紀春東，周 鵬，叢園園，于秀芹 ［.阜新礦業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院呼吸科，遼寧 阜新 3000;.阜新礦業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院CT核磁共振科，遼寧 阜新 3000］

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎性反應，老年人CAP指患者年齡超過65歲的CAP，可嚴重威脅患者的生命，是發(fā)達國家和發(fā)展中國家老年人就診的常見原因。及時準確診斷CAP，評估患者的嚴重程度，對不同患者采取不同的檢查和治療藥物，才能使患者得到及時有效的治療，降低病死率，減少不必要的醫(yī)療開支。筆者對2012年10月～2013年10月阜新地區(qū)160例老年人CAP的認識及臨床診治水平進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例為我院呼吸科2012年10月～2013年10月收治的阜新地區(qū)老年人 CAP 160例，其中男89例，女71例，年齡≥65歲，最大92歲。其中65～69歲48例，70～79歲 76例，80～89歲 34例，90～92歲 2例，平均年齡﹙78.5±13.5)歲。全部患者均符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的CAP診斷標準［1］。

1.2 基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥

1.2.1 基礎(chǔ)疾病:有基礎(chǔ)疾病147例(91.9%)，其中肺部疾病(COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張癥)和肺心病 55例(34.4%)，糖尿病28例(17.5%)，腦血管病后遺癥26例(16.3%)，心功能不全(冠心病風心病)21例(13.1%)，惡性腫瘤12例(7.5%)，慢性腎功能衰竭3例(1.9%)，肝硬化2例(1.3%)。其中兩種以上基礎(chǔ)疾病者34例(21.2%)。

1.2.2 并發(fā)癥:水電解質(zhì)紊亂56例(35%)，呼吸衰竭39例(24.4%)，心力衰竭35例(21.9%)，急性上消化道出血12例(7.5%)，多臟器功能衰竭 7例(4.4%)，重癥肺炎 12例(7.5%)。

1.3 臨床表現(xiàn):老年人肺炎起病隱匿，本組160例中咳嗽、咯痰為首發(fā)癥狀者98例(61.3%)，發(fā)熱95例(59.4%)，精神萎靡、乏力、不思飲食42例(26.3%)，惡心嘔吐32例(20%)，呼吸困難30例(18.8%)，胸痛 26例(16.3%)，咯血痰 8例(5%)，頭暈頭脹7例(4.4%)。

1.4 體征及實驗室檢查:本組160例中，經(jīng)查體和實驗室檢查，有濕啰音者135例(84.4%)，有干啰音者93例(58.1%)，呼吸音減弱65例(40.6%)。血常規(guī)實驗室檢查WBC＞10×109/L者79例(49.4%)，WBC＜4×109/L者13例(8.1%)，血小板減少11例(6.9%)。160例中痰培養(yǎng)送檢145例(90.6%)，培養(yǎng)出病原菌37例(23.1%)，血培養(yǎng)送檢9例(5.6%)，培養(yǎng)出病原菌4例(2.5%)。痰培養(yǎng)中肺炎鏈球菌11例，肺炎克雷伯桿菌6例，銅綠假單胞菌4例，金黃色葡萄糖球菌4例，流感嗜血桿菌3例，大腸埃希菌3例，鮑曼不動桿菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌1株，凝固酶陰性葡萄球菌1例，奇異變形菌1株，陰溝腸桿菌1株。血痰培養(yǎng)中肺炎鏈球菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例，銅綠假單胞菌1例。160例中肺炎支原體陽性者30例(18.8%)。

1.5 胸部CT檢查:病變局限于1個肺葉或段者100例(62.5%)，其中右上葉14例(8.75%)，右中葉24例(15%)，右下葉32例(20%)，左上葉12例(7.5%)，左下葉18例(11.3%)。累及雙側(cè)或多個肺葉者60例(37.5%)，合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液者24例(15%)，肺不張8例(5%)。

2 結(jié)果

全部病例先根據(jù)病情和臨床用藥經(jīng)驗給予廣譜抗生素青霉素，對青霉素過敏者選用頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類等，采用單一或聯(lián)合治療，重癥肺炎給予碳氫酶烯類、糖肽類、利奈唑胺等。待痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果和臨床病情變化再調(diào)整治療方案，同時給予吸氧，止咳化痰，霧化吸入，糾正酸堿失衡，支持對癥治療，另外呼吸道局部處理也非常重要，應鼓勵患者多咳嗽(無力咳嗽或痰液黏稠時應協(xié)助患者排痰)，保證呼吸道通暢。本組患者經(jīng)積極治療后，治愈和好轉(zhuǎn)148例(92.5%)，7例(4.4%)因病情加重轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，死亡5例(3.1%)。死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克、多臟器功能衰竭，平均住院(21±5)d.

