葉愛(ài)欽 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建 福州 350005)

扁桃體周膿腫為扁桃體周?chē)g隙內(nèi)的化膿性炎性反應(yīng)，多繼發(fā)于急性扁桃體炎。咽旁間隙感染即發(fā)生在咽旁間隙的化膿性感染，早期為蜂窩織炎，后發(fā)展形成膿腫。引起咽旁間隙感染的原因多為牙源性以及腭扁桃體炎和相鄰間隙感染的擴(kuò)散。偶繼發(fā)于腮腺炎、耳源性炎性反應(yīng)和頸深上淋巴結(jié)炎。發(fā)生在口腔頜面部的感染處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)感染、縱膈炎、敗血癥和頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。2007年～2008年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)組織下，在我國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9 240萬(wàn)。我國(guó)可能已成為糖尿病患患者數(shù)最多的國(guó)家［1］。而伴有糖尿病患者發(fā)生的感染不容易控制，常引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科收治了1例糖尿病患者扁桃體周膿腫合并咽旁間隙感染并發(fā)真菌感染的病例，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理后痊愈出院?，F(xiàn)將其資料報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，60歲，以“右側(cè)咽痛5 d，加重伴頸部腫脹1 d為主訴入院。緣于入院前5 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)咽痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，1 d前右側(cè)咽痛癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予右側(cè)扁桃體周?chē)┐坛槌瞿撘?，自覺(jué)右側(cè)面頸部腫脹明顯。入院查體:T 37℃，P 60 次/min，R 18 次/min，Bp 114/66 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。張口受限約2橫指，咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度大，右側(cè)腭舌弓及咽腭弓充血腫脹，觸痛明顯，間接鼻咽鏡檢查無(wú)法配合。右側(cè)腮腺區(qū)、頸部明顯腫大，伴壓痛，左側(cè)甲狀腺旁軟組織腫脹，伴壓痛，未觸及明顯波動(dòng)感。血常規(guī):WBC 11.12×109/L，NC(%)92.3%;降鈣素原0.62 ng/ml;C-反應(yīng)蛋白 ＞90.00 mg/L;糖化血紅蛋白A1c 7.40%。CT平掃示:鼻咽、口咽及喉咽右側(cè)及甲狀腺周?chē)浗M織影。頸部MRI示:右扁桃體形態(tài)、信號(hào)改變，符合扁桃體膿腫改變;右腮腺深葉、右咽旁間隙、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨周?chē)鷱浡惓Ｐ盘?hào)灶，符合感染性改變。入院后給予右側(cè)扁桃體周?chē)g隙穿刺試抽膿，未抽出膿液，治療上先予甲硝唑+拜復(fù)樂(lè)抗感染治療、地塞米松抗炎，3 d后因患者血糖控制欠佳，停用地塞米松。當(dāng)日下午患者頸部腫脹加重，考慮感染未控制，加用舒普深抗感染，給予布地奈德+沐舒坦霧化、拜糖平+門(mén)冬胰島素降糖，甲強(qiáng)龍抗感染等對(duì)癥支持治療。9 d后患者口腔黏膜出現(xiàn)白斑，考慮真菌感染，故予停拜復(fù)樂(lè)、甲強(qiáng)龍及普米克令舒，給予抗真菌治療后口腔黏膜白斑消退，10 d后患者頸部MRI示:右扁桃體、右腮腺深葉、右咽旁間隙、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨周?chē)撃[形成，較前范圍縮小，邊界變清。復(fù)查血常規(guī)、CRP均正常。患者及其家屬拒絕手術(shù)切開(kāi)排膿術(shù)，患者及其家屬要求出院，經(jīng)勸阻無(wú)效后予簽字出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:該患者發(fā)病急，病情發(fā)展快，入院后住重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)、治療，醫(yī)生告知患者可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，均可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理狀態(tài)。同時(shí)，該患者患有糖尿病，據(jù)報(bào)道:近三分之一的糖尿病患者存在心理問(wèn)題，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮，情緒的波動(dòng)，這些癥狀及影響食欲、睡眠，也干擾調(diào)整血糖，情緒越消極患者的血糖越難控制［2］，所以作為護(hù)理人員，應(yīng)熱情接待患者，詳細(xì)介紹科室環(huán)境，消除患者的陌生感，主動(dòng)介紹病情及治療措施，以及現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)水平，甚至可以請(qǐng)治療成功的同類(lèi)病例患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員在日常的工作中做到四動(dòng)即，“主動(dòng)介紹、主動(dòng)幫助、主動(dòng)反饋、主動(dòng)征求”，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒。

