郭小芙, 吳允孚, 曹一飛, 陳 剛, 席與斌

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院(東區(qū)) 急診科/GICU, 江蘇 蘇州, 215000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種因慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷、修復(fù)和結(jié)構(gòu)重塑，進(jìn)而引起肺部氣流受限并進(jìn)行性加重的阻塞性肺部疾病，其以不完全可逆及進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征[1], 在急性加重期(AECOPD)則出現(xiàn)短期咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，可伴有發(fā)熱等感染加重的表現(xiàn)[2]。隨著病情進(jìn)展，急性加重發(fā)作的頻率與疾病嚴(yán)重度也逐漸增加，易致呼吸衰竭[3]。在治療上，除用強(qiáng)有力的抗生素外，解除氣道痙攣，改善通氣是控制AECOPD癥狀的主要治療措施[4]。本文對(duì)2010年7月—2013年12月本科收治的96例AECOPD患者采用普米克令舒、愛(ài)全樂(lè)聯(lián)合霧化吸入治療后，分析其臨床指標(biāo)和肺功能的改變、治療有效率及不良反應(yīng)等情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本科住院的AECOPD患者共96例，均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例隨機(jī)分成2組，其中治療組48例，男32例，女16例，年齡(67.2±4.9)歲；對(duì)照組48例，男27例，女21例，年齡(66.9±5.1)歲，全部病例診斷符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除支氣管哮喘、需要機(jī)械通氣者、長(zhǎng)期用激素者、1個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素使用者、其他有激素使用禁忌證者、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重肝腎及全身性疾病者。2組患者的年齡、性別、病情程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

2組患者均采用常規(guī)的綜合性治療方法，包括抗感染(參照Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)[5]應(yīng)用抗生素)、營(yíng)養(yǎng)支持、持續(xù)吸氧、止咳解痙等治療。治療組給予普米克令舒(吸入用布地奈德懸液，阿斯利康公司) 4 mL/次，愛(ài)全樂(lè)(吸入用異丙托溴銨，勃林格殷格翰公司) 2 mL/次，加生理鹽水4 mL/次霧化吸入, 2次/d; 對(duì)照組用慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5 mg, 加0.9%生理鹽水4 mL霧化吸入, 2次/d。霧化器采用阿斯利康公司生產(chǎn)的小容量氧驅(qū)霧化器。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): ① 顯效: 5～7 d內(nèi)患者胸悶、咳、痰、喘等癥狀明顯改善，分泌物量明顯減少，肺部羅音明顯減少或消失; ② 有效: 5～7 d內(nèi)患者胸悶、咳、痰、喘等癥狀基本改善，分泌物量減少，肺部羅音較前減少; ③ 無(wú)效: 5～7 d內(nèi)患者胸悶、咳、痰、喘等癥狀無(wú)改善，分泌物量無(wú)改變，甚至增多，肺部羅音無(wú)減少。存在意識(shí)障礙，亦或患者死亡[6]。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能改善情況

用藥2周后, 2組患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，但治療組指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血?dú)夥治銮闆r差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肺功能及血?dú)饨Y(jié)果比較

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 2組臨床療效比較

治療2周后，治療組顯效患者比例(66.7%)高于對(duì)照組(41.7%); 2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

2組患者治療好轉(zhuǎn)出院后，本科電話(huà)隨訪(fǎng)獲知半年內(nèi)急性加重例數(shù)的變化。治療組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為12.5%；對(duì)照組復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為25.0%。治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

治療組48例患者中，8例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為血糖升高、口咽部不適、心悸、震顫，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(8/48)；對(duì)照組48例患者中，7例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、心悸、血糖升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.6%(7/48)。2組不良反應(yīng)經(jīng)適當(dāng)處理后均緩解。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

COPD的治療目標(biāo)包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀態(tài)，阻止疾病進(jìn)展，預(yù)防和治療急性加重，降低病死率。

糖皮質(zhì)激素正是通過(guò)阻斷和抑制炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕氣道黏膜的炎癥[8]、水腫及分泌物亢進(jìn)、上調(diào)腎上腺受體激動(dòng)劑的敏感性、降低氣道高反應(yīng)性、減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長(zhǎng)患者生命[9]。

普米克令舒是獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)唯一可以用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素(布地奈德)[10]，它有經(jīng)典機(jī)制和非經(jīng)典機(jī)制。非經(jīng)典機(jī)制即非基因組機(jī)制，糖皮質(zhì)激素通過(guò)與細(xì)胞膜上的激素受體結(jié)合，啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀[11]，而且只有當(dāng)給予足量的激素，才能與膜受體有較高的結(jié)合力[12]。因此，早期足量使用霧化吸入激素才能有效啟動(dòng)膜受體，提高與膜受體的結(jié)合力，從而達(dá)到顯著的臨床療效[13]。布地奈德作為一種活性較強(qiáng)的吸入型腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，其氣道局部抗炎癥強(qiáng)度是丙酸倍氯米松的2倍，是地塞米松的20～30倍，是氫化可的松的600倍，霧化吸入后即可達(dá)全肺，可抑制氣道高反應(yīng)，減少腺體分泌，抗炎效果強(qiáng)。已有研究表明霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應(yīng)用強(qiáng)的松龍40 mg療效相當(dāng)，且由于霧化吸入，藥物不良反應(yīng)小，避免由于全身用藥產(chǎn)生的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，較全身用藥安全性好。

COPD患者的自主神經(jīng)功能紊亂突出表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)受體分布異常和迷走神經(jīng)張力較高，而支氣管基礎(chǔ)口徑是由迷走神經(jīng)張力決定的: 迷走神經(jīng)張力越高，則支氣管基礎(chǔ)口徑越窄。此外諸種因素均能刺激迷走神經(jīng)末梢，放射性地引起支氣管痙攣。抗膽堿能藥物可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性地與平滑肌細(xì)胞表面的膽堿能受體相結(jié)合，因而可阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌收縮。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的重要可逆因素，同樣程度的膽堿能張力可對(duì)氣道阻力產(chǎn)生更大的效應(yīng)，故此類(lèi)藥物對(duì)于COPD患者的支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)于激動(dòng)劑和茶堿類(lèi)藥物，在A(yíng)ECOPD的治療中具有特殊突出的地位。

異丙托溴銨是一種由水溶性季胺化合物組成的長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，對(duì)支氣管平滑肌M膽堿受體有較高的選擇性，可選擇性阻斷M1、M3毒蕈堿受體，抑制乙酰膽堿和其結(jié)合，從而降低迷走神經(jīng)張力，松弛支氣管平滑肌，作用部位以大、中氣道為主，具有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用；同時(shí)減少肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，減少腺體分泌，由此獲得較好的平喘作用。因其特異性極高，吸入較低劑量即可改善COPD患者的肺功能(如FEV1、VC、IC、減少RV、FRV)，因而改善運(yùn)動(dòng)能力和氣促、改善睡眠時(shí)氧飽和度，改善生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，延緩首次發(fā)作的時(shí)間，減少住院，節(jié)約資源。且因黏膜對(duì)其吸收量很低，不會(huì)引起心率增快等全身性副作用，可用于心血管疾病患者。目前此類(lèi)藥物已成為COPD患者廣泛使用的支氣管舒張藥，可在吸入糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上避免了后者相關(guān)不足，進(jìn)一步提高患者的肺功能，改善氣喘癥狀，兩種藥物聯(lián)用能夠起到相互協(xié)同、互補(bǔ)的作用，同時(shí)能夠?qū)颊叩姆喂δ芨纳破鸬竭M(jìn)一步的協(xié)同作用。

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