件下，可將踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起進(jìn)行環(huán)繞運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

1.2.2 樣本采集：2組患者分別于術(shù)前以及術(shù)后48 h抽取靜脈血4.5 mL, 并加入0.5 mL 3.8%枸櫞酸鈉抗凝，4 ℃、3000 r/min離心15 min, 收集血清置于-80 ℃冰箱中凍存待測(cè)。

1.2.3 檢測(cè)方法：標(biāo)本采集后2 h內(nèi)采用STAGO全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；采用XFA6100B血細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后有無(wú)LEDVT的癥狀和體征；觀察血小板計(jì)數(shù)、FIB、PT、APPT的變化；術(shù)后第4天進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，記錄靜脈內(nèi)徑、流速，觀察有無(wú)異?；芈?。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的深靜脈血栓癥狀和體征，如腫脹小腿周徑大于正常側(cè)3 cm、沿深靜脈走行的局限性壓痛等，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查顯示管腔增寬、腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性細(xì)密光團(tuán)、血流充盈缺損或無(wú)血流信號(hào)等，即判定為L(zhǎng)EDVT形成。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)前后凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比無(wú)顯著差異(P>0.05), 對(duì)照組PT和APPT顯著低于術(shù)前(P<0.05); 組間比較，觀察組術(shù)后PT、APPT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后凝血功能比較

與術(shù)前比較，*P<0.05，**P<0.01; 與對(duì)照組比較，#P<0.05, ##P<0.01。

2.2 2組患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率的比較

觀察組LEDVT發(fā)生率2.56%(1/39); 對(duì)照組LEDVT發(fā)生率為23.08%(9/39), 2組LEDVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

由于妊娠期間雌激素分泌增加，血液中凝血因子增多，血管壁損傷，血流減慢，術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，下肢血液循環(huán)減慢，血液淤滯于下肢靜脈內(nèi)，術(shù)后止血藥物的使用等原因[4]，LEDVT已成為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)19.7%[5]。根據(jù)第7屆美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)抗血栓和溶栓治療會(huì)議循證指南[6]，所有婦科大手術(shù)應(yīng)使用下肢間歇性氣囊加壓裝置(IPC)與低分子肝素(LMWH)為預(yù)防措施，以降低LEDVT的發(fā)生率。但是，有研究表明，使用LMWH的患者與未使用LMWH的患者相比，LEDVT發(fā)生率無(wú)顯著差異[7-8], 加之由于使用LMWH等抗凝劑時(shí), 2.5%～5.1%的患者有大出血的危險(xiǎn)[9], 因此，采用藥物以外的方法來(lái)預(yù)防LEDVT的發(fā)生日益受到重視。

傳統(tǒng)的LEDVT預(yù)防方法是氣壓療法，即用全自動(dòng)序貫加壓充氣泵輔助下肢血液回流，但這種方式屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，只是對(duì)患者肌肉進(jìn)行擠壓，患者下肢肌肉并沒(méi)有活動(dòng)，不能增強(qiáng)患者肌力，具有很大的局限性。踝泵運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，屬于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，小腿的肌肉會(huì)收縮和放松。跖屈，即向下繃腳尖時(shí)，小腿三頭肌收縮，同時(shí)脛骨前肌舒張；背伸，即向上勾腳尖時(shí)，小腿三頭肌舒張，同時(shí)脛骨前肌收縮。小腿三頭肌和脛骨前肌收縮時(shí)能夠擠壓血液回流，舒張時(shí)新鮮血液重新流入，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防LEDVT形成。柏玉華[10]以泌尿科臥床患者為研究對(duì)象，證實(shí)了踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)LEDVT形成的預(yù)防作用。

本研究中，對(duì)照組術(shù)后PT、APTT顯著減少，有潛在的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而觀察組進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)后凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比無(wú)顯著差異(P<0.05或P<0.01)。觀察組的LEDVT發(fā)生率為2.56%，顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。表明踝泵運(yùn)動(dòng)能夠有效改善剖宮產(chǎn)患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低LEDVT發(fā)生率，與高彩紅[11]研究結(jié)果一致。

[1] Hiscock R J, Casey E, Simmons S W, et al. Peak plasma anti-Xa levels after first and third doses of enoxaparin in women receiving weight-based thromboprophylaxis following caesarean section: a prospective cohort study[J]. Int J Obstet Anesth, 2013, 22(4): 280.

[2] Gader A A, Haggaz A E, Adam I. Epidemiology of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium in Sudanese women[J]. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1): 85.

[3] Alzoubi K H, Khassawneh B Y, Obeidat B, et al. Awareness of patients who undergo cesarean section about venous thromboembolism prophylaxis[J]. JVasc Nurs, 2013, 31(1): 15.

[4] Ropacka-Lesiak M, Kasperczak J, Breborowicz G H. Risk factors for the development of venous insufficiency of the lower limbs during pregnancy--part 1[J]. Ginekol Pol, 2012, 83(12): 939.

[5] 張秀梅, 侯娜. 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預(yù)防及治療護(hù)理體會(huì)[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35(12): 2648.

[6] 黃小紅, 諶豐, 李麗娟, 等. 壓力泵用于預(yù)防婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓[J]. 護(hù)理學(xué)雜志: 外科版, 2011, 26(10): 50.

[7] Bain E, Wilson A, Tooher R, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, doi: 10.1002/14651858.CD001689. pub3.

[8] Gizzo S, Noventa M, Anis O, et al. Pharmacological anti-thromboticprophylaxis after elective caesarean delivery in thrombophilia unscreened women: should maternal age have a role in decision making[J]. J Perinat Med, 2014,42(3): 339.

[9] 黃小紅, 諶豐, 洪華, 等. 壓力泵對(duì)婦科盆腔手術(shù)后患者預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的影響[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2011, 51(2): 25.

[10] 柏玉華. 踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)泌尿科臥床病人預(yù)防深靜脈血栓的作用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2011, 27(18): 2825.

[11] 高彩紅. 踝泵運(yùn)動(dòng)的護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的作用[J]. 臨床護(hù)理, 2012, 10(29): 658.