孫曉莉　林文萍　楊斌

[摘要] 目的 探討健康教育對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量及腹膜炎預(yù)防的影響。 方法 選擇218例腹膜透析患者，按治療時(shí)間分為觀察組117例和對(duì)照組101例，觀察組在對(duì)照組處理措施的基礎(chǔ)上加健康教育，采用SF-36量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后生活質(zhì)量，觀察腹膜炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生，分析腹膜炎誘因。結(jié)果 干預(yù)后觀察組SF-36量表的軀體疼痛、生理職能、生理健康、心理健康、總體健康、精力、情感職能、社會(huì)功能維度評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，生活質(zhì)量得到顯著改善（P<0.05），對(duì)照組則改善并不明顯（P>0.05），觀察組干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組隨訪12個(gè)月內(nèi)腹膜炎發(fā)生率分別為6.84%和18.81%，觀察組腹膜炎總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高。觀察組患者的腹膜炎主要誘因主要是消化系統(tǒng)疾病，觀察組無(wú)菌原則不合格、個(gè)人衛(wèi)生不良、導(dǎo)管出口感染、其他部位感染比例都顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組其他腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 健康教育有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)，降低腹膜炎發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；健康教育；生活質(zhì)量；腹膜炎

[中圖分類號(hào)] R193 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）20-0089-04

腹膜透析是主要的腎替代治療方式，可用于治療不同原因?qū)е碌哪I功能衰竭，全球腹膜透析患者超過(guò)12萬(wàn)[1]。腹膜透析維持患者的生命機(jī)能，從一定程度上改善了腎衰患者的生活質(zhì)量，但作為一種侵入性、人工性的操作，其并發(fā)癥難以避免，長(zhǎng)期的治療使患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，成為降低患者生活質(zhì)量的主要因素[2]。腹膜炎是腹膜透析的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[3]，對(duì)患者的生存和生活均造成嚴(yán)重影響，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹膜炎發(fā)生率有所下降，但無(wú)法徹底避免，仍是臨床護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)。本研究通過(guò)觀察健康教育對(duì)腹膜透析患者生活質(zhì)量和腹膜炎發(fā)生率的影響，探討健康教育的方式和作用，為進(jìn)一步提高臨床護(hù)理工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2012年7月在我院進(jìn)行腹膜透析治療的患者218例，男127例，女91例，年齡46～83歲，平均（61.92±8.53）歲，腹膜透析持續(xù)時(shí)間7～122個(gè)月，中位時(shí)間37個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎93例，高血壓腎病51例，糖尿病腎病50例，多囊腎12例，腎病綜合征6例，其他6例；文化程度：小學(xué)以下10例，初中37例，高中及同等學(xué)歷79例，大專及以上92例。排除其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，如嚴(yán)重心、腦、肺、肝部疾病和惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)功能缺陷；預(yù)期生存時(shí)間<1年；精神病史。按納入時(shí)腹膜透析治療時(shí)間安排的單雙日分為觀察組117例和對(duì)照組101例。兩組的年齡、性別、治療時(shí)間、原發(fā)病、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2干預(yù)方法

兩組由納入日起分別安排透析治療時(shí)間，避免同時(shí)進(jìn)行治療，減少相互影響。對(duì)照組嚴(yán)格執(zhí)行腹膜透析規(guī)范護(hù)理，由護(hù)士隨機(jī)實(shí)施腹膜透析健康知識(shí)宣傳和腹膜炎等并發(fā)癥預(yù)防的指導(dǎo)，期間密切觀察患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥，及時(shí)給予處置。觀察組在以上護(hù)理措施基礎(chǔ)上對(duì)健康教育進(jìn)行梳理、總結(jié)并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，按既定程序?qū)颊邔?shí)施健康教育：①基礎(chǔ)理論鞏固，患者腹膜透析持續(xù)時(shí)間均超過(guò)半年，因此對(duì)自身原發(fā)病和腹膜透析都有一定的了解，但既往教育缺乏系統(tǒng)性，基礎(chǔ)理論仍需要進(jìn)行鞏固加強(qiáng)，內(nèi)容主要包括患者原發(fā)病、腹膜透析相關(guān)知識(shí)，所采用的方式以口頭溝通交流為主，了解患者知識(shí)掌握現(xiàn)狀，并根據(jù)缺陷重點(diǎn)講解，配合腹膜透析宣傳冊(cè)，將講解要點(diǎn)進(jìn)行勾畫，患者得以自行復(fù)習(xí)；②腹膜透析個(gè)人護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防的理論和技能的教學(xué)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)腹膜炎等并發(fā)癥預(yù)防和觀察，這些內(nèi)容單憑口頭和書面講解患者掌握難度較大，可以采用教學(xué)視頻和示范的方式，對(duì)無(wú)菌原則、個(gè)人手衛(wèi)生、戴口罩、飲食衛(wèi)生、導(dǎo)管出口護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，提供打印的要點(diǎn)大綱供患者復(fù)習(xí)；③飲食營(yíng)養(yǎng)教育，以飲食禁忌和營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，制定飲食方案，控制水、電解質(zhì)攝入平衡，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白食物和新鮮蔬果，推薦食譜和營(yíng)養(yǎng)搭配，制作成幻燈或手冊(cè)進(jìn)行宣教；④運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)患者體力、年齡和興趣推薦所適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、健身操、瑜珈、散步、太極等有氧運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)量控制和避免感冒等注意事項(xiàng)；⑤1個(gè)月內(nèi)完成首次完整教學(xué)，以3個(gè)月為周期進(jìn)行全部?jī)?nèi)容復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)內(nèi)容以理論和實(shí)踐操作結(jié)合進(jìn)行，其中腹膜炎等并發(fā)癥預(yù)防為每次必備內(nèi)容，持續(xù)完成3次以上復(fù)訓(xùn)；⑥電話隨訪，在透析治療間歇進(jìn)行，交流病情、不良反應(yīng)、并發(fā)癥及日常護(hù)理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予協(xié)助解決。

