彭 智

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443001

顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析

彭 智

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443001

顳肌部分切除術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)；重型額顳頂部顱腦損傷；顳肌厚度

重型顱腦損傷是由暴力直接或間接作用于頭部，導(dǎo)致顱腦組織損傷，以額顳頂部最為常見。傳統(tǒng)局部外傷去大骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低重型顱腦損傷顱內(nèi)血壓，但降壓效果并不理想，且術(shù)后并發(fā)癥報道較多[1]。本文采用顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療重型額顳頂部顱腦損傷效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科2011-08—2013-08收治的95例重型額顳頂部顱腦損傷患者，經(jīng)顱腦螺旋CT或MRI等檢查確診，符合王忠誠著[2]《神經(jīng)外科學(xué)》中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除術(shù)前肢體功能障礙、嚴(yán)重感染、休克、胸腹腔疾病和手術(shù)禁忌證等患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組。對照組47例，男28例，女19例；年齡23～68歲，平均(35.6±6.5)歲；發(fā)病至手術(shù)間隔1～24 h，平均(11.6±3.8)h；術(shù)前格拉斯哥評分(GCS評分)5～8分，平均(6.4±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血腫12例，硬膜下血腫11例，硬膜外巨大血腫9例，多發(fā)性腦挫裂傷并血腫形成15例。實驗組48例，男28例，女20例；年齡22～69歲，平均(35.5±6.5)歲；發(fā)病至手術(shù)間隔1～24 h，平均(11.5±3.8)h；術(shù)前GCS評分5～8分，平均(6.5±0.5)分；硬膜外混合硬膜下血腫13例，硬膜下血腫11例，硬膜外巨大血腫8例，多發(fā)性腦挫裂傷并血腫形成16例。2組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)間隔、術(shù)前GCS評分和血腫情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組參考彭建民等[3]研究行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，實驗組行顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)，患者取仰臥位，氣管插管麻醉后，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果制定手術(shù)方案，確定手術(shù)開顱位置后將頭偏向健側(cè)，保持頭部稍后仰，將術(shù)側(cè)肩下適當(dāng)墊高20°左右，在顴弓上緣、耳屏前1.0 cm位置做切口，從耳廓上方向上→頂結(jié)節(jié)后方→矢狀線沿中線向前→前額發(fā)際內(nèi)，將皮瓣翻向前下方，然后將顳肌瓣翻向下方，施術(shù)者鉆孔后擴大骨孔，切開硬膜并吸出血腫降低顱壓，使用銑刀取下骨瓣，咬骨鉗咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨窗面積約12 cm×15 cm，將四周硬腦膜懸吊，采用H形剪開硬腦膜并清除血腫和部分變性腦組織，控制出血后常規(guī)分離顳肌到顴弓附著部，然后切斷顳肌并徹底止血，完全游離顳肌筋膜后行硬腦膜減張縫合術(shù)，常規(guī)置多孔引流管后逐層縫合切口。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水和亞低溫等治療，術(shù)后評價綜合療效、手術(shù)前后顳肌厚度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)綜合療效：參考Jennett等[4]研究評價手術(shù)療效，患者術(shù)后各功能恢復(fù)良好，生活自理，能夠正常生活和工作者為優(yōu)；患者術(shù)后各功能基本恢復(fù)，生活基本能夠自理者為良；患者術(shù)后各功能基本恢復(fù)，但生活需家屬照顧者為可；患者術(shù)后處于昏迷或植物生存，去皮質(zhì)或皮質(zhì)強直狀態(tài)或死亡者為差；(2)顳肌厚度：通過復(fù)查顱腦螺旋CT或MRI等檢查測量并對比術(shù)后顳肌厚度；(3)并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效 對照組綜合療效為優(yōu)21例，良11例，可11例，差4例，優(yōu)良率68.09%；實驗組綜合療效為優(yōu)26例，良15例，可6例，差1例，優(yōu)良率85.42%。實驗組術(shù)后優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.0086，P<0.05)。

2.2 顳肌厚度 2組患者手術(shù)前后顳肌厚度變化比較，見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后顳肌厚度變化比較±s，cm)

注：與對照組比較，t=21.6711，▲P<0.05

2.3 并發(fā)癥 對照組術(shù)后發(fā)生缺骨瓣綜合征6例，再出血3例，腦積水2例，硬膜下積液1例；實驗組發(fā)生缺骨瓣綜合征1例，腦積水1例，硬膜下積液1例。實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)明顯低于對照組(25.53%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.6402，P<0.05)。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療重癥顱腦損傷的主要術(shù)式，但部分額顳頂部顱腦損傷患者術(shù)后降壓效果并不理想，可能與術(shù)后顳肌腫脹導(dǎo)致降壓不充分有關(guān)。額顳頂部顱腦損傷后，顳肌嚴(yán)重挫傷并形成血腫，表現(xiàn)為不同程度顳肌腫脹，行標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)中常規(guī)從顳骨上游離顳肌，或電凝止血時均可直接損傷顳肌，進而加重顳肌腫脹程度，嚴(yán)重患者較術(shù)前增加1倍，且在去除骨瓣后，顳肌固定不牢固，隨著腦組織的不斷恢復(fù)，腫脹的顳肌極易皺縮，甚至到達中顱窩底，形成占位效應(yīng)而加重腦腫脹，從而影響患者術(shù)后顱內(nèi)降壓的效果。

本文采用顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中先徹底清除壞死腦組織，切除部分顳肌顴弓上緣，將顳肌筋膜保留并擴大硬膜腔，不僅能夠增大顱內(nèi)代償空間，還可代替切除正常腦組織或關(guān)顱造成的損害。本研究顯示實驗組術(shù)后顳肌厚度明顯低于對照組。同時，切除部分顳肌能夠降低顳部硬膜外占位病變，避免腦組織的廣泛切除可提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且控制顱內(nèi)壓效果顯著，侯林[5]研究認為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠控制顱壓，且術(shù)野開闊，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，與本文結(jié)果基本一致。成慶輝等[6]研究認為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠防止術(shù)后腦膜腦膨出，行部分顳肌切除患者減壓效果優(yōu)于顳肌離斷，能夠使患者順利度過腦水腫高峰期，與本文顯示結(jié)果基本一致。

綜上所述，重型額顳頂部顱腦損傷患者行顳肌部分切除聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)效果確切，能夠通過增大顱內(nèi)代償空間和降低術(shù)后并發(fā)癥保證手術(shù)效果，促進患者早期康復(fù)。

[1] 楊大明,甄明,柳再明，等.兩種骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效對比[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(23)：98-99.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：381.

[3] 彭建民,覃宗華,潘國斌,等.顳肌部分切除在重型額顳頂部顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(12)：39-40.

[4] 宋振聲,李來華.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷52例臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(17)：83-84.

[5] 侯林.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24)：76-77.

[6] 成慶輝,覃宗華,潘國斌，等.顳肌部分切除術(shù)在重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,18(2)：113-114.

(收稿2014-03-31)

R651.1+5

B

1673-5110(2014)23-0139-02