梁少麗，龍麗輝(西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，西安 710077)

不合理處方的事前干預，關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性，也關(guān)系到醫(yī)院處方合格率和醫(yī)院藥物治療水平的提高，而這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要由藥師的審方水平?jīng)Q定，也與藥師與醫(yī)師、患者的溝通水平密切相關(guān)。本文著重從我院不合理處方的統(tǒng)計、門診審方中常見問題和藥師與醫(yī)患的溝通技巧等方面進行分析，為門診藥師更好地服務于臨床提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、藥品說明書、相關(guān)疾病診斷和治療指南以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求[1]，將我院2012年7月～9月105 037張?zhí)幏竭M行篩選，對篩選出的672張不合理處方從規(guī)范性、適宜性和超常性3個方面分析，并提出了提高處方合格率的對策。

2 結(jié)果

2.1不合理處方存在問題類型 結(jié)果表明，不合理處方存在問題主要為處方書寫的規(guī)范性，處于前3位的分別為處方修改未簽名或僅簽名未注明修改日期，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚以及處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項。見表1。

表1 我院2012年7月～9月不合理處方存在主要問題

2.2處方合格率統(tǒng)計 結(jié)果表明，第三季度的處方合格率均達到了三級綜合醫(yī)院處方點評標準(處方合格率>99%)[2]，我院醫(yī)生用藥基本合格。見表2。

表2 我院2012年7月～9月處方合格率統(tǒng)計

3 不合格處方分析

3.1臨床診斷和藥品的適應證不相符 如診斷為“腹痛待查”，在開具顛茄片的同時，開具馬來酸氯苯那敏，經(jīng)詢問患者同時有皮膚過敏癥狀，但診斷中未做說明。又如，診斷為“慢性胃炎”，開具處方中含有思密達，經(jīng)詢問知患者同時具有腹瀉的癥狀。

3.2藥品用法用量不適宜

3.2.1給藥次數(shù)不適宜 如青霉素類及頭孢菌素類(除半衰期為7 h左右的頭孢曲松可1日1次給藥外)為時間依賴性藥物，需要1日2～3次或3～4次給藥，醫(yī)師為減輕門診患者1日多次進針的痛苦，通常將1日劑量1次給予。例如：感冒引起的呼吸道炎癥，需要靜脈點滴抗病毒藥物利巴韋林或阿糖腺苷，同時需要使用頭孢類藥物，如頭孢唑林或頭孢呋辛。醫(yī)師常將這兩類藥物1日劑量1次給予，或者即使開具了1日2次靜脈點滴的頭孢類藥物，但在實際執(zhí)行醫(yī)囑時，通過使用Y型一次性輸液器，先給頭孢類藥物、后給抗病毒藥物、最后再輸注一次頭孢類藥物，這樣往往會促使藥品不良反應發(fā)生及藥物有效濃度維持時間縮短。如頭孢呋辛成人常用量為1次0.75～1.5 g，每8 h給藥1 次，小兒每日最高劑量不超過6 g，分3 次給藥。實踐證明，1日劑量1 次給予導致諸如惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道反應很容易發(fā)生。因此，藥師建議對于時間依賴性抗菌藥物，應堅持1 日 2～3 次給藥的用法。

3.2.2給藥途徑描述有誤 某些藥物需要吞服，而醫(yī)師在用法中寫成口服，導致患者起不到局部治療作用。如L-谷氨酰胺哌侖酸鈉顆粒不溶于水[3]，其用法為直接服用，有別于一般的口服給藥方式。該顆粒劑直接吞服可使其黏附在食管、胃黏膜表面形成保護膜，起黏膜保護作用，不可在液體中分散或混懸后服用。該藥的藥品說明書的注意事項中寫明，建議直接吞服，避免用水沖服。

皮膚外用藥物用法描述常見“涂于患處”、“涂抹”等不準確描述，未說明涂藥具體部位，也未說明每天使用次數(shù)，不利于藥物發(fā)揮作用。例如臨床診斷為手足口病的患者，給予阿昔洛韋乳膏，用法開具為“適量涂抹，1日3次”，由于該藥物t1/2約為2.5 h，正確用法應為“取適量涂于手、足及口的皰疹處，1日6次”。

3.3溶媒或稀釋劑種類或用量有誤 例如，注射用奧美拉唑鈉，說明書規(guī)定其用法為：將40 mg內(nèi)容物溶于9 g·L-1氯化鈉注射液100 mL或50 g·L-1葡萄糖注射液100 mL中。而醫(yī)師處方中有時可見“奧美拉唑鈉40 mg溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL”的用量。奧美拉唑鈉的t1/2為0.5～1 h，該用量可能使輸注時間延長，藥物在體內(nèi)代謝不同步，不易達到最佳治療濃度。