1.3研究方法

以1年為觀察期，剔除在此期間非腹膜透析相關(guān)性腹膜炎死亡的病例。在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)12個(gè)月采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，包括軀體疼痛、生理職能、生理健康、心理健康、總體健康、精力、情感職能、社會(huì)功能8個(gè)維度，得分越高表示生活質(zhì)量越好。觀察兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄0～6個(gè)月、7～12個(gè)月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率，并分析評(píng)估患者誘因。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛、觸痛、反跳痛、板狀腹、發(fā)熱等癥狀體征；②透出液渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%；③透出液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。符合任意2項(xiàng)以上則可診斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后觀察組SF-36量表的軀體疼痛、生理職能、生理健康、心理健康、總體健康、精力、情感職能、社會(huì)功能維度評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，生活質(zhì)量得到顯著改善（P<0.05），對(duì)照組改善則并不明顯（P>0.05），觀察組干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況比較

兩組在隨訪12個(gè)月內(nèi)腹膜炎發(fā)生率分別為6.84%和18.81%，觀察組腹膜炎總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高，7～12個(gè)月發(fā)生率高于0～6個(gè)月，但觀察組兩個(gè)時(shí)段發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，見表2。觀察組腹膜炎患者腹膜炎主要誘因?yàn)橄到y(tǒng)疾病觀察組無(wú)菌原則不合格、個(gè)人衛(wèi)生不良、導(dǎo)管出口感染、其他部位感染比例都顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表2 兩組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組腹膜炎誘因分析

2.3兩組腹膜透析并發(fā)癥比較

觀察組腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3討論

腎功能衰竭患者備受疾病折磨，日常生活、工作均不可避免地受到負(fù)面影響，長(zhǎng)期治療所帶來(lái)的巨大醫(yī)療支出給家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，心理風(fēng)險(xiǎn)劇增，缺乏社會(huì)接納、理解和幫助，患者生活質(zhì)量普遍低下[5]，同時(shí)又給疾病進(jìn)展和治療依從性造成影響，極易形成惡性循環(huán)。腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜排出體液內(nèi)代謝產(chǎn)物的透析方式，需要進(jìn)行腹腔灌注，為滿足經(jīng)常性治療方便，而在腹壁留置導(dǎo)管。因此，腹膜、腹腔及腹壁的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，感染誘發(fā)嚴(yán)重腹膜炎可能直接導(dǎo)致患者退出腹膜透析或死亡[6]。透析為腎功能衰竭患者帶來(lái)治療的希望，延緩腎衰帶來(lái)的多系統(tǒng)損傷，但患者的生活質(zhì)量并未得到明顯的提高，甚至降低，使持續(xù)治療面臨困難，且人工替代性治療仍無(wú)法完全還原機(jī)體生理功能，極易造成代謝紊亂引起多種并發(fā)癥，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。

