鄒寶玉 呂汝泉

(遼寧對外經(jīng)貿(mào)學(xué)院日本語言與文化研究中心，遼寧 大連 116052)

1 日本醫(yī)保制度的變遷

1.1 保險法規(guī)制定期

日本的醫(yī)療保險制度是與日本近代社會經(jīng)濟的發(fā)展同步進行的。一戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟重心由輕工業(yè)向重工業(yè)轉(zhuǎn)移，隨著產(chǎn)業(yè)構(gòu)造的變化，勞動者的構(gòu)成也發(fā)生顯著變化，男工迅速增加，勞工運動更為激化。為緩和工人運動引起的國內(nèi)階級矛盾，維護社會秩序，1922年當(dāng)時的日本政府頒布了《健康保險法》。到了1937年，日本對中國的侵略戰(zhàn)爭全面爆發(fā)后，日本進入戰(zhàn)時體制，醫(yī)療保險成為強兵健民政策的基礎(chǔ)。在這種情況下，1938年日本政府為了戰(zhàn)爭的需要而頒布了《國民健康保險法》。其特點包括:非強制加入、保險方是任意設(shè)立的國民健康保險協(xié)會等。1941年陸軍軍醫(yī)出身的小泉親彥出任厚相，提出了三年內(nèi)實現(xiàn)全民保險的目標(biāo)，并在1942年對《國民健康保險法》進行了修正，地方長官被賦予權(quán)利，可以決定轄區(qū)內(nèi)是否強制設(shè)立、居民是否強制加入國民健康保險協(xié)會。在政府的強力推動下，1943年，日本95%的村鎮(zhèn)設(shè)立了國民健康保險協(xié)會，1944年參保人數(shù)達到4116萬人［1］。

1.2 保險范圍擴充期

戰(zhàn)后初期百廢待興，日本政府采取各種措施，確立醫(yī)療報酬支付制度，實行國民健康保險公營化。日本初步確立了以國民健康保險為主，各種互助保險為輔的醫(yī)療保險體系。但是，醫(yī)療保險所面向的范圍并不全面，也存在不公平的現(xiàn)象。

1961年日本開始實施全民保險、全民養(yǎng)老金制度，實現(xiàn)了全面加入醫(yī)療保險的目標(biāo)。自此以后，日本整個醫(yī)療保險制度體系趨于完整，將社會所有人群納入到醫(yī)療保險制度中來，不同社會階層、職業(yè)都有自己的醫(yī)療保險制度，范圍廣泛覆蓋全國，從此奠定了日本醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向。作為國民生活中不可或缺的一環(huán)，醫(yī)療保險制度在日本的社會保障體系中的地位尤為重要［2］。

1.3 保險制度完善期

2000年以后，隨著日本經(jīng)濟發(fā)展趨于穩(wěn)定與平和，為滿足人們不斷變化的醫(yī)療需求，日本將醫(yī)療保險制度做了一定的改革，其中包括國民健康保險制度的調(diào)整，就診率的變化，醫(yī)療費用問題，老人醫(yī)療免費制度的建立等。醫(yī)療保險日趨完善，然而如何繼續(xù)前行，仍然有待于今后進一步地探索。

2 中國醫(yī)保制度的變遷

2.1 勞保醫(yī)療建立期

1951年2月，當(dāng)時的政務(wù)院發(fā)布了《中華人民共和國勞動保險條例》(簡稱《勞動保險條例》)，其內(nèi)容主要包括企事業(yè)單位員工的疾病待遇、工傷待遇、養(yǎng)老待遇、生育待遇等各項內(nèi)容，近似一個項目比較齊全的社會保險體系。

到了1953年1月，政務(wù)院對《勞動保險條例》進行了修定，并頒布了《勞動保險條例實施細(xì)則》。其中，條例對職工疾病或非因工負(fù)傷醫(yī)療費、診療費、手術(shù)費、住院費及普通藥費等細(xì)節(jié)都做出了明確的規(guī)定。自此以后，中國的政治、經(jīng)濟生活發(fā)生了巨大的變化［3］。