2.2 保持呼吸道通暢:扁桃體周膿腫炎性反應(yīng)向下蔓延可發(fā)生喉炎及喉水腫，咽旁間隙感染可導(dǎo)致咽旁膿腫、咽后膿腫等并發(fā)癥，膿腫破潰可導(dǎo)致膿液流到氣管引起呼吸困難甚至窒息，因此，保持患者的呼吸道通暢是護(hù)理的關(guān)鍵。在患者的床邊備好鵝頸燈、氣管切開(kāi)包、一次性氣管套管、2付無(wú)菌手套以及吸引器等搶救用物;密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，口唇、甲床的顏色等，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化;患者呼吸道分泌物較多，給予布地奈德+沐舒坦藥物霧化吸入治療，協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效地咳嗽、咯痰，膿腫破裂膿液流入呼吸道時(shí)要盡快吸引器吸出。一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.3 密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化及治療效果:扁桃體周膿腫及咽旁間隙感染會(huì)引起縱膈炎以及侵蝕頸動(dòng)脈，可導(dǎo)致致命性大出血或膿毒血癥或敗血癥等，并發(fā)癥的危害比本身疾病更危險(xiǎn)。護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察至關(guān)重要，要做到三勤“勤動(dòng)手、勤動(dòng)口、勤觀察”，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。在日常護(hù)理工作中經(jīng)常詢問(wèn)患者主觀感覺(jué):咽痛是否減輕，頸部腫脹感、張口受限程度是否改善，觀察患者頸部腫脹范圍是否縮小，咽部黏膜充血、腫脹是否改善。從而了解患者的治療效果，及時(shí)為醫(yī)生提供患者動(dòng)態(tài)信息。該患者住院治療3 d后，取得一定的治療效果，咽痛減輕，張口受限改善，約2.5橫指，右側(cè)腭舌弓及咽腭弓充血腫脹不明顯，觸痛減輕，右面頸部腫大明顯減輕，無(wú)明顯壓痛。第4天下午護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)耳垂下方到雙側(cè)頸上部腫脹明顯，左側(cè)頸上部可觸及鴿蛋樣大小硬結(jié)，張口受限約2橫指，患者訴頸部腫脹加重伴疼痛?；颊卟∏榧又兀⒓磮?bào)告醫(yī)生，為預(yù)防感染擴(kuò)散，引起敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，遵醫(yī)囑加用“舒普深”抗感染等治療，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其血氧飽和度的情況。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，第2天患者的癥狀明顯改善，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

2.4 口腔護(hù)理:保持口腔清潔，減少口腔異味，限制毒素?cái)U(kuò)散。指導(dǎo)患者西吡氯胺含漱液漱口。每日給予口腔護(hù)理2次，密切觀察口腔黏膜情況。真菌屬條件致病菌，容易在機(jī)體抵抗力降低、代謝性疾病或長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素、激素等情況下，大量繁殖，而引起真菌感染［3］。而且糖尿病患者血糖控制不良，可造成全身的單核細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，易引起菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染。該患者靜脈滴注8 d拜復(fù)樂(lè)、激素藥物后，在口腔護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口咽部有散在白斑，考慮真菌感染，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用拜復(fù)樂(lè)及激素藥物，給予碳酸氫鈉液體含漱，繼續(xù)給予口腔霧化吸入治療，鼓勵(lì)患者三餐口服大蒜，予抗真菌處理。同時(shí)給予匹多莫得0.4 g口服3次/d，鼓勵(lì)患者增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。5 d后患者口咽部白斑消失。

2.5 監(jiān)測(cè)血糖變化:患者有糖尿病病史，治療期間使用激素藥物，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者空腹、睡前及三餐后2 h血糖的變化，督促患者按時(shí)口服降糖藥物，并遵醫(yī)囑給予正確皮下注射降糖藥物。發(fā)現(xiàn)血糖異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)患者血糖情況及時(shí)調(diào)整降糖藥物。同時(shí)，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)極度口渴、多飲、多尿、全身無(wú)力等糖尿病酮癥酸中毒的早期表現(xiàn)，以及有無(wú)發(fā)生面色蒼白、出冷汗、心悸、乏力等低血糖反應(yīng)現(xiàn)象?；颊叱霈F(xiàn)以上異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生并監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

2.6 飲食護(hù)理:患者張口受限，咽痛明顯，不愿意進(jìn)食，應(yīng)該鼓勵(lì)患者進(jìn)清淡富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性的食物，張口受限明顯可考慮使用吸管幫助進(jìn)食。同時(shí)，患者有糖尿病史，應(yīng)讓患者了解控制血糖對(duì)控制感染的重要性，以及糖尿病飲食對(duì)血糖控制的重要性，讓患者詳細(xì)了解糖尿病飲食，使患者能夠在飲食上自覺(jué)配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.7 協(xié)助醫(yī)生穿刺排膿:由于患者咽痛明顯，穿刺部位在口咽部，所以往往有恐懼心理狀態(tài)。在操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺前會(huì)行局部麻醉，疼痛在耐受范圍內(nèi)，以及穿刺的目的及必要性，告知患者穿刺過(guò)程中配合的方法。待患者情緒穩(wěn)定后，協(xié)助取舒適的坐位，配合醫(yī)生操作。

3 小結(jié)

扁桃體周?chē)撃[及咽旁間隙感染發(fā)病急、病情發(fā)展快、病情嚴(yán)重，早期診斷并及時(shí)給予抗感染、排膿等治療，有利于控制病情發(fā)展，促進(jìn)患者的康復(fù)，預(yù)后良好。但是，如果沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行合理治療，可導(dǎo)致炎性反應(yīng)蔓延，引起頸深部間隙感染，從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及患者的生命。而糖尿病合并感染可相互影響，形成惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染，常引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。因此在護(hù)理過(guò)程中要做好患者的心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖、生命體征;密切觀察患者病情變化，合理指導(dǎo)患者糖尿病飲食，保持口腔清潔［5］，保證患者的呼吸道通暢。在日常工作中認(rèn)真做到“四動(dòng)三勤”，才能夠及時(shí)為醫(yī)生提供患者病情發(fā)展的重要信息，協(xié)助醫(yī)生的診斷、治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20(1):1.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:59.

［3］ 譚煥仙.扁桃體周?chē)撃[合并咽部真菌感染誤診1例分析［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，33(9):8181.

［4］ 王恒琨，鞏艷玲，王仁欣等.39例糖尿病患者頜面部間隙感染診治［J］. 重慶醫(yī)，2013，42(28):3423.

［5］ 李?lèi)?ài)青.糖尿病患者的臨床護(hù)理研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(14):2033.