許多中藥注射劑的溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液及9 g·L-1生理鹽水，而舒血寧注射液的稀釋溶媒為50 g·L-1葡萄糖注射液，有的處方卻開具了9 g·L-1生理鹽水為溶媒。據(jù)研究報道[4]，舒血寧注射液與生理鹽水配伍后，粒徑≥10 μm及粒徑≥25 μm的微粒計數(shù)均顯著升高，推測可能為其中的鹽類引起，故視該處方為不合格處方。經(jīng)藥師的審方，該種處方在調(diào)劑前得到了糾正。

婦科外用藥物清熱止癢洗劑的稀釋用量是藥液20 mL加溫水4倍量稀釋后沖洗或坐浴，而醫(yī)師開具處方用量常為40 mL加1 000 mL溫水，藥物濃度明顯降低，可能達不到預期清熱止癢效果。

3.4有配伍禁忌或不良相互作用 左氧氟沙星、克林霉素均要求單獨靜脈滴注，有聯(lián)合用藥時要求用9 g·L-1生理鹽水沖管，而有些醫(yī)師在開具聯(lián)用藥物時，未同時開具生理鹽水沖管，易致藥物配伍變化的發(fā)生。

頭孢類抗生素屬于殺菌劑，不宜與磺胺類、紅霉素類、四環(huán)素類和氯霉素類等抑菌藥物聯(lián)用[5]。處方中出現(xiàn)的頭孢類抗菌藥物與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用現(xiàn)象，屬于不合理處方。有臨床研究認為，該兩類抗菌藥物聯(lián)用，對嚴重感染和混合感染非常有效[6]，但要注意先用殺菌劑頭孢類，后用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

200 g·L-1甘露醇屬高濃度輸液，不適合加入其他任何注射液進行混合滴注，但常見200 g·L-1甘露醇注射液中加入速尿或地塞米松注射液混合滴注的處方。

3.5無特殊情況門診處方超量 有時可見門診處方超過7 d常用量且未標明特殊原因的情況，也可見雖注明特殊原因，但并不屬于慢性病需長期用藥的范疇[7]。例如，臨床可見“清宮術(shù)后”給予桂枝茯苓丸20 d，而未注明超量使用原因。

3.6越級使用抗菌藥物 根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規(guī)定，住院醫(yī)師只能開具非限制使用級抗菌藥物。如在門診處方中，可見住院醫(yī)師開具限制級抗菌藥物頭孢泊肟酯膠囊數(shù)次、或氨芐西林舒巴坦注射液1次以上而未經(jīng)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字的情況，常需審方藥師將處方退回醫(yī)師處簽字。

4 不合理處方的事前干預

醫(yī)院不合理處方數(shù)的減少與患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性密切相關(guān)，需要通過藥師與醫(yī)師及患者的溝通、提高藥師自身素質(zhì)等措施或行政手段來達到。

4.1藥師與患者的溝通 藥師在審方時發(fā)現(xiàn)不合格處方，首先與患者溝通、了解患者的病情，一般性錯誤告知患者不合理理由，讓其與醫(yī)師溝通，確認并修改，在患者不同意的情況下，藥師與醫(yī)師溝通，從而在很大程度上減少了不合格處方的比例，也將問題解決在了調(diào)劑之前。

4.2藥師與醫(yī)師的溝通 藥師對醫(yī)師處方有異議時應及時與醫(yī)師溝通，以確定處方的準確性。若溝通后，醫(yī)師仍堅持自己的意見，藥師必須要求醫(yī)師在處方正文處重新簽字后，才可調(diào)劑處方。對有可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的處方，若醫(yī)師堅持自己的意見，藥師和患者進行更深入地溝通，并講清利害關(guān)系，這時患者往往會主動再與醫(yī)師溝通。

4.3提高藥學服務水平 藥師需不斷加強相關(guān)專業(yè)知識學習，如內(nèi)科學、影像學和診斷學等，提高綜合業(yè)務知識能力，積極轉(zhuǎn)變藥學工作模式，將不合理處方解決在調(diào)劑之前，以更好地服務于患者。藥師搜集最新的藥品信息、藥物使用方法和藥物不良反應報告等，熟練掌握生物制品使用方法和貯存方法，對提高門診發(fā)藥窗口藥學服務水平有重要意義。

4.4借助行政手段，減少不合理處方 在藥師與醫(yī)師溝通有困難或某些醫(yī)師的經(jīng)常性錯誤發(fā)生時，可通過其科室領(lǐng)導或醫(yī)院質(zhì)量管理科與其溝通來解決問題，必要時組織全院醫(yī)師學習《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，以確保醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。

參考文獻：

[1] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010] 28號，2010.

[2] 衛(wèi)生部. 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則：2011年版[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011] 148號，2011.

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