魯欣然 馮景見 檀軍麗 王貴法 趙敬霞 高彤 孫立英 郭燕 吳小良 王曉燕

·論著·

TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者凝血功能的影響

魯欣然 馮景見 檀軍麗 王貴法 趙敬霞 高彤 孫立英 郭燕 吳小良 王曉燕

目的探討原發(fā)性肝癌(HCC)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)治療前后凝血及纖溶功能的變化。方法將進(jìn)行TACE治療的60 例HCC患者作為治療組，檢測(cè)TACE治療前、治療后3 d血漿凝血酶原時(shí)間 (PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-Dimer)PLT的數(shù)值變化。 60例正常人作為對(duì)照組，同時(shí)檢測(cè)上述指標(biāo)。結(jié)果HCC患者在TACE后PT、APTT、FIB、D-Dimer、PLT均較治療前升高(P<0.05)，其中肝硬化組的HCC各指標(biāo)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而無肝硬化的HCC的只有APTT 、PLT具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論HCC患者的介入凝血異常和纖溶功能亢進(jìn)，而TACE治療早期會(huì)使凝血異常和纖溶功能亢進(jìn)經(jīng)一步惡化，伴有肝硬化的肝癌在治療中更應(yīng)該引起重視，以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

肝腫瘤，原發(fā)性；肝動(dòng)脈插管栓塞化療；凝血

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)(TACE)已成為不宜手術(shù)切除肝癌的首選療法[1，2],由于我國(guó)肝癌患者大多具有肝炎以及肝硬化的背景，伴有一定凝血異常，而TACE對(duì)肝臟造成的損傷，肝細(xì)胞破壞，使血凝狀況變得更加復(fù)雜[3]。本文通過對(duì)HCC患者TACE治療前后凝血指標(biāo)及健康人的凝血指標(biāo)比較，研究HCC患者TACE的凝血狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2013年5月原發(fā)性干按患者60例,其中男52例,女8例；年齡38～78歲。20例經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌，其余均經(jīng)過臨床表現(xiàn)、CT、MRI及AFP(甲胎蛋白)水平確診為中、晚期肝癌。其中肝功能Child A級(jí)者51例、Child B級(jí)者9例。排除慢性肝病、糖尿病及血液性疾病。觀察組受檢前2周內(nèi)均無吸煙及服用阿司匹林類藥物史。對(duì)照組60例,其中男48例,女12例；年齡40～76歲。為健康體檢人員,排除慢性肝病、心腦血管病和血液性疾病。受檢者在前2周內(nèi)均無吸煙及服用或注射抗凝、抑制血小板藥物史。

1.2 治療方法 應(yīng)用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,將微導(dǎo)管超選擇腫瘤靶血管,順鉑(CDDP)60～80 mg灌注化療,后用液態(tài)碘油5～15 ml+阿霉素20 mg栓塞。清晨7點(diǎn)左右空腹靜脈采血,盡量不用止血帶,取靜脈血4 ml,加入含有0.2 ml枸櫞酸鈉的抗凝劑專用試管中,3 000 r/min(離心半徑15 cm),離心15 min,取血漿測(cè)定。所用儀器為法國(guó)STAGO公司STA-R全自動(dòng)血凝儀,所用試劑為其配套的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)及PLT測(cè)定試劑盒,操作按說明書進(jìn)行。檢測(cè)治療前1 d及治療后第3天,觀察凝血指標(biāo)的變化

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)治療前1 d、TACE后第3天APTT、FIB、PT、D-Dmier和PLT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)及血小板檢測(cè)結(jié)果比較 術(shù)前組與對(duì)照組比較，術(shù)前組原發(fā)性肝癌患者的APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后組上述指標(biāo)與對(duì)照組相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項(xiàng)凝血參數(shù)比較 n=60

表1 2組各項(xiàng)凝血參數(shù)比較 n=60

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.2 TACE前后肝硬化組HCC、無肝硬化組血凝及血小板參數(shù)比較 肝硬化HCC患者術(shù)后與術(shù)前比較，APTT、FIB、PT、D-Dmier、PLT參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。無肝硬化的HCC患者術(shù)后與術(shù)前比較，只有APTT、 PLT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 TACE前后2組血凝及血小板參數(shù)比較 n=60

表2 TACE前后2組血凝及血小板參數(shù)比較 n=60

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

3 討論

肝臟是多種凝血因子的主要場(chǎng)所，肝病時(shí)可引起凝血因子缺乏造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)及發(fā)生出血傾向。肝臟受損會(huì)不同程度引起凝血功能的紊亂， 尤其在TACE術(shù)后，介人手術(shù)操作本身以及栓塞劑、造影劑和化療藥物的刺激使血管內(nèi)皮及肝細(xì)胞損傷[4]，使其表現(xiàn)更加復(fù)雜： 既有肝病患者的某些凝血特點(diǎn),又有惡性腫瘤患者常有的高凝特征[5]。復(fù)雜的凝血情況使患者在TACE術(shù)后極易并發(fā)DIC， 針對(duì)其發(fā)生的機(jī)制和特點(diǎn)，從止凝血角度進(jìn)行了初步的研究和探討。

