田 豐，李林超

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對脛骨髁間棘撕脫骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、不易引起關(guān)節(jié)粘連、可同時對其他并發(fā)癥如半月板損傷進(jìn)行治療、療效可靠、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，已成為脛骨髁間骨折的首選治療方法。自2007年我院腔鏡中心成立以來，共開展此類手術(shù)28 例，取得了良好效果?，F(xiàn)將此類手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下，以期與各位護(hù)理同行共同探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28 例患者中男18 例，女10 例;18～54歲，其中新鮮骨折25 例，陳舊骨折3 例，伴有半月板損傷5 例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)硬腰聯(lián)合麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁止血帶，將止血帶用一次性醫(yī)用保護(hù)膜包裹緊貼在大腿皮膚上。常規(guī)鋪單后，患側(cè)膝部屈曲90 度，小腿自然下垂。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及血凝塊。行膝關(guān)節(jié)檢查，刨刀清理局部增生滑膜。對于合并半月板損傷的患者行半月板修整成形術(shù)，用探鉤及持物鉗將骨折盡量解剖復(fù)位，髕骨上內(nèi)側(cè)另做約1 cm 小切口，打入空心釘導(dǎo)針，臨時固定復(fù)位骨折塊，沿導(dǎo)針方向旋入3.5 mm 空心拉力帶墊圈螺釘，固定完畢，再次檢查骨折塊的穩(wěn)定性及前交叉韌帶的正常張力。術(shù)畢，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流，彈力繃帶加壓包扎，肢具固定。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d 巡回護(hù)士到病房查看病歷，了解病情。向患者及家屬耐心介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)目的、方法及手術(shù)的安全性、先進(jìn)性，告知患者術(shù)中可通過電視監(jiān)視系統(tǒng)觀察手術(shù)過程，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心，緩解患者術(shù)前焦慮及恐懼心理。同時交待術(shù)前注意事項(xiàng)如禁飲食、皮膚準(zhǔn)備。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

2.1.2.1 儀器準(zhǔn)備 術(shù)前1 d 檢查監(jiān)視系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)、負(fù)壓吸引與氣壓止血帶充氣是否完好，確保各儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

2.1.2.2 器械的準(zhǔn)備 骨科常規(guī)使用的刀、剪、鉗等器械，以及關(guān)節(jié)鏡常規(guī)器械如探鉤、空心釘導(dǎo)針等耐高溫高熱的器材均采用高壓蒸汽滅菌。光源線、刨削手柄、攝像鏡頭、電凝線采用低溫等離子滅菌。其他一次性物品：關(guān)節(jié)鏡專用U 形單，防水手術(shù)衣，45 cm ×45 cm C-P 型抗菌薄膜，11 號尖刀片，Y 形沖洗管，3 000 ml生理鹽水沖洗液數(shù)袋，吸引器管路2 套，導(dǎo)尿包，10 ml 注射器2 個，消毒繃帶2 個，18 號硅膠引流管1 根，彈力繃帶2卷。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 患者入手術(shù)室后，嚴(yán)格按手術(shù)安全核查表與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者，尤其病變肢體的左右側(cè)。應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路，以保證術(shù)中液體的應(yīng)用;配合麻醉師麻醉完畢后，患者取仰臥位，雙上肢外展不得超過90 度，導(dǎo)尿;大腿根部綁止血帶并用一次性保護(hù)膜包裹貼緊在皮膚上。消毒鋪單結(jié)束后手術(shù)開始前將電動刨削系統(tǒng)、電凝系統(tǒng)、氣動止血帶置于患者健側(cè)，將腳踏置于手術(shù)醫(yī)師腳邊;負(fù)壓吸盤置于保護(hù)膜引流袋下方;監(jiān)視系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)置于術(shù)者對面;3 000 ml 生理鹽水袋懸掛于患者的頭部位置;連接各導(dǎo)線、電源線;驅(qū)血帶驅(qū)血后將止血帶設(shè)置指定壓力并充氣;根據(jù)醫(yī)囑做好錄像工作;術(shù)中積極巡視，觀察病情，隨時注意檢查、更換沖洗液，以免影響手術(shù)視野。根據(jù)手術(shù)需要提供一次性物品。監(jiān)督無菌操作，盡量減少手術(shù)間內(nèi)人員流動，保持房間處于關(guān)閉狀態(tài)。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前20 min 刷手上臺，整理器械臺，檢查各種器械的完整性及性能;配合手術(shù)醫(yī)師鋪單;與手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士一起固定、連接各導(dǎo)線、光源線。術(shù)中注意觀察手術(shù)進(jìn)度，密切配合醫(yī)師的每一步操作。術(shù)畢配合醫(yī)師包扎切口。

