王 輝 (江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400)

疤痕子宮是指子宮受傷后修復(fù)留下的印跡，多由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除及外傷造成子宮破裂修補(bǔ)術(shù)后。近年來，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年增加［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生疤痕子宮再次妊娠分娩的比例不斷增加。疤痕子宮產(chǎn)婦分娩時子宮破裂、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的風(fēng)險均大大增加［2］，故其足月妊娠后，生理心理上不同程度地存在著矛盾、恐懼、疑慮與擔(dān)憂。加強(qiáng)對此類患者的護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞綆椭浒踩冗^分娩過程，是臨床護(hù)理者需慎重對待的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料;選我院2012年1月～2012年12月有疤痕子宮并足月妊娠的產(chǎn)婦39例，年齡23～38歲，平均 30.15歲?；颊哂谠?4～42周入院，均有一次剖宮產(chǎn)史。手術(shù)距本次妊娠達(dá)2年以上者30例，1.5～2年內(nèi)6例，1.0～1.5年1例，1年內(nèi)者2例。3例為臀位，1例雙胎，4例合并胎膜早破，1例過期妊娠，6例為巨大兒，其余皆無合并癥。

1.2 分娩方式選擇:所有疤痕子宮產(chǎn)婦入院后均常規(guī)給予吸氧、胎心監(jiān)測、左側(cè)臥位等。根據(jù)患方要求，結(jié)合前次剖宮產(chǎn)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、此次產(chǎn)前骨盆測量、胎兒大小、胎位、胎兒先露銜接情況、B超結(jié)果決定分娩方式。其中33例再次行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，6例順利陰道分娩。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦恢復(fù)良好，子宮復(fù)舊佳，無產(chǎn)褥感染產(chǎn)后出血等，住院5～7 d正常出院。新生兒健康，Apgar評分7～10分，均母乳喂養(yǎng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理:所有患者入院后均常規(guī)予以全面評估和全身檢查，首先排除孕婦及家屬的思想顧慮，解釋分娩生理知識，分析平產(chǎn)的優(yōu)越性及再次剖宮產(chǎn)存在一定風(fēng)險［3］，助產(chǎn)士應(yīng)對其進(jìn)行心理護(hù)理，給予生理、心理、感情上的支持，宣教剖宮產(chǎn)后仍可陰道分娩，使其有信心和勇氣來面對，對于手術(shù)距此次妊娠2年內(nèi)有合并癥者，向其解釋再次剖宮產(chǎn)的必要性，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)［4］，使產(chǎn)婦感到舒適安全，全身放松，積極配合醫(yī)務(wù)人員。

3.2 加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù):孕婦進(jìn)入第一產(chǎn)程始，應(yīng)由一位工作經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高年資助產(chǎn)士進(jìn)行全程陪護(hù)分娩。采用全程胎心監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心、宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸等并準(zhǔn)確記錄。鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食，督促適時排尿。及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)宮縮乏力、活躍期延緩、先露下降受阻、尿滁留、子宮病理性縮復(fù)環(huán)等異常表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生按醫(yī)囑給予處理［5］。一旦宮口開全，及時上臺接產(chǎn)，動作輕柔，教會產(chǎn)婦正確使用腹壓助胎兒娩出。盡可能縮短第二產(chǎn)程，行會陰切開并注意保護(hù)會陰，防止會陰撕裂傷。第三、四產(chǎn)程中觀察胎盤胎膜娩出是否完整，宮壁有無缺損，特別是原疤痕處如有裂口應(yīng)及時行修補(bǔ)術(shù)。第一時間讓母嬰早接觸早吸吮，使產(chǎn)婦心情愉悅。注意觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血、生命體征等情況并做好記錄。新生兒出生后要注意保暖，必要時吸氧等。

3.3 再次剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理

3.3.1 術(shù)前護(hù)理:評估產(chǎn)婦的一般情況，協(xié)助做好術(shù)前檢查，同時講解這些檢查的程序、常規(guī)及必要性，做好備皮及藥物過敏試驗(yàn)。