本研究結(jié)果顯示，HCC患者在TACE前、后凝PT、 APTT、 FIB、D-Dimer與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而且TACE術(shù)后組較術(shù)前各指標(biāo)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PT 、APTT其延長(zhǎng)提示凝血差，容易發(fā)生出血。血漿FIB是血漿中含量最高的凝血因子,在組織壞死和炎癥時(shí),FIB 的含量會(huì)在短時(shí)間內(nèi)積聚升高,血液凝血功能增強(qiáng)。而TACE術(shù)后栓塞癌組織因缺血發(fā)生無菌性壞死炎癥，F(xiàn)IB明顯升高，在本研究中也得到了驗(yàn)證。D-Dimer水平增高反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶增強(qiáng),是體內(nèi)高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物。肝臟受損時(shí)其合成纖溶酶抑制物及清除纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物的功能降低; 釋放出組織凝血因子樣物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而致D-Dimer增高。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、D-Dimier升高，在化療后，骨髓抑制，血小板較對(duì)照組降低，在TACE后這種趨勢(shì)更明顯，凝血機(jī)制差、纖溶亢進(jìn)使發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)也可能增大。

將肝癌患者分為肝硬化組和非肝硬化組，比較他們各自術(shù)前術(shù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：肝硬化組術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著肝臟受損程度增加，PT、APTT、FIB、D-Dimer增高程度呈上升趨勢(shì)與陳艷紅等[6]報(bào)道一致。無肝硬化組，只有APTT、PLT的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PT、 FIB、 D-Dimer差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然無肝硬化組的肝癌患者APTT在TACE前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，但其均值更接近參考值范圍內(nèi)，臨床意義小，而肝硬化組術(shù)后的APTT、PT 延長(zhǎng)，提示發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。有研究發(fā)現(xiàn)HCC患有肝硬化時(shí)凝血功能指標(biāo)FIB不升高反而下降[3]，與本研究結(jié)果不一致，肝硬化組的FIB也接近參考值，其原因可是能入組的代償期的肝硬化比例較高。

肝硬化組與無肝硬化組肝癌的患者PLT治療前基數(shù)相比明顯降低，主要原因是肝硬化、脾大導(dǎo)致血小板破壞，而在化療后骨髓抑制，加劇了這種趨勢(shì)。

肝硬化組肝癌患者術(shù)后PLT數(shù)量異常，D-Dimer、FIB升高，APTT、PT 延長(zhǎng)，出現(xiàn)較為復(fù)雜的凝血功能異常，且與肝硬化、肝損傷程度可能相關(guān)。凝血異常使肝硬化組的HCC患者在TACE術(shù)后發(fā)生DIC 的風(fēng)險(xiǎn)更大。有學(xué)者建議對(duì)于HCC 在介入術(shù)后早期進(jìn)行抗凝治療[5]。然而,在TACE術(shù)后具有復(fù)雜的凝血功能異?；颊撸欠穸夹枰M(jìn)行統(tǒng)一的抗凝治療，需要商榷。即使進(jìn)行抗凝治療需要區(qū)別對(duì)待，可能會(huì)更科學(xué)，更有針對(duì)性。這也是我們進(jìn)一步要做的研究。

1 Huang YH,Chen CH,Chang TT,et al.The role of transcatheter arterial embolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a nationwide,multicentre study evaluated by cancer stage.Aliment Pharmacol Ther,2005,21:687-694.

2 Llovet JM,Real MI,Montana X,et al.Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial.Lancet,2002,359:1734-1739.

3 丁麗,郭炫,趙珊,等.COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型在原發(fā)性肝癌患者凝血功能分析中的應(yīng)用.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33：99-103.

4 徐獻(xiàn)群， 杜艷， 劉芳.原發(fā)性肝癌凝血及抗凝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析.腫瘤防治研究， 2002，29：471-472.

5 王彥春，劉樹業(yè)，段櫻,等.原發(fā)性肝癌TACE前后凝血指標(biāo)的變化及臨床意義.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010,25： 110-112.

6 陳艷紅，赫莉，聶尚燕,等.肝病患者凝血、纖溶指標(biāo)及血小板參數(shù)監(jiān)測(cè)的臨床意義.河北醫(yī)藥，2012，34：494-495.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.06.022

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

馮景見，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院；

E-mail：feng-jingjian@163.com

R 735.7

A

1002-7386(2014)06-0863-02

2013-09-28)