李巖 王麗紅 焦麗娜

·論著·

血管增強(qiáng)技術(shù)對(duì)2型糖尿病患者頸動(dòng)脈病變的檢測(cè)價(jià)值

李巖 王麗紅 焦麗娜

目的評(píng)價(jià)超聲血管增強(qiáng)技術(shù)(VET)對(duì)頸動(dòng)脈的檢測(cè)價(jià)值，并同時(shí)評(píng)價(jià)VET對(duì)2型糖尿病(T2DM)患者血管早期病變的診斷價(jià)值。方法對(duì)63例T2DM患者應(yīng)用VET，顯示正常及病變血管，并與正常對(duì)照組及傳統(tǒng)的超聲技術(shù)對(duì)比。結(jié)果T2DM組糖化血紅蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白、IMT明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。應(yīng)用VET不僅提高了超聲對(duì)頸動(dòng)脈血管管壁、內(nèi)膜的顯示，還可清晰顯示斑塊的輪廓、大小及范圍情況。與傳統(tǒng)的超聲技術(shù)相比，可明顯提高斑塊的顯示率(P<0.05)。結(jié)論VET可提高血管的顯示能力及顯示靈敏度，能更清晰地顯示血管腔及管壁結(jié)構(gòu)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血管增強(qiáng)技術(shù)；2型糖尿?。活i動(dòng)脈粥樣硬化

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是目前最常見的代謝性疾病，且患病率呈逐年上升趨勢(shì)，在部分病程較短甚至剛確診的T2DM患者中，可發(fā)現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)。頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度可作為反映冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)指標(biāo)。頸部血管位置淺表，易于觀察，可以作為觀察大血管粥樣硬化的窗口[1]。而近年來新出現(xiàn)的血管增強(qiáng)技術(shù)(vascular enhancement technology，VET)能夠顯著提高超聲對(duì)血管壁的顯示能力,提高頸動(dòng)脈管壁、內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊的顯示率,大大減少漏診率。故本研究應(yīng)用VET探討對(duì)T2DM患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-medial thickness,IMT)及AS的診斷價(jià)值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2013年9月河北省人民醫(yī)院門診及住院的T2DM患者63例，診斷均符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，排除酮癥酸中毒、腦血管急癥、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及服用心得安、嗎啡、利尿劑及大劑量阿司匹林者。其中男31例，女32例;年齡34～70歲,平均年齡(51±12)歲；糖尿病病程2～20年。選取同期來我院進(jìn)行健康體檢的正常對(duì)照組60例，其中男30例，女30例;年齡38～72歲，平均年齡(52±11)歲；無糖尿病癥狀及體征，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT試驗(yàn))陰性，并排除高血壓、雷諾氏綜合征，和其他可引起頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的疾病。全部受試者均測(cè)量身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。分別空腹抽血完成糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等生化檢查。

1.2 使用儀器 使用西門子公司生產(chǎn)的S-2000型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量頸動(dòng)脈IMT及斑塊，高頻線陣探頭，頻率3～15 MHz。使用自動(dòng)生化儀檢測(cè)FPG、GTC、TG、HDL、LDL，高壓液相色譜法測(cè)定HbA1c。

1.3 方法

1.3.1 檢查體位:患者取仰臥位，對(duì)受檢者頸動(dòng)脈進(jìn)行縱向及橫向掃查,依次顯示頸總動(dòng)脈干、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈,選擇頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端近分叉1 cm處后壁測(cè)量頸動(dòng)脈IMT，取雙側(cè)平均值，并觀察有無斑塊形成。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的測(cè)量在可顯示最大厚度的長(zhǎng)軸切面進(jìn)行。

1.3.2 儀器使用方法:在二次諧波顯像(THI)及能量多普勒(CDE)下盡量清晰顯示血管走行及管腔情況，然后啟動(dòng)VET功能顯示血管走行、管壁情況，調(diào)整感興趣區(qū)大小，選擇合適的VET級(jí)別，以管壁、管腔及斑塊顯示最清晰為止。通常較大的血管如頸動(dòng)脈選擇的級(jí)別相對(duì)較低，約3～4級(jí)。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):①IMT增厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸總動(dòng)脈干處IMT>0.9 mm，分叉處IMT≥1.2 mm確定為增厚。②斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限性IMT增厚凸入管腔至少0.5 mm，或較周圍IMT增加超過50%，或IMT超過1.5 mm[2]。③AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng)超聲測(cè)定存在內(nèi)膜增厚及斑塊形成。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 T2DM組與正常對(duì)照組HbA1c、FPG、LDL、IMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMI、TC、TG、HDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較 ±s

