周永頂，吳衛(wèi)源 (廣東省江門市五邑中醫(yī)院骨一區(qū)，廣東 江門 529000)

脛骨平臺(tái)骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中大約占到全身骨折比例的1%，SchatzkeⅢ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者多由高能量損傷所致，骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，往往合并不同程度的軟組織損傷，需進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或進(jìn)行植骨。如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未能得到恰當(dāng)治療，可引發(fā)多種膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥，如僵硬、疼痛以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［1］。脛骨平臺(tái)骨折治療中，對(duì)患者進(jìn)行合適的分型，術(shù)前采用CT影像學(xué)重建，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及切口，對(duì)患處解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定并采用合適的方式進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉，有利于患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后，從而提高患者的臨床治愈效果［2］。脛骨近端鎖定鋼板是根據(jù)脛骨近端的局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性設(shè)計(jì)的一種特殊剛板。通過(guò)其特殊構(gòu)造固定脛骨近端骨折，達(dá)到骨折生物學(xué)固定，允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、滿意率高。我院2008年6月～2011年12月對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采用脛骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定的手術(shù)方式治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組38例，男27例，女11例，年齡21～72歲，平均48.7歲。左側(cè)23例，右側(cè)15例。受傷原因:27例為由交通事故致傷，8例原因?yàn)楦咛帀嬄洌?例為重物砸傷所致，其他原因?qū)е率軅麨?例。根據(jù)Schatzrer等［3］分型標(biāo)準(zhǔn)分型，其中Ⅲ型外髁單純塌陷骨折20例，Ⅳ型內(nèi)髁骨折11例，V型雙髁骨折5例，Ⅵ型雙髁骨折涉及干骺端及骨干2例。入院后對(duì)患者行全面、詳細(xì)的體格檢查，并予以患肢皮套牽引。對(duì)患有內(nèi)科系統(tǒng)疾病者，請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉科會(huì)診、治療。由于脛骨近端前部的軟組織較少，血液循環(huán)相對(duì)較差，且手術(shù)切口多位于此處，因此對(duì)局部皮膚軟組織的保護(hù)對(duì)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的成敗意義重大。皮膚軟組織腫脹者，應(yīng)積極采取措施改善局部軟組織條件，如進(jìn)行布朗氏架牽引，待腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)。開放性骨折，創(chuàng)面小、軟組織損傷輕者，可行一期清創(chuàng)內(nèi)固定;軟組織損傷較重者，清創(chuàng)后應(yīng)觀察2～3周，確定皮膚、軟組織無(wú)壞死后，再對(duì)骨折進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法:采用硬膜外麻或全身麻醉方式，患者取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，根據(jù)術(shù)前X線片和CT檢查的結(jié)果，按主要受累側(cè)選擇前外或前內(nèi)側(cè)髕旁入路，一般不需要暴露關(guān)節(jié)面，手術(shù)當(dāng)中行撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位后，如骨質(zhì)缺失明顯者行自體骨植骨或骨誘導(dǎo)人工骨植骨術(shù)，植骨時(shí)注意量要適宜:植骨量不充實(shí)，螺釘固定時(shí)由于骨折端的擠壓，可使已復(fù)位的關(guān)節(jié)面再次出現(xiàn)移位，或者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，由于關(guān)節(jié)面的壓力增加，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的再塌陷。但植骨量太多，反而會(huì)造成骨折分離移位［4］。術(shù)中C型臂X線透視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，位置滿意后，將長(zhǎng)度合適的脛骨近端解剖鋼板貼緊脛骨干，先在接骨板的近端向脛骨平面膝關(guān)節(jié)面以下鉆入3枚克氏針，C型臂x線透視確定克氏針位置合適后，先擰入鋼板遠(yuǎn)端鎖定釘2～3枚，再按克氏針引導(dǎo)方向于脛骨關(guān)節(jié)面下擰入2～3枚鎖定螺釘，視關(guān)節(jié)塌陷情況擰入松質(zhì)骨拉力螺釘1～2枚固定，再次C型臂X線透視檢查螺釘?shù)奈恢眉瓣P(guān)節(jié)面恢復(fù)的情況，避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面。如合并前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫，過(guò)伸膝關(guān)節(jié)復(fù)位骨折塊，予鋼絲捆綁重建止點(diǎn)。合并半月板損傷者，予無(wú)創(chuàng)縫合線盡可能進(jìn)行修補(bǔ)，直視檢查骨折復(fù)位滿意，固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管接負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理:觀察患者生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病。術(shù)后引流量少于50ML時(shí)拔管，24 h后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌主動(dòng)收縮功能鍛煉，術(shù)后3～5 d后開始于床上行無(wú)重力下膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線，2周后扶雙拐患肢非負(fù)重性活動(dòng)。出院后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查X線片決定是否逐漸負(fù)重活動(dòng)，何時(shí)棄拐。