3 討論

CAP是常見的社區(qū)感染，在國內(nèi)外依舊是影響健康的常見疾病，據(jù)估計發(fā)病率0.2% ～1.2%。目前CAP已成為第6位致死性疾病，且為感染性疾病死亡的首位原因。筆者對遼寧阜新地區(qū)近1年的老年人CAP的臨床表現(xiàn)進行分析，結(jié)果表明，男性較女性更好發(fā)此病，具體臨床癥狀以咳嗽最為明顯，為61.3%，發(fā)熱次之，為59.4%。兩者皆無的患者42例，占26.3%，這部分患者的臨床診斷存在較大難度。胸痛的患者增多，占16.3%。部分患者沒有明顯呼吸道臨床表現(xiàn)，通常情況下以乏力、腹痛腹瀉、精神萎靡、不思飲食、意識障礙等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)，尤其是合并有糖尿病、惡性腫瘤、心臟病的老年人，缺乏典型臨床表現(xiàn)。本組病例有74例(46.3%)以食欲減退、惡心嘔吐為主。部分患者感染程度與實驗室檢查、體征不成比例，本組有68例(42.5%)外周血白細胞總數(shù)正常，有20例(12.5%)肺部聽診未及啰音。

老年下呼吸道感染的危險因素包括年齡相關(guān)的變化:如口腔衛(wèi)生差、黏膜纖毛清除能力減弱及免疫功能下降;此外還包括營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、臥床、吸入、近期病毒感染、存在器官功能障礙綜合征等。此外，老年人群CAP的發(fā)病率高與他們常伴有神經(jīng)、血管慢性疾病以及容易出現(xiàn)吞咽困難和誤吸、咳嗽反射功能下降有關(guān)，而且老年人口腔細菌負荷較大，誤吸后更易導致肺炎。吞咽困難、胃食管反流、口腔定殖菌負荷量大、免疫力下降、氣管插管拔出后和上氣道塌陷(如卒中、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和球麻痹等)等是導致CAP的危險因素。本組資料與上述研究相符。本組臨床資料顯示實驗室檢查方面外周血白細胞上升占49.4%，白細胞降低占8.1%。有42.5%的患者在正常范圍內(nèi)。病變部位雙側(cè)或多葉受累超過三分之一，單葉感染以右肺中葉，右肺下葉和左肺下葉為主，占46.3%。有胸腔積液的患者也逐漸增多，合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液者24例，占15%，CAP最常見的病原菌通常為肺炎鏈球菌(SP)、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等。劉又寧對665例CAP患者進行的大型流行病學調(diào)查結(jié)果表明［2］，324例檢測到病原體的患者中，MP占20.7%，SP占10.3%，流感嗜血桿菌占9.2%，CP占6.6%，肺炎克雷伯菌占6.1%，嗜肺軍團菌占5.1%。224例上海地區(qū)CAP患者病原菌的調(diào)查顯示，細菌感染率為21.7%，主要為SP，嗜血桿菌屬和肺炎克雷伯菌，MP占29.0%，從上述研究中可以看出，SP和MP是我國CAP患者最常見的病原體。本組資料與上述研究相符。老年人CAP臨床表現(xiàn)越來越不典型，并且合并基礎(chǔ)疾病增加，并發(fā)癥發(fā)生率高，病原體分布廣，導致診斷困難或延遲。因此，在臨床工作中應給予足夠的重視，結(jié)合本地區(qū)老年人CAP的發(fā)病特點，盡早完善胸部CT檢查，以明確診斷，及時治療，提高老年人CAP患者的治愈率，降低死亡率，同時降低家庭和社會的負擔。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

［2］ 劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3.