王瑞良, 張 媛, 李向輝

(江蘇省第二中醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210017)

不穩(wěn)定性粗隆間骨折為老年患者常見的骨折，采用保守治療雖然有些，但長期臥床并發(fā)癥多、死亡率高[1]。國內(nèi)外學者[2]普遍認為：手術治療后早期下床活動是該類患者的標準治療方法。由于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的解剖學性質(zhì)比較特殊，要達到穩(wěn)定、可靠的即時或長期固定，長期以來都是困擾骨科界的難題，手術方式多種多樣[3]。近年來，手術治療的相對創(chuàng)傷小、操作方便、內(nèi)固定穩(wěn)定的優(yōu)點得到廣泛認可，股骨近端鎖定鋼板和防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在臨床得到廣泛應用，作者對2012年1月—2013年12月在本院分別采用上述兩種方法治療的患者的療效進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

共納入患者52例，其中男17例，女35例，年齡51～90歲，平均75.4歲；左側(cè)骨折22例，右側(cè)30例；EvansⅢ骨折42例，Ⅳ型10例；采用PFNA進行固定的16例，鎖定鋼板36例。2組患者在性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、住院時間及內(nèi)科合并癥等方面均無顯著差異。

術前常規(guī)檢查，手術及麻醉風險評估，積極處理高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，糾正紊亂的電解質(zhì)，患肢進行皮膚牽引或脛骨結節(jié)牽引，術前30 min給予一代頭孢預防感染。

鎖定鋼板組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，患肢固定于手術牽引架上，手術前反復調(diào)整下肢牽引力及牽引方向，確保骨折對位及對線基本符合要求，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)直切口，暴露出大粗隆及股骨近端外側(cè)，選擇合適的近端鎖定鋼板，經(jīng)鋼板近端鎖定孔方向向股骨頭打入導向克氏針2枚，髖關節(jié)正側(cè)位透視確保導針在股骨頭頸內(nèi)，按鎖定鋼板安裝原則置入所有螺釘，注意主螺釘有足夠的長度。沖洗切口后，逐層縫合皮膚，創(chuàng)腔負壓引流48 h。

PFNA組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，平臥骨科手術床上，下肢固定在牽引架上。消毒前，通過牽引內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等方法，透視下確認骨折對位對線基本符合要求，保持患肢中立位并稍內(nèi)收5°，以利于髓內(nèi)釘插入。沿大轉(zhuǎn)子頂點向上做6～8 cm的直切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，保護好軟組織后，在大轉(zhuǎn)子頂點前1/3處開口，插入導針后透視確保導針在髓腔內(nèi)，沿導針用階梯鉆用髓腔擴髓，選擇合適長度和粗細的主釘，安裝在外部瞄準器上非暴力的沿導針插入髓腔，在釘尾基本達到大轉(zhuǎn)子頂點平面時拔除導針，按前傾角10°～15°的要求打入克氏針1枚，透視下確認克氏針在頭頸內(nèi)的位置和長度合適，切開克氏針周圍皮膚2 cm, 擴開股骨外側(cè)皮質(zhì)后按照操作規(guī)程擊打入合適長度的螺旋刀片，在經(jīng)瞄準器進行遠端鎖釘固定。擰入主釘螺帽后沖洗切口，逐層縫合皮下及皮膚。

術后根據(jù)《抗菌藥物使用原則》酌情使用抗生素預防感染，根據(jù)《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》進行風險評估后，鼓勵患者早期進行股四頭肌等長收縮運動，下肢靜脈泵定期擠壓雙下肢，靜脈滴注改善微循環(huán)的藥物。注意抗骨質(zhì)疏松的治療。根據(jù)隨訪攝片骨折愈合情況，指導患者下床活動，一般情況下3周下床部分負重活動，少數(shù)復位欠滿意或骨質(zhì)疏松嚴重者適當延長下床活動時間，逐步過渡到完全負重活動并進行下蹲和站立訓練。

在得到有效隨訪的52例患者中，隨訪時間6～18月，平均13.6個月。將手術時間、切口長度、術中出血量、術后內(nèi)固定并發(fā)癥及髖關節(jié)功能作為評價指標，其中末次髖關節(jié)功能采用Harris評分，總分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結 果

