李麗娟，刁天喜

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，北京 100850)

1999年，美軍負(fù)責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的助理國(guó)防部長(zhǎng)辦公室、戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療信息項(xiàng)目(TIMIP)、聯(lián)合參謀部和聯(lián)合作戰(zhàn)司令部聯(lián)合研發(fā)了醫(yī)療分析工具(Medical Analysis Tool，MAT)。2001版和2006版的 JP4－02《聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障》條令中，美軍將醫(yī)療分析工具作為聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障計(jì)劃制定的重要參考［1－2］。在醫(yī)療分析工具(MAT 2．0．5．2)的基礎(chǔ)上，美軍于2010 年開(kāi)發(fā)了聯(lián)合醫(yī)療分析工具(Joint Medical Analysis Tool，JMAT)。JMAT將醫(yī)療分析工具從一個(gè)靜態(tài)的獨(dú)立的衛(wèi)勤規(guī)劃工具變?yōu)橐粋€(gè)動(dòng)態(tài)、聯(lián)網(wǎng)的工具。JMAT是美參聯(lián)會(huì)和國(guó)防部批準(zhǔn)授權(quán)的衛(wèi)勤規(guī)劃模擬工具。

1 概述

通過(guò)應(yīng)用聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)，醫(yī)療計(jì)劃人員可確定每次軍事行動(dòng)所需的衛(wèi)勤保障的范圍和水平，評(píng)估各種行動(dòng)過(guò)程。聯(lián)合醫(yī)療分析工具被作為所有作戰(zhàn)行動(dòng)和應(yīng)急行動(dòng)計(jì)劃的附件內(nèi)容(衛(wèi)生資源預(yù)計(jì))［3］?，F(xiàn)在的 JMAT 1．0改進(jìn)已有的醫(yī)療分析工具編碼和用戶界面顯示，提高運(yùn)行速度，減少處理時(shí)間。軟件原承包商為Booz Alllen Hamilton，2006年，新承包商Akimeka接管繼續(xù)開(kāi)發(fā)。2010年9月開(kāi)始使用現(xiàn)行版本 JMAT 1．0．1．0，末次更新日期為2011年08月22日。目前JMAT 2．0正在開(kāi)發(fā)中，新版本將增加由國(guó)防醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)更新的傷員救治信息，并基于網(wǎng)絡(luò)與全球戰(zhàn)斗勤務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，可與其他應(yīng)用工具兼容［4］。

2 開(kāi)發(fā)和運(yùn)行

聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)是一種基于Windows操作系統(tǒng)的衛(wèi)勤模擬工具，醫(yī)療計(jì)劃人員用該工具確定戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療保障需求。JMAT建立行動(dòng)區(qū)域內(nèi)將發(fā)生的救治流程模型，可根據(jù)不同軍種的減員率、住院率、高危人群、戰(zhàn)場(chǎng)后送政策生成詳細(xì)的損傷和疾病信息的傷員流，并跟蹤其在醫(yī)療救治和后送系統(tǒng)中的進(jìn)展。在既定的狀況下，可模擬特定的階段，針對(duì)300多種傷情按照日期和個(gè)體傷情生成相關(guān)的傷員信息。每名傷員按照傷情在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受處理和根據(jù)需要進(jìn)行后送。

聯(lián)合醫(yī)療分析工具可在兩種不同模式下運(yùn)行。第一種是需求預(yù)計(jì)函數(shù)模型，可在平均率的基礎(chǔ)上快速獲得資源需求的估計(jì)值。該程序始于使用者指定的高危人群和整個(gè)行動(dòng)方案過(guò)程中的傷員百分比。模型利用這些信息確定到達(dá)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傷員數(shù)量并減去醫(yī)院中死亡傷員的數(shù)量，其余人員作為后送至下一個(gè)救治階梯的幸存者;然后該模型將其余傷員繼續(xù)進(jìn)行處理。在該傷員流的基礎(chǔ)上，模型將按照救治等級(jí)和救治時(shí)間報(bào)告所需的床位、醫(yī)務(wù)人員、物資和后送資源以及需要治療的傷員數(shù)量。如果定義了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，JMAT將基于該網(wǎng)絡(luò)的能力報(bào)告衛(wèi)生資源短缺和過(guò)剩的信息。

