阮紫珍 (陜西省商洛市婦幼保健院,陜西 商洛 726000)
卵巢良性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見腫瘤,由于有惡變可能,所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)最好手術(shù)治療。我院自2009年3月~2013年3月行電視腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術(shù)38例,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料:38例患者,年齡22~56歲,平均30歲。經(jīng)產(chǎn)22例,未產(chǎn)16例,未婚3例,有下腹部手術(shù)史3例。所有病例術(shù)前均行血、尿、糞常規(guī)及出凝血時間、肝腎功能、腫瘤標志物、胸片及心電圖檢查(結(jié)果均正常)。結(jié)合盆腔B超及婦科檢查,術(shù)前臨床診斷畸胎瘤29例,卵巢囊腫9例。
1.2 手術(shù)方法:采用氣管插管全身麻醉,留置導尿管并放置舉宮器,患者取頭低腳高位,常規(guī)三點穿刺,取臍下緣橫切口、10 mm戳卡直接穿刺充入CO2碳形成氣腹[氣腹壓力維持在13~15 cm Hg(1 cm Hg=1.333 kPa)]后置入腹腔鏡,于左右下腹部相當于麥氏點處避開血管切開皮膚,分別以5 mm、10 mm戳卡各穿刺后置入操作器械,進行全面探查。無其他異常后將患側(cè)卵巢暴露在子宮前方,剪開腫瘤包膜,逐步分離出腫瘤,雙極電凝止血,修整卵巢殘面,沖洗腹腔。自10 mm鞘管內(nèi)放入塑料標本袋,將標本裝入袋內(nèi),連同套管一同拉出腹壁外,在腹壁外將標本袋內(nèi)組織剪開縮小,再取出標本袋及標本,常規(guī)送快速冰凍檢查。如為良性即結(jié)束手術(shù),惡性則立即中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后預防用抗生素1~3 d,術(shù)后6~12 h拔除尿管,6 h后恢復飲食。
38例手術(shù)全過程均在電視腹腔鏡下完成,手術(shù)最短30 min,最長130 min,平均手術(shù)時間60 min,術(shù)中出血20~120 ml 12例,無明顯出血26例。術(shù)中冰凍病理檢查均為良性。術(shù)后患者麻醉蘇醒后或術(shù)后次日即可下床活動,術(shù)后6 h能進流質(zhì)飲食。術(shù)后疼痛輕微,多數(shù)患者能忍受,僅1例術(shù)后肌內(nèi)注射度冷丁鎮(zhèn)痛。術(shù)后均無并發(fā)癥,住院時間3~6 d,平均4.5 d。38例術(shù)后均獲隨訪,隨訪時間6個月以上,無復發(fā)及遠期并發(fā)癥。術(shù)后病理報告:卵巢成熟性畸胎瘤28例,子宮內(nèi)膜異位囊腫10例。腫瘤直徑最小3 cm,最大10 cm。
腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點:切口小,完成與縫合切口耗時短,對腹腔干擾少,術(shù)后患者疼痛輕,下床活動早,胃腸功能恢復快,已廣泛用于臨床,與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢明顯[1]。但因卵巢腫瘤的特殊性,開展腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)尚需注意以下問題。
3.1 嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證:卵巢腫瘤的治療以手術(shù)為主,主要問題在于應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常需行腫瘤穿刺,可能造成內(nèi)容物外溢,如為惡性腫瘤有使臨床分期升級的風險,術(shù)后可能發(fā)生腹壁穿刺部位種植。因此術(shù)前評估極為重要,經(jīng)過詳細的病史采集,仔細的婦科檢查,結(jié)合盆腔B超、CT以及腫瘤標志物的檢查,排除惡性腫瘤后再進行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中腔鏡下再次評估并常規(guī)送術(shù)中快速冰凍檢查,如為惡性腫瘤應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下治療卵巢良性腫瘤的既往指征為8 cm以下的囊腫[2]。本組切除標本最大直徑10 cm,可見鏡下切除腫瘤直徑主要與手術(shù)熟練程度正相關(guān)。如腫瘤過大,一般先穿刺,抽吸部分囊液,縮小腫瘤體積后再進行切除??梢灶A見,隨著手術(shù)器械的不斷完善,手術(shù)技術(shù)的不斷提高,腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證會進一步擴大。
3.2 術(shù)中注意事項
3.2.1 選擇氣管插管全身麻醉:良好的麻醉既能保證供氧充足、二氧化碳排出完全,又能達到完全的肌松,從而保持滿意的氣腹,保證有清楚的手術(shù)野。氣管插管全身麻醉是首選麻醉方法,本組38例均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。
3.2.2 確保良好的氣腹:良好的氣腹可保持清晰開闊的視野,是腔鏡下操作的基礎(chǔ)。穿刺時,術(shù)者與助手抓緊兩側(cè)腹壁上提,必要時可用布巾鉗鉗夾穿刺口周圍皮膚,確保牢固可靠,避免造成誤傷。注意器械維護,避免戳卡等部件泄露氣體。經(jīng)濟許可的情況下盡量使用一次性戳卡。
3.2.3 嫻熟的操作技術(shù):術(shù)者必須有熟練的開腹手術(shù)的經(jīng)驗,開展腔鏡下手術(shù)的初期要進行鏡下操作的技能訓練,適應(yīng)立體視覺轉(zhuǎn)為平面視覺的差異。術(shù)者必須非常熟悉腹腔鏡各系統(tǒng)及部件的性能,在監(jiān)視器下眼手嫻熟配合,操作精準,能準確辨認正常與病理情況下的解剖關(guān)系。
3.2.4 保持術(shù)野清晰:術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,有良好的外科基礎(chǔ)知識和技能。在剪開或分離周圍組織時,有血管區(qū)先上鈦夾或生物夾,無血管區(qū)應(yīng)電凝后再剪開或分離。有條件的情況下應(yīng)盡量使用超聲刀進行分離和離斷,可以最大限度地減少術(shù)中出血,避免因出血等原因造成術(shù)野不清晰。筆者認為,電視腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。同時因其具有損傷小、恢復快、體表遺留疤痕小等優(yōu)點而深受醫(yī)生和患者的喜愛。只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,熟練鏡下操作,腹腔鏡手術(shù)可作為卵巢良性腫瘤手術(shù)治療的首選術(shù)式。
[1] 韓 克,姜允飛.腹腔鏡治療婦科腫瘤適應(yīng)證的初步探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(6):357.
[2] 孫愛達,郎景和.婦科腹腔鏡手術(shù)的幾個技術(shù)問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(5):317.