2.2 醫(yī)療保險變革期

1988年以來，我國醫(yī)療費用的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同期國民收入的增速。1992年以后，醫(yī)療費用總額增幅變緩，人均醫(yī)療費用的增長速度明顯低于工資水平的增長，甚至在1994年出現(xiàn)了漲幅低于消費價格指數(shù)的現(xiàn)象，即使是經(jīng)濟發(fā)展較快的地區(qū)也出現(xiàn)了鈍化現(xiàn)象［4］。此類現(xiàn)象主要源于國企經(jīng)營狀況不佳、政府抑制過渡消費，因而導(dǎo)致醫(yī)療事業(yè)總體投入減少。

2.3 醫(yī)保改革深化期

我國在1994年開始了大力推行社會保障制度改革，取得了一定成效。與此同時，我國也在嘗試進行各種形式的醫(yī)療保障改革，引起較大關(guān)注的是在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江進行的試點改革，在這兩個城市首先實行了以個人賬戶和社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)保制度。1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，隨后兩年，又相繼出臺了一系列的規(guī)章制度，進一步完善了我國的醫(yī)療保險政策體系，初步形成了以98版《決定》為主體的全國醫(yī)療保險制度的政策體系［5］。

3 中日醫(yī)保體系的差異

3.1 保險種類

醫(yī)療保險種類的多寡是衡量一個國家醫(yī)療保險法制度是否完善的一個重要標(biāo)志。日本是亞洲最先實行醫(yī)療社會保險的國家，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是由政府提供的“公立保險制度”，又稱國民健康保險制度［6］。主要由國民健康保險、雇員健康保險、其他雇員保險、老年衛(wèi)生保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險等制度組成。

我國目前有三種類型的醫(yī)療保險:公費醫(yī)療保險、勞保醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險。新時期我國的醫(yī)療保障制度基本框架雖然已經(jīng)初步形成，并且形成了覆蓋全國的醫(yī)療保障體系網(wǎng)，但在實際運行過程中出現(xiàn)了不少問題需改進。

3.2 保險金來源渠道

日本的醫(yī)療保險金來源渠道多種多樣，不同類別的醫(yī)療保險金來源各不相同，其籌資與給付方式同樣存在差異。通常情況下，患者所支付的醫(yī)療費用分為三部分，即就診時在醫(yī)療部門支付的診療費、個人加入國民健康保險而交納的保險費以及各級政府的醫(yī)療補助。個人在加入國民健康保險后，就診時所產(chǎn)生的診療費用由個人承擔(dān)30%，政府負(fù)擔(dān)其余的70%。另外，還有的保險資金來源是由稅收、受保者繳納和政府補貼構(gòu)成或完全由政府出資［7］。

我國的醫(yī)療保險金來源渠道各不相同，但是各類保險的資金來源渠道通常由單一的一方承擔(dān)，例如公費醫(yī)療保險由中央政府單獨負(fù)擔(dān)、勞保醫(yī)療是由集體單獨負(fù)擔(dān)、農(nóng)村合作醫(yī)療只能由患者獨自承擔(dān)。單一的保險金來源模式，增加了國家與企業(yè)的負(fù)擔(dān)，既不利于企業(yè)參與市場競爭及擴大再生產(chǎn)，也不利于醫(yī)療保險費的征繳，對于政府而言，合理確定總繳費水平以及企業(yè)、個人的繳費比例，對于醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展意義重大。

3.3 醫(yī)療保險機構(gòu)管理方式

日本的醫(yī)療保險事業(yè)是由政府進行立法、指導(dǎo)、組織、監(jiān)督，由厚生勞動省的有關(guān)廳局具體實施，各個制度彼此獨立。在建立醫(yī)療保障體系過程中，通常按照國民的居住區(qū)域進行合理分配醫(yī)療資源，是遵循服務(wù)規(guī)范及覆蓋半徑，來進行健康保健機構(gòu)的設(shè)置與管理。不但優(yōu)化了管理體制，而且還提高了工作效率。小型私營企業(yè)的員工醫(yī)療保險，由地方健康保險機構(gòu)進行管理，大型企業(yè)則獨自成立健康保險機構(gòu)，代表各級政府進行管理。