第二種模式為行動(dòng)分析程序，該模式在隨機(jī)模擬的基礎(chǔ)上提供詳細(xì)的計(jì)算結(jié)果。在行動(dòng)分析程序中，按照構(gòu)建入該工具中的傷情生成器(Patient condition occurrence frequency，PCOF)工具將減員分為不同傷情的傷員，然后該程序按照構(gòu)建入文件中的信息模擬每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的傷員救治，隨后JMAT按照日期和具體機(jī)構(gòu)生成床位、工作人員、物資和后送資源的使用和短缺情況的詳細(xì)報(bào)告，并生成每名傷員在每個(gè)機(jī)構(gòu)的預(yù)計(jì)停留時(shí)間。

3 信息輸入

為了確定戰(zhàn)區(qū)中所需的醫(yī)療需求，醫(yī)療計(jì)劃人員必須將有關(guān)作戰(zhàn)、傷亡和醫(yī)療能力的大量信息輸入該模型。所需的基本場(chǎng)景要素包括氣候、行動(dòng)持續(xù)時(shí)間(天數(shù))、減員率、后送政策，其中后送政策決定傷員在被后送至下一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前，在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所能停留的最長(zhǎng)時(shí)間。

3．1 減員信息 在完成基本設(shè)置之后，衛(wèi)勤計(jì)劃人員須首先添加作戰(zhàn)場(chǎng)景的詳細(xì)信息，包括該醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的減員信息。使用者設(shè)定高危人群、傷員抵達(dá)日期、每日作戰(zhàn)和保障人數(shù)，以及傷亡所致的減員率?？奢斎?0多種不同的減員類型:戰(zhàn)傷、陣亡、失蹤、被俘、戰(zhàn)斗疲勞、疾病、非戰(zhàn)斗損傷、核武器損傷、生物武器損傷、化學(xué)武器損傷等。衛(wèi)勤計(jì)劃人員確定減員率(即部隊(duì)每千人每天的減員人數(shù))，分為作戰(zhàn)部隊(duì)和保障部隊(duì)的減員率。其中戰(zhàn)傷、非戰(zhàn)斗損傷、疾病和戰(zhàn)斗疲勞四種減員被細(xì)分為300多種傷情編碼。這些傷情的頻率分布由傷情生成器(PCOF)生成。對(duì)于每一種人群而言，可選擇數(shù)種傷員傷情發(fā)生頻率構(gòu)建入模型，也可輸入自己設(shè)定的減員數(shù)據(jù)。

JMAT現(xiàn)行的傷員傷情列表和相應(yīng)的治療信息繼承自醫(yī)療分析工具(MAT)。國(guó)防醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)正在對(duì)上述信息進(jìn)行更新，將增加更多傷員傷情信息，并按照《國(guó)際疾病分類》進(jìn)行編碼。國(guó)防部長(zhǎng)辦公室已責(zé)令海軍衛(wèi)生研究中心針對(duì)所有類型的場(chǎng)景開(kāi)發(fā)新的傷情生成器，包括人道主義援助和災(zāi)害救援。更新之后的傷情信息將被納入JMAT 2．0中。在運(yùn)行JMAT時(shí)，通過(guò)模擬可生成隨機(jī)的傷員流。傷員按照使用者指定的減員率以一定的速率抵達(dá)，傷員傷情中的損傷或疾病則按照所選的傷員傷情發(fā)生頻率表或自定義的頻率分布。