PFNA組末次隨訪髖關節(jié)功能評分：優(yōu)7例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率93.75%；鎖定鋼板組中優(yōu)14例，良17例，可4例，差1例，優(yōu)良率86.11%。2組患者在手術時間、出血量、切口長度及臨床愈合時間等方面比較均無顯著差異(P<0.05)。在髖關節(jié)功能評分及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率上有顯著差異(P<0.05)。鎖定鋼板組有3例發(fā)生螺釘在頭頸內(nèi)切割，但未穿破股骨頭, 1例髖關節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，1例患者隨訪12個月時發(fā)生鎖定鋼板斷裂; PFNA組有1例發(fā)生旋轉(zhuǎn)刀片切割。見表1。

表1 2組末次髖關節(jié)功能評分及并發(fā)生發(fā)生情況比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定特點

優(yōu)點: ① 屬于解剖型鋼板，外形較匹配，符合局部的解剖生理特點[4]; ② 近端螺孔有導向，直接控制內(nèi)固定的頸干角和前傾角符合生理要求; ③ 釘板之間采用鎖定模式，保證手術中形成釘板一體化，理論上不易因釘板之間的活動引起頸干角的丟失而出現(xiàn)髖內(nèi)翻; ④ 頭頸內(nèi)采用2～3枚螺釘固定，一方面抗旋轉(zhuǎn)，另一方面增加了釘與松質(zhì)骨的接觸界面，以減少螺釘在頭頸內(nèi)的切割作用; ⑤ 外側(cè)鋼板與骨皮質(zhì)間非緊密接觸，減少了板源性骨質(zhì)疏松發(fā)生的可能性。缺點: ① 頭頸內(nèi)螺釘與鋼板之間是鎖定模式，而且該固定裝置屬于偏心性固定，同樣的應力產(chǎn)生的力矩較中心性固定要大得多，鋼板承受著比中心性固定更大的剪力，所以在近端與遠端螺孔之間的鋼板更容易發(fā)生斷裂; ② 由于頭頸內(nèi)的螺釘采用多枚固定，股骨頸內(nèi)的有限空間限制了螺釘?shù)闹睆?，這樣也增大了釘與松質(zhì)骨之間的壓強而容易發(fā)生切割。

3.2 PFNA內(nèi)固定特點

① 屬于中心性固定，力臂短、力矩小，發(fā)生主釘斷裂的概率小; ② 頭頸內(nèi)螺釘及螺旋刀片直徑粗，與松質(zhì)骨間的接觸面大，壓強小、抗剪力能力強; ③ 螺旋刀片是直接打入，術中松質(zhì)骨不丟失，而且通過擠壓能使疏松的骨質(zhì)更加結實，從另一角度又增加了抗切割能力[5-7]; ④ 螺旋刀片與頭頸釘鎖定后刀片不再活動，限制了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性; ⑤ 螺旋刀片在自鎖的過程中，能使骨折端在自動軸向加壓下互相靠近，有利于骨折的復位與愈合[8-9]; ⑥ PFNA遠端鎖定與主釘間采用動態(tài)固定，有利于骨折愈合。

[1] 羅群強, 彭維波, 莫雄革, 等. 股骨近端解剖鎖定鋼板及動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(10): 887.

[2] Peleg E, Mosheiff R, Liebergall M, et al. A short plate compression srew with diagonal bolts-a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation[J]. Clin Biomech,2006, 21(9): 963.

[3] 張濤, 韓冠生, 劉濤, 等. 動力髖螺釘治療轉(zhuǎn)子間骨折臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學, 2010, 8(8): 965.

[4] 曾建學, 尚希福, 譚小華. 股骨近端解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國臨床保健雜志, 2010, 13(3): 302.

[5] 羅勤瑜, 胡奕山, 陳春雷, 等. 兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(8): 681.

[6] 陸晴友, 李增春, 李國風, 等. PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 國際骨科學雜志, 2011, 32(1): 54.

[7] Simmermachera R K J, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice: Results of a multicentre clinical study[J]. Int J Care Injured, 2008, 39(8): 932.

[8] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Ingury, 2009, 40(4): 428.

[9] Lenich A, Fierlbeck J, Al-Munajjed A, et al. First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail(TFN)[J]. Technol Health Care, 2006, 14(4/5): 403.