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組IMT及斑塊發(fā)生情況比較 T2DM組：IMT≤0.9 mm，管壁清晰，內(nèi)膜光滑16例(25.40%)，IMT>0.9 mm 47例(74.60%)；有粥樣硬化斑塊的55例，其中單發(fā)斑塊15例(27.28%)、多發(fā)斑塊40例(72.72%)。正常對(duì)照組：IMT≤0.9 mm，管壁清晰，內(nèi)膜光滑41例(68.33%)，IMT>0.9 mm 19例(31.67%)；有粥樣硬化斑塊的24例，其中單發(fā)斑塊14例(58.34%)、多發(fā)斑塊10例(41.66%)。2組頸動(dòng)脈IMT值及斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組IMT及斑塊發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 2組斑塊類型比較 T2DM組及正常對(duì)照組的斑塊類型以扁平斑多見，呈扁平形貼于管壁，回聲較均勻；其次為硬斑，回聲強(qiáng)有鈣化，后方可伴有聲影；再次為軟斑，形狀較規(guī)則，呈低回聲或等回聲；潰瘍斑最少見，表面不規(guī)則，可凸凹不平。見表3。

2.4 采用THI、CDE及VET三種顯像技術(shù)對(duì)管壁及斑塊顯示情況比較 二維超聲顯像均可顯示63例T2DM組及60例正常對(duì)照組的頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜,但管腔內(nèi)均存在不同程度容積效應(yīng)造成的偽像，與THI及CDE比較，VET圖像但清晰度明顯增加,可清晰顯示斑塊輪廓、大小及范圍,對(duì)于前壁斑塊，尤其是早期的IMT輕度增厚以及斑塊的顯示較其他顯像技術(shù)更清晰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚及斑塊形成多發(fā)生在頸總動(dòng)脈近分叉處，其次為頸總動(dòng)脈后壁。見表4。

表3 2組頸動(dòng)脈斑塊類型比較 例(%)

表4 三種顯像技術(shù)對(duì)病變顯示情況的比較 例

3 討論

T2DM是一組以血糖增高為主要表現(xiàn)的代謝性疾病群，其常見的并發(fā)癥之一是大血管及微血管病變[2]，也是其致死致殘的主要原因。糖尿病、高血糖持續(xù)狀態(tài)和高胰島素水平均可使頸動(dòng)脈血管壁厚度增加。糖代謝持續(xù)異常與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)，并參與AS的發(fā)生、發(fā)展。目前認(rèn)為，上述已被公認(rèn)的幾個(gè)危險(xiǎn)因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，加速HDL-C在內(nèi)膜下沉積，氧化HDL-C吸引血液內(nèi)單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞并釋放生長(zhǎng)因子，刺激血管平滑肌生長(zhǎng)、單核-吞噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和增生，促進(jìn)血管IMT增厚，血管壁內(nèi)有大量脂質(zhì)沉積而形成粥樣斑塊；血管內(nèi)皮功能失調(diào)時(shí)，血漿內(nèi)生成一氧化氮減少，而內(nèi)皮收縮因子相對(duì)增高，引起舒張功能受損，血管攣縮，促進(jìn)AS的發(fā)展，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的、突出于管腔的粥樣斑塊。

T2DM患者機(jī)體內(nèi)的血糖波動(dòng)、多種物質(zhì)代謝異常、內(nèi)皮細(xì)胞受損所致的血管炎性反應(yīng)、HbA1C沉積于管壁等多種因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度AS，累及的血管主要包括腹主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈等。已有較多研究證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度可作為反映冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)指標(biāo)。AS程度與心腦血管疾病明顯相關(guān)[3,4],因此早期發(fā)現(xiàn)AS尤為重要。

彩色多普勒超聲在診斷T2DM血管并發(fā)癥方面具有不可替代的作用，高頻超聲已被廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈硬化的評(píng)價(jià)[5]。頸部血管位置表淺，易于觀察，可以作為觀察T2DM患者大血管粥樣硬化的窗口，而頸動(dòng)脈IMT與粥樣硬化程度呈正相關(guān)[6]，而且頸動(dòng)脈IMT隨時(shí)間的不同變化有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，是對(duì)心血管疾病評(píng)估的有效方法和指標(biāo)[7]。

斑塊的兩大超聲聲像學(xué)特點(diǎn)是突出管腔內(nèi)和內(nèi)部回聲的多樣性。高分辨率超聲能夠顯示與病理學(xué)組成相關(guān)的頸動(dòng)脈斑塊超聲特征。一般認(rèn)為有鈣化的斑塊是較晚期的AS病變，存在軟斑時(shí)易發(fā)生腦血管事件，與斑塊易破裂出血有關(guān)。本研究T2DM患者中，頸動(dòng)脈斑塊類型以扁平斑、硬斑為主，發(fā)生率高達(dá)43.64%、34.55%，其次為軟斑，發(fā)生率為16.36%，以頸動(dòng)脈近分叉處最多見，其次為頸總動(dòng)脈干。

