劉 意, 錢(qián) 峻, 吳建波

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)已經(jīng)成為腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1]。腹腔鏡下腹股溝疝治療具有損傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快、不易損傷神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，臨床上TAPP術(shù)中植入的補(bǔ)片主要為聚丙烯補(bǔ)片與3DMAX補(bǔ)片，兩種補(bǔ)片的固定方式有較大差異。本研究比較免固定3DMax補(bǔ)片與釘槍釘合聚丙烯補(bǔ)片在腹腔鏡下TAPP中的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

2009年6月—2012年6月本科收治的113例(118側(cè))行TAPP手術(shù)的成人腹股溝疝患者，其中免固定組62例(68側(cè))，男52例，女10例，年齡46～75歲，平均60.5歲；單側(cè)斜疝45例，直疝11例，雙側(cè)斜疝6例；Ⅰ型疝23側(cè)，Ⅱ型32側(cè)，Ⅲ型10側(cè)，Ⅳ型3側(cè)。釘槍釘合組50例(52側(cè))，男43例，女7例，年齡42～78歲，平均63.2歲；單側(cè)斜疝39例，單側(cè)直疝9例，雙側(cè)斜疝2例。Ⅰ型疝18側(cè)，Ⅱ型25側(cè)，Ⅲ型7側(cè)，Ⅳ型2側(cè)[3]。2組患者在性別、年齡、疝類(lèi)型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同組腹腔鏡醫(yī)師完成，術(shù)式選擇由術(shù)者決定。

免固定TAPP: 采用氣管插管全身麻醉?；颊呷☆^低腳高位，建立氣腹和3個(gè)通道，沿疝環(huán)上緣切開(kāi)腹膜，切除全部或部分疝囊，在腹膜前分離、顯露恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)(包括恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、恥骨梳韌帶、髂恥束、腹壁下動(dòng)脈、精索)，采用預(yù)成型的3DMax補(bǔ)片完全覆蓋疝環(huán)、直疝三角區(qū)，補(bǔ)片不做精索剪孔，將其展平放置，標(biāo)有“M”及箭頭字樣的一端朝向恥骨結(jié)節(jié)，另一端指向髂前上棘，中下部折痕與髂恥束對(duì)應(yīng)，無(wú)需釘合固定，隨后縫合腹膜將補(bǔ)片完全覆蓋。

釘槍釘合TAPP: 麻醉方法、患者體位及氣腹后的分離操作與免固定TAPP手術(shù)一致，將大小為15 cm×15 cm的聚丙烯補(bǔ)片裁剪成橢圓形，卷成筒狀，經(jīng)10 mm Trocar導(dǎo)入腹膜前間隙，充分展開(kāi)、鋪平，不做精素剪孔，完全覆蓋疝環(huán)、直疝三角區(qū)，將其展平放置。疝釘固定器選擇5 mm Protack連發(fā)螺旋釘。用螺旋釘將補(bǔ)片分別固定于弓狀緣、腹直肌外側(cè)緣、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper筋膜和腰大肌外側(cè)緣。隨后縫合腹膜將補(bǔ)片完全覆蓋。

2 結(jié) 果

全部手術(shù)均獲成功，免固定與釘槍釘合組均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。釘槍釘合組無(wú)疝氣復(fù)發(fā)，免固定組有1例復(fù)發(fā)。與釘槍釘合組相比，免固定組在手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及腹股溝疼痛持續(xù)時(shí)間方面顯著減少(P<0.05)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、正?；顒?dòng)時(shí)間等方面，2組無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1-2。

表1 2組患者復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥比較 側(cè)