生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新指標(biāo)，患者不僅需要得到規(guī)范治療挽救生命，更需要獲得良好的生活環(huán)境、能力、情緒，提高患者生活質(zhì)量是臨床護(hù)理工作所追求的目標(biāo)[7]。腹膜透析治療具有長(zhǎng)期性特點(diǎn)，患者居家時(shí)間較長(zhǎng)，單純依靠院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量提高無(wú)法真正改善患者腹膜透析過(guò)程和間隙期的身體、心理及行為能力，因此，提高患者自身疾病護(hù)理能力延續(xù)院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理才能獲得更好的效果[8]。健康教育日益受到重視，研究也證明健康教育在提高患者生活質(zhì)量和治療效果方面有促進(jìn)作用，必須強(qiáng)化對(duì)腹膜透析患者的健康教育，為其提供良好的知識(shí)、技能、心理及社會(huì)支持環(huán)境。我科對(duì)健康教育內(nèi)容、方式、方法進(jìn)行了探索，提出4個(gè)內(nèi)容和技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)內(nèi)容、技術(shù)分別進(jìn)行方法的設(shè)計(jì)。由于患者對(duì)腹膜透析早前已有所了解，因此，疾病和治療基礎(chǔ)知識(shí)只作為鞏固，若初發(fā)患者需要進(jìn)行系統(tǒng)性加強(qiáng)，本研究將與腹膜透析相關(guān)個(gè)人護(hù)理和衛(wèi)生技能作為重點(diǎn)，由于腹膜炎發(fā)病的途徑多樣，對(duì)環(huán)境、操作過(guò)程、個(gè)人日常衛(wèi)生都有較高的要求，因此，務(wù)必讓患者正確掌握相關(guān)技能，減少感染發(fā)生。視頻、幻燈、示范等直觀的宣教方式更易于患者接受和學(xué)習(xí)，并方便后期鞏固復(fù)訓(xùn)。

食物選擇、食品衛(wèi)生必須符合患者腹膜透析特殊體質(zhì)的需要，由于透析易造成營(yíng)養(yǎng)元素、電解質(zhì)丟失和糖、脂代謝紊亂，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降及各類代謝紊亂疾病[9]，在治療手段干預(yù)的同時(shí)應(yīng)給予日常攝入量的指導(dǎo)，補(bǔ)充丟失量和調(diào)節(jié)體內(nèi)糖、脂等代謝，單純的食物原則及名稱列舉，難以形成深刻印象，制作插圖手冊(cè)、幻燈更易于宣傳，推薦食譜和食療則能讓患者直接獲得可效仿范例，更生活化，增加健康教育的親和力。運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于恢復(fù)患者體能，改善體質(zhì)，提高抵抗疾病的能力，是慢性疾病患者重要的輔助治療措施[10]，根據(jù)腹膜透析患者的年齡、性別、興趣愛好為其推薦相應(yīng)的有氧運(yùn)動(dòng)類型，并在條件允許下組織集體鍛煉，用運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)身心，加強(qiáng)社交和團(tuán)體感，獲得心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持。由于治療的長(zhǎng)期性，因此需要進(jìn)行循環(huán)型的健康教育復(fù)訓(xùn)，不斷鞏固和加深患者對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)的了解，潛移默化地糾正不良行為習(xí)慣，減少腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SF-36量表的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)各維度評(píng)分都得到顯著提高，且隨時(shí)間增加而增加，明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組患者在常規(guī)方式干預(yù)下，生活質(zhì)量并未獲得明顯改善。強(qiáng)化后的健康教育使患者生理、心理、社會(huì)支持狀態(tài)均得到明顯改善，家庭和社會(huì)生活融入、融洽性提高，自信心和治療信心均得到增強(qiáng)，生活質(zhì)量也得到明顯提高[11]。兩組仍有部分患者發(fā)生腹膜炎，說(shuō)明腹膜炎預(yù)防仍然是臨床護(hù)理需要努力攻克的難題，但觀察組在健康教育干預(yù)后發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，說(shuō)明健康教育對(duì)預(yù)防腹膜炎發(fā)生有積極作用；后6個(gè)月發(fā)生率較前升高，說(shuō)明長(zhǎng)期治療造成的依從性下降仍然是造成并發(fā)癥升高風(fēng)險(xiǎn)因素。分析兩組腹膜炎患者誘發(fā)因素的結(jié)果表明消化系統(tǒng)疾病和操作、護(hù)理及日常生活中的衛(wèi)生不合格是導(dǎo)致腹膜炎的主要原因，消化系統(tǒng)疾病與食物、腸道功能及腹膜透析損傷有關(guān)，兩組并無(wú)明顯差異，但操作、護(hù)理及日常生活中的衛(wèi)生不合格及導(dǎo)致的感染在觀察組誘因中占比明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明健康教育通過(guò)護(hù)理技能的指導(dǎo)，可增加患者及家屬的衛(wèi)生意識(shí)，規(guī)范操作方式，有效減少由于操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染引起的腹膜炎。同時(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也得到有效降低，表明科學(xué)有效的健康教育能夠促進(jìn)患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)生的發(fā)生，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果。

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（收稿日期：2013-10-21）