吳武軍，楊俊武，杜立學(xué)，王 鵬，鄭 偉，海 軍，薛小飛

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安，710068;2.蒲城縣醫(yī)院;3.解放軍305 醫(yī)院)

膽囊結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，在我國(guó)發(fā)病率達(dá)8%～10%［1］。伴隨膽道微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的迅速普及，“無(wú)膽”人群快速增加。與此同時(shí)，膽囊切除術(shù)后消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征及膽管結(jié)石、結(jié)腸癌的發(fā)病率相應(yīng)增加［2-3］。近年，保留膽囊及膽囊功能的保膽取石術(shù)取得了一定的臨床實(shí)踐，顯示出對(duì)特定人群較好的治療效果［4-6］?，F(xiàn)回顧分析2008年5月至2012年12月我院利用開放腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(open laparoscopic surgery，OLSS)，即一孔雙視免氣腹腹腔鏡系統(tǒng)(one-hole double-view pneumoperitoneum-free laparoscopic surgical system，ODPLSS)［7］施行保膽取石術(shù)的臨床體會(huì)，并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20 例患者中男9 例，女11 例;18～73歲，平均(33.7 ±19.5)歲，病程1～10年。按內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病例［8］，納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)1 個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯上腹痛及急性發(fā)作史;(2)術(shù)前均經(jīng)上腹部B 超及MRCP 檢查證實(shí)膽囊結(jié)石，且結(jié)石數(shù)量較少(1～3枚)，最好為單發(fā)結(jié)石，膽總管無(wú)擴(kuò)張;(3)膽囊壁薄(＜4 mm)，脂餐試驗(yàn)(食用油煎雞蛋)提示膽囊收縮率＞30%，功能良好，無(wú)膽囊萎縮;(4)患者具有強(qiáng)烈的保膽要求;(5)均無(wú)上腹部膽道手術(shù)史;(6)心肺功能良好，可耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):主要器官功能嚴(yán)重障礙，凝血功能障礙，有上腹部手術(shù)史，合并急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及胰腺炎。20 例患者中，13 例有上腹及右上腹疼痛，進(jìn)食油膩食物后飽脹不適等膽囊炎表現(xiàn)，其中5 例至少有一次急性膽囊炎發(fā)作史;6 例患者無(wú)臨床不適，僅B 超檢查提示膽囊結(jié)石;另1 例73 歲女性患者長(zhǎng)期不明原因腹瀉，因畏懼膽囊切除術(shù)后腹瀉加重強(qiáng)烈要求行保膽手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，切口選擇平位對(duì)準(zhǔn)腰橋，于右肋緣下與鎖骨中線交點(diǎn)下方1 cm處做1.5～2.5 cm 切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離并不切斷肌肉纖維，切開腹膜后于切口邊緣預(yù)留絲線，以作牽引。進(jìn)入腹腔后，置入ODPLSS，尋找膽囊并提夾膽囊底部，略加牽引將其提至切口處，于膽囊底靠近膈面無(wú)血管區(qū)用電刀切開膽囊壁1.0～1.5 cm，絲線牽引，吸凈膽汁后置入膽道鏡，直視下觀察結(jié)石大小、數(shù)量、形態(tài)及位置等，并通過(guò)夾取、網(wǎng)籃取石、沖洗等方法取出結(jié)石。取石后仔細(xì)觀察膽囊管，直視下將膽囊管內(nèi)結(jié)石或碎屑輕柔擠壓進(jìn)入膽囊腔內(nèi)并取出，見膽囊管處有清亮黃色膽汁噴出后，方可結(jié)束取石。用5-0 可吸收無(wú)損傷縫合線，全層連續(xù)縫合膽囊壁切口，漿肌層包埋。回納膽囊，觀察膽囊無(wú)出血、膽漏及腹腔異常后，將預(yù)留的腹膜縫線打結(jié)，逐層關(guān)腹，皮內(nèi)法縫合皮膚，創(chuàng)可貼覆蓋。