與釘槍釘組比較，*P<0.05。

表2 2組患者平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等情況比較

與釘槍釘組比較，*P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前主要采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)及全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)。二者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。與TEP相比，TAPP術(shù)中解剖標(biāo)志清楚、操作空間大、技術(shù)易掌握、易辨別疝內(nèi)容物、學(xué)習(xí)曲線短[5]。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展，各種疝修補(bǔ)材料已廣泛應(yīng)用于臨床，使疝治療發(fā)生了根本性變化。目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)多選用二維平面補(bǔ)片，多數(shù)需要裁剪，植入腹膜前間隙以后容易卷曲折疊，不易攤平及正確擺放，需要縫合或釘合固定?？p合固定費(fèi)用低廉，效果可靠，但要求熟練掌握腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間也延長(zhǎng)。機(jī)械釘合固定運(yùn)用較為廣泛，固定效果確切，但費(fèi)用較貴，兩種固定方式均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛、出血，甚至有少部分可發(fā)展成為慢性疼痛[6]。本研究中，作者發(fā)現(xiàn)釘槍釘合組手術(shù)費(fèi)用明顯高于免釘合組，這主要與釘槍釘合組使用一次性槍釘釘合器及槍釘有關(guān)。

3DMax補(bǔ)片與二維平面的聚丙烯補(bǔ)片相比，其具有三維立體編制塑形。事實(shí)上腹股溝區(qū)腹膜前間隙本身是一內(nèi)寬外窄前凸的三維立體結(jié)構(gòu)。3DMax補(bǔ)片較好地彌補(bǔ)了二維平面補(bǔ)片的這個(gè)缺陷，其邊緣的加強(qiáng)條，“M”標(biāo)記的內(nèi)側(cè)端，腹膜前間隙放置，全恥骨肌孔修補(bǔ)，無(wú)需固定，可有效避開(kāi)神經(jīng)、血管，組織傷害小，疼痛少，恢復(fù)更快，操作簡(jiǎn)單，符合生理結(jié)構(gòu)，一次性修補(bǔ)直疝、斜疝、股疝，降低復(fù)發(fā)率，容易發(fā)現(xiàn)隱匿(或者未成形)的缺損，兩側(cè)疝修補(bǔ)更方便。在本研究中作者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用3DMax補(bǔ)片免固定組總并發(fā)癥少于釘槍釘合組，尤其是血清腫及神經(jīng)感覺(jué)異常。血清腫的發(fā)生在TAPP操作過(guò)程中是難以避免的，常在術(shù)后l～14 d內(nèi)出現(xiàn)，內(nèi)含漿液性液體，可自行消退亦可穿刺1～2次即可治愈。疝囊較大(Ⅲ/Ⅳ型)患者，橫斷后遠(yuǎn)端曠置的疝囊內(nèi)易形成積液，引起血清腫。在研究觀察中作者發(fā)現(xiàn)3DMax組血清腫發(fā)生例數(shù)少于釘槍釘合組，與既往的研究報(bào)道一致。本研究中作者也發(fā)現(xiàn)3DMax組神經(jīng)感覺(jué)異常比率低于釘槍釘合組，這可能與釘槍釘合組過(guò)度分離、過(guò)量夾釘刺激有關(guān)[7]。另外，作者發(fā)現(xiàn)3DMax組腹股溝疼痛時(shí)間短于槍釘釘合組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與螺旋釘應(yīng)用的部位及數(shù)量有關(guān)，但這種疼痛隨著時(shí)間的推移可以逐漸消失，只要不在髂恥束外下方(神經(jīng)走向區(qū)域)夾釘，就不會(huì)引起持續(xù)性慢性神經(jīng)痛。尿潴留與補(bǔ)片固定的方式關(guān)系不大，主要與患者是否合并有前列腺增生有關(guān)，術(shù)后需延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，也是住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。

理論上講，足夠大的補(bǔ)片可以覆蓋所有的疝缺損，不會(huì)有疝的再發(fā)。本研究中3DMax組有1例復(fù)發(fā)的直疝患者，為早期開(kāi)展的TAPP手術(shù)，再手術(shù)后發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口及腹股溝管后壁補(bǔ)片的修復(fù)區(qū)域非常牢固，但恥骨結(jié)節(jié)處補(bǔ)片向外側(cè)移位，考慮為在初次手術(shù)時(shí)內(nèi)側(cè)間隙未完全暴露，補(bǔ)片未覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，隨著手術(shù)操作的日趨熟練，未有復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

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