葉廖沙，焦 贊，張 波

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100700)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。2014年2月13日，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議在上海召開，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)。作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的另一重要組成部分，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容和需求上均有重合。在國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門提出的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》文件中明確指出，“探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育有機(jī)銜接的辦法，逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的內(nèi)容和方式?！?/p>

1 現(xiàn)況與需求分析

1．1 培養(yǎng)目標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)在于提高培訓(xùn)對(duì)象的臨床醫(yī)療、預(yù)防保健康復(fù)能力，使培訓(xùn)對(duì)象能夠獨(dú)立、科學(xué)、規(guī)范地解決和處理臨床常見問題，同時(shí)為將來解決復(fù)雜疑難問題做好儲(chǔ)備。培訓(xùn)重點(diǎn)是通過臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，鍛煉培養(yǎng)對(duì)象發(fā)現(xiàn)、分析和處理臨床問題的實(shí)際能力［1－2］。醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的目的是培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)職業(yè)實(shí)際工作需要的應(yīng)用型高層次專門人才。相對(duì)于以學(xué)術(shù)研究為導(dǎo)向、偏重科研能力的醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位教育，醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位以專業(yè)實(shí)踐為導(dǎo)向，更加偏重實(shí)踐和應(yīng)用，旨在培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師。

1．2 培養(yǎng)對(duì)象 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所招收的對(duì)象是擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓(xùn)的人員。而醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的培養(yǎng)對(duì)象是具有臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)研究生，擬從事臨床醫(yī)療工作的人員，以及部分取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并且已經(jīng)從事臨床醫(yī)療工作，要求接受培訓(xùn)或提升學(xué)歷的人員。

1．3 培養(yǎng)內(nèi)容 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在省級(jí)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的具備良好臨床醫(yī)療和教育培訓(xùn)條件的培訓(xùn)基地進(jìn)行，培訓(xùn)對(duì)象在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床診療，接受理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高臨床診療能力。主要模式是“5+3”，即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育后，進(jìn)行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以在臨床有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)為主。醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育的按照臨床實(shí)踐綜合能力和科研能力培養(yǎng)并重的原則，主要內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，在二級(jí)學(xué)科內(nèi)以臨床輪轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行臨床實(shí)踐綜合能力和科研能力的培養(yǎng)。

1．4 培養(yǎng)需求 1993年我國開始實(shí)施“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”，培訓(xùn)時(shí)間為4～6年;1997年我國開始推行“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度”，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生明確了培養(yǎng)目標(biāo)［3］。無論是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還是醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育，均是在鞏固專業(yè)理論知識(shí)、掌握臨床科研方法的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)突出形成醫(yī)師臨床工作的實(shí)踐能力，在培養(yǎng)目標(biāo)、對(duì)象和內(nèi)容上，都具備較高的一致性。但由于培養(yǎng)機(jī)制的不對(duì)接、培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的不統(tǒng)一，導(dǎo)致兩種培養(yǎng)模式存在一定矛盾。一些地方已經(jīng)開始探索兩種培養(yǎng)模式的有機(jī)銜接:上海市衛(wèi)生局聯(lián)合上海市教育委員會(huì)在2011年印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實(shí)施辦法》，較早地開始推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革;北京市也在2012年頒布的《關(guān)于推進(jìn)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的意見》中，明確提出將“逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)內(nèi)容和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)”，促進(jìn)培訓(xùn)與學(xué)位教育相互銜接。因此，加快轉(zhuǎn)變觀念、不斷完善制度，是做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接的關(guān)鍵所在。

2 國外培養(yǎng)模式借鑒

世界各國普遍將醫(yī)學(xué)教育劃分為院?；A(chǔ)教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段，一個(gè)接受完院校教育的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，必須經(jīng)過嚴(yán)格的畢業(yè)后教育，通常來說也就是住院醫(yī)師培訓(xùn)，才能成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)師。

2．1 美國醫(yī)學(xué)教育 美國的醫(yī)學(xué)教育，在全球處于領(lǐng)先地位。美國醫(yī)學(xué)生首先需要在理工科大學(xué)完成4年的通才教育，經(jīng)醫(yī)學(xué)院?？荚囦浫『螅^續(xù)接受4年的醫(yī)學(xué)通才教育，畢業(yè)后可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(M．D．);在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，通過3次全美醫(yī)師資格考試之后，可取得醫(yī)師執(zhí)照;根據(jù)專業(yè)不同，再經(jīng)過約1～3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過考試后，授予行醫(yī)執(zhí)照;如果希望成為?？漆t(yī)師，則還需要參加進(jìn)一步的培訓(xùn)。在美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)是系統(tǒng)連貫的，通識(shí)教育、醫(yī)學(xué)通才教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)連接緊密，有力地保證了臨床醫(yī)師培養(yǎng)的質(zhì)量。

2．2 英國醫(yī)學(xué)教育 英國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括牙科醫(yī)學(xué)、外科學(xué)等)的學(xué)制一般為7年，畢業(yè)后可到社區(qū)或醫(yī)院擔(dān)任全科醫(yī)師。如果想成為專科醫(yī)師，則必須繼續(xù)完成5年的醫(yī)學(xué)專科系統(tǒng)學(xué)習(xí)(含2年醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn))，完成所有課程之后取得專科醫(yī)師證書。英國的住院醫(yī)師培訓(xùn)通常需要6～10年的時(shí)間，包括1年的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，2～3年的高級(jí)住院醫(yī)師，以及4～6年的注冊(cè)?？漆t(yī)師。