二次諧波顯像(THI)雖然能在不影響諧波信號(hào)的情況下去除基頻信號(hào),明顯改善血管壁及斑塊顯示的清晰度[8],但顯像效果仍不理想，這主要由于探頭發(fā)射頻率低,接受頻率較高,圖像分辨力差所致。另外,啟動(dòng)諧波成像后,灰階強(qiáng)度常不明原因地降低,需及時(shí)加大增益才能改善圖像質(zhì)量[9]。多普勒能量圖(CDE)不受聲束方向與血流角度的影響，對(duì)低速血流敏感，具有較高的分辨率，但CDE在顯示血流的同時(shí)，往往會(huì)以犧牲二維圖像的分辨率為前提，無法直接觀察血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)。

VET技術(shù)也稱數(shù)字超聲減影技術(shù)，是西門子公司研發(fā)的專門用于強(qiáng)化血管壁與管腔的新型超聲顯像技術(shù)[10]。其原理是利用二維和彩色多普勒能量圖的信息進(jìn)行超聲血管數(shù)字減影的效果,精確的超聲采樣系統(tǒng)在接受組織的灰階信號(hào)的同時(shí)也接受紅細(xì)胞的反射及散射信號(hào),高速計(jì)算機(jī)對(duì)每一個(gè)像素進(jìn)行分析比較,在兩種信號(hào)交界處進(jìn)行精確演算減影并反向延伸,除去血流信號(hào),突顯血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于采用彩色多普勒能量血流數(shù)據(jù)來強(qiáng)化二維的圖像質(zhì)量,可選擇增強(qiáng)大的血管或微血管系統(tǒng),提高血管腔及血管壁的清晰度,降低部分容積效應(yīng)產(chǎn)生的偽像[11]。VET采用血流信息屏蔽技術(shù),屏蔽掉血管腔內(nèi)血流回聲,進(jìn)而減少了THI和CDE上不可避免的偽像,提高了超聲對(duì)下肢動(dòng)脈血管管壁、內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊的顯示率。尤其對(duì)低回聲斑塊、斑塊內(nèi)出血及內(nèi)徑較小的動(dòng)脈顯示更具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。

雖然與THI相比，CDE技術(shù)能明顯提高血管結(jié)構(gòu)顯示的清晰度,但VET技術(shù)顯然更具有優(yōu)越性。通過研究證明VET技術(shù)能明顯提高血管顯示清晰度，更好識(shí)別斑塊的大小、數(shù)目、范圍及管腔的狹窄程度，為研究動(dòng)脈硬化提供了一個(gè)行之有效的新方法。但VET也存在一定的局限性,它對(duì)于血栓完全栓塞的動(dòng)脈血管、多處大部分栓塞所致的血流流速極低的血管及過度肥胖、嚴(yán)重水腫的患者顯示效果不夠理想。

1 劉文星,王曉軍,徐麗梅,等.不同血糖水平人群C反應(yīng)蛋白與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系.廣東醫(yī)學(xué),2008,29:1670-1671.

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8 唐杰,溫朝陽(yáng)主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.531-535.

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10 劉文星,王曉軍,徐麗梅,等.不同血糖水平人群C反應(yīng)蛋白與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系.廣東醫(yī)學(xué),2008,29:1670-1671.

11 Hodis HN,Mack WJ,LaBree L,et al.The role of carotid arterial intima-media thickness in preducting clinical coronary events.Ann Intern Med,1998,128:262-269.

12 周永昌,郭萬學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué).第1版.北京:科技教育出版社,2003.117-121.

Thedetectionsignificanceofvascularenhancementtechniqueincarotidpathologicalchangesofpatientswithtype2diabetesmellitus

LIYan*,WANGLihong,JIAOLina*.

*PhysicalExaminationCenterofHebeiProvincePeople’sHospital,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo evaluate the detection significance of vascular enhancement technique (VET) in carotid pathological changes,and to explore the diagnostic value of VET for vascular early pathological changes of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) in order to provide clinical reference.MethodsSixtyz-three patients with T2DMwere examined by VET to show normal and pathological change blood vessel,moreover,the examination results were compared with those examined by traditional ultrasound technique.ResultsThe levels of HbA1C,FPG,LDL-C,IMT in T2DM group were significantly higher than those in control group (P<0.05).The application of VET not only improved the display of ultrasound for carotid artery vessel wall and intima,but also more clearly showed the outline,size and scope of the plaque.As compared with traditional ultrasound technique,VET could obviously increase display rate of plaque (P<0.05).ConclusionVET can improve the vascular display capability and display sensitivity,can show more clearly the structure of vascular lumen and vascular wall,which has higher clinical application value.

vascular enhancement technique;type 2 diabetes mellitus;carotid atherosclerosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.19.001

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20120221)

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院體檢中心(李巖、焦麗娜)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科(王麗紅)

R 587.23

A

1002-7386(2014)19-2885-03

2013-12-08)