2 結(jié) 果

19 例成功完成腔鏡保膽取石術(shù)，1 例患者因膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓，且膽囊管較長(zhǎng)，反復(fù)取石失敗轉(zhuǎn)行開放腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均(55.5 ±25.5)min;術(shù)中出血量5～10 ml。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間10～20 h，平均(15 ±5.5)h;術(shù)后通氣時(shí)間18～30 h，平均(24 ±6.5)h;術(shù)后住院1～4 d，平均(2.0 ±1.3)d。未發(fā)生腹腔及膽囊內(nèi)出血、膽漏、腸漏、切口感染、膽管損傷等并發(fā)癥。出院后1 周內(nèi)復(fù)查腹部B 超均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。出院后囑患者少食多餐，進(jìn)易消化飲食，并口服利膽藥物(每周服用4 d，間歇3 d)至少2 個(gè)月。隨訪6～60個(gè)月，經(jīng)B 超檢查均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊收縮功能良好。

3 討 論

除濃縮、儲(chǔ)存及排泄膽汁外，膽囊還具有免疫及維持膽道流體靜壓的重要功能。膽囊切除，尤其切除具有良好功能的膽囊，必定造成上述功能的喪失，導(dǎo)致消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎，增加膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌的發(fā)病率。膽囊切除術(shù)后各種不適的出現(xiàn)，使得外科醫(yī)師思考，有問(wèn)題但功能尚存的膽囊是否都必須切除呢?取出結(jié)石，治愈膽囊疾病而保留膽囊是否可行?近年，來(lái)自肝臟的成石性膽汁才是膽囊結(jié)石的真正“元兇”［9-10］理論的出現(xiàn)及外科醫(yī)師在保膽取石手術(shù)方面的大膽嘗試表明，保膽取石不僅去除了結(jié)石，緩解甚至治愈膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽囊炎癥狀，而且保留了膽囊功能，符合人體生理要求，術(shù)后患者生活質(zhì)量較高，避免了與膽囊切除相關(guān)的不適及并發(fā)癥［4-6］。

保膽取石的手術(shù)指征在國(guó)內(nèi)已有了標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)B 超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石;(2)經(jīng)Te99ECT 或口服膽囊造影，膽囊顯影，膽囊功能良好;(3)雖Te99ECT 或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢［8］。盡管如此，開展保膽取石術(shù)必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，尤其術(shù)前膽囊功能及術(shù)中膽囊周圍情況的判斷，必要時(shí)應(yīng)果斷切除膽囊。國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)道［4，6］，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.0%～10.0%，也有報(bào)道認(rèn)為，術(shù)后增厚的膽囊壁可逐漸變薄，膽囊收縮功能良好，部分患者肝功能亦可改善［11］。本組20 例患者，術(shù)前均嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇結(jié)石數(shù)量少且明確的患者，術(shù)中盡量不夾碎結(jié)石，取出的結(jié)石數(shù)量必須與術(shù)前相吻合，以減少殘留。同時(shí)，要求患者1 個(gè)月內(nèi)無(wú)膽囊炎急性發(fā)作，膽囊無(wú)積液、膽囊壁無(wú)水腫，以減少膽囊管小結(jié)石的殘留及由于膽囊壁水腫導(dǎo)致術(shù)前對(duì)小結(jié)石的漏診。此外，對(duì)于接受保膽取石術(shù)的患者，采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施十分必要，如改善飲食習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、術(shù)后短期內(nèi)堅(jiān)持口服利膽藥物等，這些措施患者必須完全做到。本組患者術(shù)后隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)。但本研究病例數(shù)較少，部分患者隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