1.4 療效判定:根據(jù)Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］及X線片評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

38例患者獲得9～18個(gè)月(平均13.9個(gè)月)隨訪，無(wú)死亡病例，所有患者均骨性愈合，平均愈合時(shí)間13周，無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)或接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。有2例患者因半月板損傷致屈膝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛，5例因前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫，骨折止點(diǎn)重建后前抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性。Merchant評(píng)分平均91.5分，其中優(yōu)25例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率86.84%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷要求必須解剖復(fù)位，能夠最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且固定牢靠，有利于術(shù)后早期功能鍛煉［6］，不然易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)僵硬，屈伸受限。故采用牢靠的內(nèi)固定方式恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整至關(guān)重要，手術(shù)治療方法應(yīng)以簡(jiǎn)單、安全、有效為原則，選用創(chuàng)傷小、正常生理功能干擾小、堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定材料是治療此類患者的首選。經(jīng)過(guò)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，手術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者強(qiáng)直等并發(fā)癥發(fā)生［7］。

鎖定加壓接骨板能夠提供鎖定固定，更符合內(nèi)固定支架理論和BO理論要求［8］，脛骨近端解剖型鎖定接骨板與脛骨近端匹配，與以往的固定物比較除具有較好解剖塑形外，接骨板上的螺孔均有螺紋的鎖定螺孔，在手術(shù)操作過(guò)程中能夠更好地與骨面貼覆，或者利用其解剖外形復(fù)位骨折，減少對(duì)軟組織的反復(fù)損傷，解剖型鎖定鋼板不必剝離骨膜，保護(hù)了骨折周圍軟組織的血供，有利于骨折愈合。其近端可根據(jù)骨折嚴(yán)重程度增加近端松質(zhì)骨拉力螺釘數(shù)，加強(qiáng)固定強(qiáng)度及脛骨平臺(tái)支撐力，也可通過(guò)接骨板上的螺孔置入鎖定螺釘進(jìn)行固定。螺釘與接骨板鎖定形成的一個(gè)整體，具有很強(qiáng)的幾何整體穩(wěn)定性，可提供高強(qiáng)度穩(wěn)定的內(nèi)固定，較少出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或穿出關(guān)節(jié)內(nèi)。而且螺釘鎖扣于鋼板上，抗拔力強(qiáng)，其鎖定機(jī)制可以提供滿意的穩(wěn)定性，接骨板與鎖定螺釘?shù)募訅汗潭煽俊Ａ硗?，配置一定的配套器械可進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。(1)體會(huì):術(shù)中復(fù)位非常重要，力爭(zhēng)解剖復(fù)位。因此，在手術(shù)中，通過(guò)撬撥復(fù)位塌陷骨折塊恢復(fù)關(guān)節(jié)平整后，應(yīng)用C型臂X線機(jī)正側(cè)位下檢查骨折復(fù)位情況，當(dāng)骨折復(fù)位滿意后才開始手術(shù)。(2)脛骨近端存在解剖變異，有部分患者需要塑形才能使接骨板匹配脛骨近端的解剖形態(tài)。(3)接骨板的放置位置，其近端與脛骨平臺(tái)下約0.5 cm相平。(4)脛骨平臺(tái)內(nèi)應(yīng)根據(jù)骨折嚴(yán)重程度予1～2枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，固定時(shí)注意松緊度適可，過(guò)度加壓會(huì)導(dǎo)致平臺(tái)變窄，關(guān)節(jié)面向上拱起，影響正常的應(yīng)力分布。

由于本組病例較少，患者的年齡、身體狀況、軟組織損傷程度、骨折嚴(yán)重程度等均未有限定，且患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的依從性不同，因此諸多因素對(duì)患者最后的功能評(píng)分有一定的影響。雖然本組患者無(wú)發(fā)生骨折不愈合和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，但仍缺少大樣本的臨床研究，需要以后進(jìn)行隨機(jī)大樣本多中心的臨床研究。通過(guò)本組患者的臨床應(yīng)用及患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，我們認(rèn)為脛骨近端解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定的手術(shù)方式符合生物力學(xué)原理，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以滿足患者早期功能鍛煉的要求，是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，值得推廣應(yīng)用。

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