3.3.2 術(shù)中護(hù)理:協(xié)助麻醉師擺好產(chǎn)婦體位，一般為仰臥位，對有血壓下降和胎兒宮內(nèi)窘迫者可稍傾斜手術(shù)臺或取側(cè)臥位。術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況，按醫(yī)囑輸液、輸血、配合醫(yī)生完成手術(shù)。胎兒娩出第一時間吸出呼吸道粘液，包扎好臍帶，予母嬰皮膚早接觸，使產(chǎn)婦更有信心度過手術(shù)期。

3.3.3 術(shù)后護(hù)理:產(chǎn)婦與新生兒回母嬰病房后查看尿袋內(nèi)色澤及尿量并固定床邊，測量生命體征，了解手術(shù)情況，查看腹部切口敷料是否干燥并做好記錄。還須壓出宮腔里積血塊，24 h內(nèi)密切觀察子宮收縮和陰道流血情況，遵醫(yī)囑予子宮收縮劑。

3.4 產(chǎn)后護(hù)理:產(chǎn)后24 h內(nèi)要多巡視勤查看，無論剖宮產(chǎn)還是陰道分娩均為重點(diǎn)護(hù)理階段，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生，按醫(yī)囑給予處理。指導(dǎo)盡早母乳喂養(yǎng)，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，去除過分保暖及不食鹽等陋習(xí)及錯誤習(xí)慣，適時采取避孕措施。

4 討論

無論何種原因所致疤痕子宮，特別有剖宮產(chǎn)史者，一般至少2年以后方能妊娠及陰道試產(chǎn)［6］，并與前次手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、此次胎兒大小、有無合并癥等有關(guān)，是需要綜合分析與判斷的。但剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率仍較高，可達(dá)79%［7］。分娩前后的護(hù)理首先強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，理解產(chǎn)婦堅(jiān)持到足月妊娠的不易，講明疤痕子宮并非陰道分娩的絕對禁忌，此次妊娠并非一定要再次手術(shù)或一定有不利后果，糾正人們心目中形成的一次剖宮產(chǎn)永久剖宮產(chǎn)的錯誤觀念［8］。告知隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善和抗菌藥物的不斷更新，子宮切口能夠很好的愈合。產(chǎn)前應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通相關(guān)風(fēng)險，鼓勵有陰道分娩指征者先陰道試產(chǎn)，心理護(hù)理貫穿始終，對孕產(chǎn)婦要高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)時母子狀況，醫(yī)、護(hù)、患要積極配合，齊心協(xié)力，減少精神因素的不利刺激與干擾，護(hù)理的關(guān)鍵在于配合和細(xì)節(jié)觀察處理。對再次剖宮產(chǎn)者，要操作好、配合好、安慰好、護(hù)理好。通過多溝通勤查看，親切易懂的宣教，及時準(zhǔn)確的指導(dǎo)，加強(qiáng)對母嬰的護(hù)理，使產(chǎn)婦、嬰兒順利度過產(chǎn)后恢復(fù)期。

［1］ 元建偉.326例疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析［J］. 哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(2):27.

［2］ Ben Brahim F，Zeghal D，Mahjoub S，et al.Prognosis of delivery from a scared uterus:123cases［J］.Tunis Med，2008，86(11):987.

［3］ 蔡芬蘭，張研琳，黃利蘭，等.疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期護(hù)理效果評價［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(14):1722.

［4］ 劉翠華.心理護(hù)理模式與傳統(tǒng)護(hù)理對剖宮產(chǎn)率的影響對比分析［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(4):90.

［5］ 金艷媛.45例疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床分析［J］. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2010，23(4):439.

［6］ Velemir L，Vendittelli F，Savary D，et al.In favour of labour induction after previous caesarean delivery［J］.Gynecol Obstet Fertil，2009，37(5):454.

［7］ 顏建英，陳文楨，崔小妹.1例剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):264.

［8］ 李 芳，劉小英.疤痕子宮再次妊娠126例回顧性分析［J］. 中國婦幼保健，2006，21(16):809.