2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束患者安返病房后，將術(shù)中所用的系統(tǒng)置于固定位置并擦干血跡等肉眼可見的污物。沖洗器械并吹干、上油。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡脛骨髁上撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)屬于絕對無菌手術(shù)，一旦發(fā)生感染，尤其深部感染，意味著手術(shù)失敗。應(yīng)安排在層流凈化程度高的手術(shù)間內(nèi)，手術(shù)間定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，指標(biāo)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后方可進(jìn)行此類手術(shù)。巡回護(hù)士嚴(yán)格術(shù)中管理，控制手術(shù)間內(nèi)人數(shù)，減少人員流動，術(shù)前準(zhǔn)備用物盡量齊全，減少因?yàn)橛梦锊积R造成的開關(guān)房間門的次數(shù)，保持手術(shù)間內(nèi)的正壓，以保證凈化效果。巡回護(hù)士必須多準(zhǔn)備一個負(fù)壓吸引器，以連接手術(shù)區(qū)域地面的負(fù)壓吸盤。保持地面干燥，保證手術(shù)間環(huán)境潔凈［2］。術(shù)前仔細(xì)檢查所用物品的有效期、失效期，查看是否包裝完整、干燥。將植入空心釘器械包內(nèi)的爬行卡粘貼于手術(shù)護(hù)理單背面，以備追蹤。

氣動止血帶綁到大腿固定好后，再用一次性手術(shù)保護(hù)膜包裹環(huán)繞一周并貼于皮膚上，防止碘酊消毒過程中碘酊液漏于止血帶與皮膚之間，以免損傷皮膚。調(diào)節(jié)壓力至45 mmHg，如手術(shù)未結(jié)束已到應(yīng)放松時間應(yīng)提前告知術(shù)者，提醒術(shù)者暫時對膝關(guān)節(jié)加壓，15 min 后再次充氣。放氣應(yīng)緩慢，以免突然放松止血帶引起回心血量急劇減少，導(dǎo)致患者休克［3］。

術(shù)中注意觀察3 000 ml 沖洗生理鹽水的量并及時更換，以免因?yàn)楦鼡Q不及時進(jìn)入氣泡影響視野。沖洗液懸掛高度應(yīng)在90～120 cm，不宜過高，否則容易造成骨筋膜室綜合征［4］。

關(guān)節(jié)鏡器械屬于精密貴重儀器，應(yīng)由專人保管，專人使用，定位放置，定期保養(yǎng)。在此類手術(shù)開展前，對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，固定護(hù)理人員配合此類手術(shù)，保證了手術(shù)的成功率，延長了儀器、器械的使用壽命。建立使用登記本，記錄使用時間、使用人員、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)及維修情況。每次器械使用完畢后徹底沖洗，高壓氣槍吹干，在確保性能良好的情況下擦干、上油，置于專用盒內(nèi)備用，光纖不能打折成角，盤繞直徑不能≤15 cm［5］。關(guān)節(jié)鏡使用過程中不能用力過猛，鏡面包括攝像鏡頭、關(guān)節(jié)鏡鏡頭、光纖兩端鏡面使用后應(yīng)用擦鏡紙輕輕擦拭，不得使用帶有油污或其他敷料摩擦清潔，以免破壞鏡頭，并保持清潔、干燥。

［1］田豐.關(guān)節(jié)鏡下空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(1):76.

［2］李紅，陳艷，王汝娜，等.地吸引盤在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(9):866.

［3］李霞，江小紅.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護(hù)理配合［J］.求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版)，2011，9(11):404.

［4］楊星光，趙金忠，皇甫小橋.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折［J］.中華骨科雜志，2008，28(7):571-575.

［5］王麗，楊利.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(20):3174.