趙淑芝 李聰慧

河南洛陽(yáng)榮康醫(yī)院 洛陽(yáng) 471013

近年來(lái)，rTMS在精神科得到廣泛應(yīng)用，對(duì)慢性疼痛障礙有一定的療效［1］。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是精神科的一種常見(jiàn)病，表現(xiàn)為不能用生理過(guò)程和軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛［2］。目前，臨床上多采用抗抑郁劑、抗焦慮等藥物治療，但總體療效仍不盡人意。為進(jìn)一步提高持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的療效，我們用rTMS聯(lián)合度洛西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 選取2012-12—2013-09在我院住院治療的56例持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～58歲，病程12～15個(gè)月，治療前2周未使用抗抑郁藥和抗精神病藥；所有患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖、腦電圖，胸透正常；排除嚴(yán)重的軀體疾病，有過(guò)敏史、酒與藥物依賴等。按入院順序單雙號(hào)隨機(jī)分為，rTMS聯(lián)合度洛西汀組28例，度洛西汀組28例；2組性別、平均年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 給藥方法：2組均口服鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（商品名：欣百達(dá)）治療，起始劑量20mg／d，晨起頓服，至60～100 mg／d。研究組每天rTMS治療1次，參數(shù)為110%運(yùn)動(dòng)閾值（MT），刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC），刺激頻率采用高頻10Hz，每串刺激時(shí)間5s，串間隔時(shí)間35s，持續(xù)時(shí)間15min，共1 150個(gè)脈沖刺激，每周治療5次，療程6周。

1．2．2 評(píng)定方法：采用HAMD（17 項(xiàng)）、（SF-MPQ）中現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分法（將現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度分為無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別以0、1、2、3、4、5分表示）。以HAMD 減分率，PPI得分減分率評(píng)定療效。減分率＝（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）／治療前分?jǐn)?shù)×100%，＞75% 為痊愈，50%～75%為顯著進(jìn)步，25%～50%為進(jìn)步，＜25%為無(wú)效。用不良反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定藥物不良反應(yīng)。于治療前、治療后2、4、6周末各評(píng)定1次，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)師評(píng)定，量表一致性測(cè)試Kappa為0．78。在治療前和治療結(jié)束時(shí)對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖進(jìn)行檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)有SPSS15．0 軟件分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 疼痛癥狀 根據(jù)SF-MPQ 量表的PPI總分計(jì)算的減分率，研究組痊愈9組，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步5例，無(wú)效2例，顯效率75．0%，有效率92．9%；對(duì)照組痊愈8例，顯著進(jìn)步11例，進(jìn)步6例，無(wú)效3例，顯效率67．9%，有效率89．3%，2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．39，P＞0．05）。2 組在治療后2、4、6周末PPI總分均較治療前顯著下降（P＜0．01）。組間比較，在治療2、4、6周末研究組PPI總分顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后SF-MPQ 的PPI總分比較 （±s）

表1 治療前后SF-MPQ 的PPI總分比較 （±s）

組別 n 治療后治療前2周末 4周末 6周末研究組28 3．2±0．7 2．1±0．6 1．6±0．7 1．2±0．7對(duì)照組 28 3．1±0．8 2．5±0．7 2．1±0．8 1．6±0．6 t 值0．5 2．3 2．0 1．7 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 抑郁癥狀 2組治療后2、4、6周末HAMD評(píng)分均較治療前有顯著下降（P＜0．01）。在治療2周末HAMD 評(píng)分研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s）

表2 治療前后HAMD 評(píng)分比較 （±s）

組別 n 治療后治療后2周末 4周末 6周末研究組 28 22．3±6．1 13．6±3．3 10．2±3．5 6．5±3．1對(duì)照組 28 21．6±6．4 15．9±3．6 11．3±3．7 8．2±3．3 t 值0．4 2．5 1．1 2．0 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．3 不良反應(yīng) 研究組出現(xiàn)惡心和食欲不振2例，困倦2例，便秘2例，不良反應(yīng)發(fā)生率21．4%，對(duì)照組出現(xiàn)惡心和食欲不整3例，困倦2例，便秘2例，血壓升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率28．6%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．58，P＞0．05）。上述反應(yīng)大多發(fā)生于治療的開(kāi)始階段，癥狀輕微，病人能夠耐受，治療6周后逐漸消失。所有患者治療前后血、尿常規(guī)、肝、腎功能及心電圖均無(wú)異常變化。

3 討論

本文顯示，rTMS聯(lián)合度洛西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙可進(jìn)一步提高臨床療效，較單用度羅西汀起效更為迅速，可能與以下因素有關(guān)：（1）文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者突觸間隙中5-HT 濃度低于正常［3-4］。度洛西汀做為一種新型抗抑郁藥物對(duì)5-HT 和NE在攝取有強(qiáng)效抑制作用，能增高大腦和脊髓中5-HT 和NE濃度，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性［5］，從而改善患者的情緒和軀體疼痛。（2）rTMS是近20a來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用的一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，其作用原理是基于法拉第電磁感應(yīng)定律，交變磁場(chǎng)在神經(jīng)組織中產(chǎn)生電場(chǎng)梯度，繼發(fā)感應(yīng)電流使神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而可以使皮質(zhì)興奮性，血流灌注，代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌等發(fā)生變化。近年來(lái)研究證實(shí)，rTMS 對(duì)5-HT 水平也具有調(diào)節(jié)作用［5］。多次rTMS刺激可使鎮(zhèn)痛效果持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間［6］。rTMS 聯(lián)合度洛西汀的應(yīng)用，可以起到協(xié)同作用，本文結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。從TESS評(píng)定來(lái)看，rTMS聯(lián)合度洛西汀和單用度洛西汀無(wú)明顯的差異，2組主要不良反應(yīng)為惡心和食欲不振、困倦、便秘，但癥狀輕微，患者能夠耐受，說(shuō)明rTMS聯(lián)合度洛西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙不僅療效好，且安全性高。

總之，在臨床工作中，對(duì)持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者，可在抗抑郁劑治療的同時(shí)，配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，以盡快除患者的痛苦，恢復(fù)社會(huì)功能。

［1］李旭娟，蔡?。?jīng)顱磁刺激在精神疾病治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16（9）：861．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神分會(huì)．CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［Z］．3版．濟(jì)南：山東科技出版社，2001，：112．

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［4］Smith GC，Clarke DM，Handrnos D，et al．Consu Ltation liaison psychiatrists′management of somatoform disorders［J］．Psychosomatics，2000，41（3）：481．

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