葉欽清 (廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 欽州 535000)

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌引起的一種慢性非化膿性腦膜炎［1］。死亡率極高，顱內(nèi)高壓是致死的主要原因［2］。我院2005年1月～2010年12月收治了12例隱球菌性腦膜炎患者，采取腰池持續(xù)引流腦脊液聯(lián)合抗真菌藥物治療隱球菌性腦膜炎，有效控制顱內(nèi)高壓，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組12例，男10例，女2例，年齡28～56歲，平均38.5歲。均經(jīng)過(guò)腦脊液涂片墨汁染色或腦脊液培養(yǎng)確診，3例血液培養(yǎng)陽(yáng)性;腰池壓力300～700 mm H2O;12例患者均以頭痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴意識(shí)障礙5例，初期誤診為結(jié)核性腦膜炎5例。

1.2 腰池引流方法:患者取側(cè)臥位，以腰L3～4或腰L4～5椎間隙為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后用硬膜外麻醉穿刺針穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后置入硬膜外導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下隙約3～5 cm，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用3 M敷貼固定穿刺處，再用寬度大于敷貼的長(zhǎng)條膠布蓋住敷貼后沿脊柱方向妥善固定，導(dǎo)管外連接一次性引流袋，引流袋固定在外耳道上10～15 cm處，防止過(guò)低致過(guò)度引流，引起低顱壓，或過(guò)高引起腦脊液反流致顱內(nèi)感染。

1.3 結(jié)果:治愈4例，好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院2例，死亡3例。腰池引流時(shí)間10～15 d，平均12.5 d。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理:護(hù)士要掌握患者的病情，本組患者均有顱內(nèi)壓增高，應(yīng)注意臥床休息;昏迷患者加床欄;給予清談富含營(yíng)養(yǎng)無(wú)刺激性的飲食;保持排便的通暢;保持病房安靜、整潔。

2.1.2 心理護(hù)理:護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講述腰池引流治療的必要性及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，消除患者及家屬焦慮和恐懼心理，取得患者的配合、家屬的支持，耐心講解該病的特點(diǎn)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，積極配合治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前30分鐘給予20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓，避免腰椎穿刺時(shí)因腦脊液壓力差過(guò)大誘發(fā)腦疝形成;患者躁動(dòng)時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)約束，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 置管后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理:密切觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，有無(wú)低顱壓或高顱壓的癥狀;取平臥位，床頭抬高15°～30°角;避免噪音刺激，消除引起患者煩躁、情緒不穩(wěn)定的因素。

2.2.2 引流管護(hù)理:引流管應(yīng)妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、牽拉，保持引流通暢，引流袋妥善固定，避免放置過(guò)低或過(guò)高;煩躁適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。隱球菌性腦膜炎早期由于顱內(nèi)壓較高，穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)腦脊液漏，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)拔管，更換穿插部位重新置管，避免發(fā)生感染。本組有2例因出現(xiàn)嚴(yán)重腦脊液漏拔管而重新置管。

2.2.3 引流液觀察:根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度，保持腦脊液流速緩慢且均勻，使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差。調(diào)控每24小時(shí)引流量不超過(guò)300～400 ml［3］;腦脊液過(guò)量引流可致低顱壓性頭痛，適當(dāng)抬高引流袋高度使流速減慢后癥狀可緩解;放置過(guò)高引流不暢，顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦疝形成或腦脊液反流致顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。嚴(yán)密觀察并記錄引流液性質(zhì)，如引流液呈紅色，提示有出血，立即報(bào)告醫(yī)生。本組有2例出現(xiàn)低顱壓頭痛，調(diào)整引流袋高度控制流速后癥狀迅速緩解，無(wú)一例發(fā)生出血和腦疝。

2.2.4 預(yù)防感染:持續(xù)引流時(shí)，顱腔在一定程度上與外界相通，增加了感染的機(jī)會(huì)。因此，病房要保持整潔，限制探視;管道留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以10～15 d為宜;穿插部位換藥和更換引流袋，每天各1次，操作中要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3 鞘內(nèi)注藥的護(hù)理:鞘內(nèi)注射可以使敏感抗生素不需通過(guò)血腦屏障而直接到達(dá)感染的部位，達(dá)到局部殺菌的目的，從而提高治療效果。二性霉素B是目前治療隱球菌感染的唯一首選藥物［4］。二性霉素B靜脈用藥不僅不良反應(yīng)多，而且難以通過(guò)血腦屏障到達(dá)感染部位［5］;鞘內(nèi)注射二性霉素B是隱球菌性腦膜炎治療中的重要方法，有時(shí)甚至是唯一有效的治療方法［6］。加強(qiáng)病情觀察，鞘內(nèi)注射后囑患者去枕平臥4～6 h，觀察生命體征及瞳孔的變化，有無(wú)頭痛、嘔吐等不適癥狀;定期復(fù)查了解肝、腎功能情況。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理:加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生;昏迷患者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口臭或口腔感染;加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，給予富含維生素、低脂、低鹽易消化飲食，必要時(shí)鼻飼，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;保持排便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。

3 小結(jié)

腰池持續(xù)引流創(chuàng)傷小，能有效降低顱內(nèi)壓，避免了大量應(yīng)用脫水劑導(dǎo)致腎功能損害和水電解質(zhì)紊亂，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間;留置腰池持續(xù)引流管，便于鞘內(nèi)送檢腦脊液和治療，避免反復(fù)腰椎穿刺給患者帶來(lái)的痛苦;進(jìn)行腰池持續(xù)引流，能促進(jìn)腦脊液循環(huán)，防止腦室堵塞而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦積水等［7］。腰池持續(xù)引流腦脊液是一種簡(jiǎn)便、有效治療隱球菌性腦膜炎的方法，在實(shí)施的過(guò)程中，需要我們熟悉其方法，了解其注意事項(xiàng)，并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行及時(shí)、有效、正確的護(hù)理。

［1］ 劉 聰，倪仁芳，蔡衛(wèi)平，等.26例AIDS合并隱球菌腦膜炎患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(5):458.

［2］ 張齊龍，肖游章，葉 琳，等.持續(xù)腰池腦脊液引流治療隱球菌性腦膜炎的臨床探討［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(13):1247.

［3］ 廖柏明，羅光漢，袁海寧，等.持續(xù)引流腦脊液并靜脈使用氟康唑治療隱球菌性腦膜炎的觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(5):623.

［4］ 杜錦霞，王 培，溫 海，等.腰椎置管鞘內(nèi)注射治療隱球菌性腦膜炎的實(shí)施和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(1):57.

［5］ 吳紹熙，郭寧如，廖萬(wàn)清.現(xiàn)代真菌病診斷治療學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:68－76.

［6］ 朱元杰，溫 海，洪 微.鞘內(nèi)注射兩性霉素B聯(lián)合其他抗真菌藥治療隱球菌性腦膜炎2例［J］.臨床皮膚科雜志，2003，32(6):35.

［7］ 蔣文秀.腰大池持續(xù)引流治療結(jié)核性腦膜炎11例臨床分析［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(4):1910.