2．3 法國醫(yī)學(xué)教育 法國高等醫(yī)學(xué)教育采取培訓(xùn)時(shí)間為9～11年的彈性學(xué)制，劃分為3個(gè)階段，其中第三階段為住院醫(yī)師培訓(xùn)階段。在醫(yī)學(xué)生通過6年級(jí)的學(xué)年期末考試后，參加醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)一考試，進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)階段(全科住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為2～2．5年，?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為4～5年)。

綜上所述，同國外發(fā)達(dá)國家相比較而言，我國醫(yī)學(xué)教育模式比較復(fù)雜，由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育(高等醫(yī)學(xué)院校三、四、五、七、八年制院校)、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(醫(yī)學(xué)研究生教育、住院醫(yī)師培訓(xùn))和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)部分組成，學(xué)制差別較大?？蓞⒖紝W(xué)習(xí)美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式，將醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)主要定位于達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段(通科培訓(xùn))要求［4］。

3 幾點(diǎn)建議

3．1 加強(qiáng)院校合作 探索雙導(dǎo)師制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床技能培訓(xùn)為主，但是為了促進(jìn)住院醫(yī)師的全面發(fā)展，醫(yī)院與高校應(yīng)相互配合，為住院醫(yī)師開辟申請(qǐng)臨床專業(yè)學(xué)位的途徑，為其今后的發(fā)展拓展空間。學(xué)位問題的解決，本科學(xué)歷的住院醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后獲得住院醫(yī)師合格證與碩士學(xué)位證，提高其學(xué)歷層次，有利于住院醫(yī)師二次擇業(yè)，也有利于提高社會(huì)的認(rèn)同。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床輪轉(zhuǎn)為主，但在臨床工作學(xué)習(xí)中，往往由于帶教教師缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，帶教意識(shí)和帶教能力不足等問題，導(dǎo)致相當(dāng)一部分的住院醫(yī)師感到培訓(xùn)中得到的指導(dǎo)不夠。因此，醫(yī)院需要深化同學(xué)校的合作，建立專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)教師隊(duì)伍，探索醫(yī)院、學(xué)校培訓(xùn)的雙導(dǎo)師制度。

3．2 定制個(gè)性化、針對(duì)性的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)方案 不同學(xué)歷層次住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，一直以來都是研究的熱點(diǎn)，規(guī)范不同學(xué)歷住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間尚未出臺(tái)全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)的醫(yī)院針對(duì)高學(xué)歷住院醫(yī)師采取適當(dāng)縮短培訓(xùn)時(shí)間的政策。為切實(shí)做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育的銜接，必須針對(duì)不同學(xué)歷層次的住院醫(yī)師制定配套的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)方案。如高學(xué)歷住院醫(yī)師，相對(duì)而言科研的理論素質(zhì)和科研思維較強(qiáng)，但臨床能力和經(jīng)驗(yàn)則相對(duì)不足，需要安排更多的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，以確保在培訓(xùn)期間能夠達(dá)到相應(yīng)的要求;而本科畢業(yè)工作后參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師，臨床實(shí)踐較多，臨床思維能力更強(qiáng)，但未接受過系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，沒有形成科學(xué)的研究思維，也缺乏諸如文獻(xiàn)查詢、統(tǒng)計(jì)分析等所必須的技能，因此需要在培訓(xùn)期間相應(yīng)地安排更多的基礎(chǔ)理論和科研技能培訓(xùn)［5］。

3．3 加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo) 使培訓(xùn)內(nèi)容更趨合理 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，培訓(xùn)注重臨床專業(yè)理論和專業(yè)技能訓(xùn)練，對(duì)臨床科研訓(xùn)練和專業(yè)英語培訓(xùn)重視度不夠，且主要依靠自學(xué)。當(dāng)前我國醫(yī)療技術(shù)職稱晉升體系，特別是城市大中型醫(yī)院對(duì)于醫(yī)師的論文發(fā)表和英語水平有著越來越高的要求。在北大醫(yī)學(xué)院調(diào)查中，半數(shù)的住院醫(yī)師認(rèn)為臨床科研和專業(yè)英語是培訓(xùn)過程中較為重要但同時(shí)又是較為欠缺的內(nèi)容。因此，在未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接的工作中，要依據(jù)當(dāng)前行業(yè)發(fā)展的導(dǎo)向和需求，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)指導(dǎo)，細(xì)化并豐富培訓(xùn)內(nèi)容，完善培訓(xùn)體系。

［1］ 朱 蓓，陳 敏，孫貴紅．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理探析［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29(4):134 －136．

［2］ 李小霞，李嗣釗，趙 義，等．住院醫(yī)師綜合能力培訓(xùn)的做法與體會(huì)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):151 －153．

［3］ 邢麗娜，李 琦，殷佩浩，等．上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制改革的調(diào)查研究與思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012(6):1156－1159．

［4］ 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點(diǎn)及對(duì)策研究［J］．學(xué)位與研究生教育，2013(2):41－45．

［5］ 施國文，馮智英，林 巖，等．不同學(xué)歷層次住院醫(yī)師特點(diǎn)及培養(yǎng)建議［J］．浙江醫(yī)學(xué)教育，2013(1):39－41．