我國目前暫時未能對醫(yī)療保險事業(yè)進行科學(xué)化、系統(tǒng)化的管理，醫(yī)療行政部門的職能劃分不斷細(xì)化，醫(yī)改工作受到多方制約，效率低下，甚至出現(xiàn)既有政策之間的互相矛盾。另外，我國還未建立專門的醫(yī)療社會保險管理機構(gòu)和管理體系，缺乏一定的理論性和統(tǒng)一性，沒有形成很好的監(jiān)督管理機制。

3.4 醫(yī)療保險覆蓋范圍

日本的醫(yī)療保險制度誕生于20世紀(jì)初，1927年開始正式施行，1930年代中后期逐漸趨于完善。早期的日本醫(yī)療保險體系，主要以工廠勞動者為中心，二戰(zhàn)結(jié)束之后才發(fā)展到全民受益。另外，也十分注重山區(qū)鄉(xiāng)村、離島等偏僻地區(qū)的醫(yī)療保險事業(yè)，積極推行多項有效措施以縮小城鄉(xiāng)之間的差別。目前，日本醫(yī)療保險覆蓋率已達到99.5%，接近于全覆蓋。

我國在最近幾年雖然已取得了醫(yī)療保險事業(yè)的重大成就，醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)從企事業(yè)單位員工逐步擴展到普通民眾，但是享受醫(yī)療保險的國民比例依舊不容樂觀。2007年，我國城鎮(zhèn)居民加入基本醫(yī)療保險人口占總?cè)丝诘?7%左右，農(nóng)村人口的55%以上已經(jīng)加入了農(nóng)村合作醫(yī)療保險。3%的農(nóng)民參加了醫(yī)療保險，但是全國總?cè)丝诘?5%左右的人口未參加任何形式的醫(yī)療保險。今后，我國應(yīng)適當(dāng)借鑒日本醫(yī)療保險的運營模式，以城鎮(zhèn)居民為重點，將受益群體逐漸擴大至全體勞動階層，徹底解決我國醫(yī)療保險事業(yè)中存在的問題，爭取早日實現(xiàn)全民加入醫(yī)療保險制度的夢想［8］。

4 今后展望

當(dāng)前，我國的醫(yī)療制度深受社會各界詬病，如果我們只是埋頭自顧、閉門造車的話，會走許多彎路、付出很多不必要的代價。因此，應(yīng)當(dāng)本著適度借鑒、批判吸收的原則，積極向西方各國借鑒既成的成熟經(jīng)驗和完善的制度。盡管日本的醫(yī)療保險制度并非最先進的范本，但是作為一套實行了近一個世紀(jì)的完整保險體系，日本的制度中有許多值得我國學(xué)習(xí)的可取之處，相關(guān)部門只有充分掌握各國醫(yī)療改革經(jīng)驗及教訓(xùn)，才能為我國的醫(yī)療保險制度的改革事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。

［1］呂學(xué)靜.日本社會保障制度［M］.北京:經(jīng)濟管理出版社，2000:68-70.

［2］周欣.日本醫(yī)療保險制度所面臨的問題及改革［J］.集團經(jīng)濟研究，2005，(11):24.

［3］李明輝.中外農(nóng)村醫(yī)療保險制度比較［J］.世界農(nóng)業(yè)，2013，(09):79-84.

［4］仇雨臨，孫樹苗.醫(yī)療保險［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2001:5-7.

［5］楊燕綏.醫(yī)療保險體制和經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)［J］.中國醫(yī)療保險，2012，(10):12-14.

［6］史良育.日本社會醫(yī)療保險基金運作研究及借鑒［J］.經(jīng)濟視角，2012，(03):71-72.

［7］郭麗巖.日本醫(yī)保體系與藥價管理制度及對我國的啟示［J］.中國物價，2013，(07):60-62.

［8］唐金成，鄧均.中國農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究［J］.上海保險，2006，(09):14-16.