以氣腹腹腔鏡為代表的密閉腹腔鏡手術(shù)依賴氣腹及全麻等固有的硬件設(shè)施，使不能建立、使用及耐受CO2氣腹、全麻的患者成為手術(shù)禁忌;而且，如中轉(zhuǎn)開腹，則使微創(chuàng)手術(shù)變巨創(chuàng)。而單孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，不依賴氣腹，使氣腹腹腔鏡手術(shù)的部分禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。利用特殊器械，術(shù)者既可在直視下，也可在屏視下施術(shù)，如病變復(fù)雜，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，我們稱之為開放腔鏡手術(shù)(open laparoscopic surgery，OLSS)。與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，OLSS 僅一個(gè)切口，因此其位置選擇非常關(guān)鍵。我們一般選擇在右鎖骨中線與肋緣下交點(diǎn)下方1 cm 處為切口中心，這樣可保證切口正對(duì)膽囊底部需切開的位置。即使略有偏移，稍加牽拉膽囊底部亦可在切口范圍。其次，腹膜上預(yù)留的牽引線亦利于膽囊底部的顯露，對(duì)腹壁肥厚及膽囊位置距體表過(guò)深的患者尤為重要。此外，對(duì)粘連導(dǎo)致膽囊位置異常的患者，可通過(guò)使用載鏡顯露器，尋找膽囊一般并不困難。載鏡顯露器可直接通過(guò)膽囊底部切口進(jìn)入囊腔觀察，直至膽囊壺腹與膽囊管交匯處，清晰觀察整個(gè)囊腔，以減少結(jié)石殘留。此手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:(1)解決了部分不能耐受氣腹患者的手術(shù)要求，如合并腹外疝、嚴(yán)重心肺功能障礙的患者也可施術(shù)。(2)可在完全直視下操作，清晰顯示膽囊及周圍組織，利于術(shù)中操作與分離，尤其直視下對(duì)膽囊管的辨認(rèn)更準(zhǔn)確，容易發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)的小結(jié)石，而且直視下向膽囊方向擠壓膽囊管內(nèi)結(jié)石更安全。本組3 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)小結(jié)石，2 例將其擠向膽囊腔內(nèi)，順利完成手術(shù);1例小結(jié)石位于細(xì)長(zhǎng)膽囊管末端，無(wú)法移動(dòng)，只能行膽囊切除術(shù)。(3)屏視下不間斷觀察膽囊周圍，有助于發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)石遺漏腹腔，避免了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中需二次建立氣腹。(4)如遇膽囊周圍粘連顯著，或位置過(guò)深、暴露欠清等，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。

總之，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合術(shù)后健康宣教、隨訪及預(yù)防復(fù)發(fā)治療，保膽取石術(shù)完整保留了膽道系統(tǒng)，避免了膽囊切除帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，最大程度地提高了患者的生活質(zhì)量，安全、可行，療效滿意。

［1］王旭，王翔翔，唐彤，等.內(nèi)鏡保膽取石術(shù)臨床研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(9):773-776.

［2］Lorusso D，Misciagna G，Mangini V，et al.Duodenogastric reflux of bile acids，gastrin and parietal cells，and gastric acid secretion before and 6 months after cholecystectomy［J］.Am J Surg，1990，159(6):575-578.

［3］Madácsy L，F(xiàn)ejes R，Kurucsai G，et al.Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction:effect of papillotomy［J］.World J Gastroenterol，2006，12(42):6850-6856.

［4］張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520 例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):410-414.

［5］王堅(jiān)，王昊陸，李可為.膽囊結(jié)石治療粗略的爭(zhēng)論與選擇:膽囊切除還是保膽取石［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):44-46.

［6］黃軍利，李文崗，陳福真，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)的臨床體會(huì)(附338 例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(2):81-83.

［7］王鵬，鄧高月，吳武軍，等.一孔雙視免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究［J/CD］. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(6):504-506.

［8］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì).中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)行業(yè)公布內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范［S］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(18):插2-插3.

［9］冉瑞圖，王訓(xùn)穎.膽道疾病外科治療的發(fā)展［M］//黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998:528.

［10］張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論——與Langenbuch 理論商榷［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2007，42(5):2-5.

［11］李建軍.腹腔鏡保膽取石術(shù)61 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(2):84-86.