3．2 醫(yī)療網(wǎng)絡(luò) 在利用高危人群和減員發(fā)生率生成傷員流之后，傷員即開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。首先，每名傷員抵達(dá)指定的2級(jí)機(jī)構(gòu);然后被后送至3～5級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直至出院或院內(nèi)死亡。JMAT設(shè)置有31個(gè)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括11個(gè)2級(jí)機(jī)構(gòu)、12個(gè)3級(jí)機(jī)構(gòu)、7個(gè)4級(jí)機(jī)構(gòu)和1個(gè)5級(jí)機(jī)構(gòu)。此外，還有比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、挪威和英國(guó)、北約組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。衛(wèi)勤計(jì)劃人員定義每名傷員的進(jìn)入點(diǎn)、機(jī)構(gòu)之間的距離和如何關(guān)聯(lián)上述因素(即何人去何處)之后，需要設(shè)定每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可用資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入使用和運(yùn)作的日期，并在整個(gè)行動(dòng)方案過(guò)程中保持該狀態(tài)。床位、工作人員、醫(yī)療物資和后送資源根據(jù)每日情況進(jìn)行設(shè)定。JMAT中內(nèi)置了下列床位類型:急診室、門(mén)診部、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、中期救治病房、基本救治病房、康復(fù)期治療病房和中轉(zhuǎn)病房，還內(nèi)置了下列醫(yī)務(wù)人員類別:麻醉師、內(nèi)科醫(yī)師、普外科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、醫(yī)療保障官、普外科護(hù)士、神經(jīng)外科醫(yī)師、產(chǎn)科/婦科醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、口腔科醫(yī)師、骨科醫(yī)師和放射科/實(shí)驗(yàn)室技師。

3．3 后送資源 JMAT有兩種后送資源設(shè)定方式?？蓪⑵渑鋵僦烈粋€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一個(gè)獨(dú)立的“安置”機(jī)構(gòu)(即同醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)的其他空軍基地場(chǎng)所)。

在JMAT中，配屬至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后送資源屬較低等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，其唯一的任務(wù)就是將傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，配屬至一個(gè)3級(jí)機(jī)構(gòu)的C－17將從該機(jī)構(gòu)運(yùn)送傷員至指定的4級(jí)機(jī)構(gòu)，然后返回至該3級(jí)機(jī)構(gòu)。JMAT限制每架飛機(jī)每天飛行一架次，但是每天可供使用的飛機(jī)總數(shù)可不同。

在聯(lián)合醫(yī)療分析工具中，配屬至安置機(jī)構(gòu)的后送資源未限定于特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是，此類后送資源始于一個(gè)進(jìn)入點(diǎn)的特定路徑，將傷員運(yùn)送至該網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)或多個(gè)機(jī)構(gòu)。使用者需要設(shè)定安置機(jī)構(gòu)中飛機(jī)的機(jī)型、容量(即可運(yùn)輸?shù)淖缓团P位傷員數(shù)量)和數(shù)量。使用者還設(shè)定在航線之間的返回時(shí)間和飛行計(jì)劃，包括機(jī)構(gòu)之間的飛行時(shí)間和距離。以該方式配屬飛機(jī)時(shí)，可供使用的飛機(jī)數(shù)量在整個(gè)行動(dòng)方案過(guò)程中保持穩(wěn)定且不可改變。例如，如果在第5天時(shí)有兩架C－130飛機(jī)投入使用，則在后續(xù)時(shí)間內(nèi)這兩架飛機(jī)每天飛行指定航線。

4 數(shù)據(jù)輸出

聯(lián)合醫(yī)療分析工具(JMAT)生成可供使用的和已使用的醫(yī)療物資的相關(guān)信息。該信息可顯示醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中資源短缺和過(guò)剩的情況。

模型按照日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和床位類型報(bào)告可用的床位數(shù)量和可用床位時(shí)間、每張床位已使用的小時(shí)數(shù)和每張床位的已使用時(shí)間占其可用時(shí)間的百分比。JMAT還可按照日期和機(jī)構(gòu)報(bào)告可供使用和已使用的衛(wèi)生物資(含血液)情況。血液以單位進(jìn)行計(jì)量，其他衛(wèi)生物資一般以磅進(jìn)行計(jì)量。

模型按照日期報(bào)告每個(gè)機(jī)構(gòu)中可供使用和已使用的擔(dān)架傷員空間和數(shù)量，以及提供轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的傷情構(gòu)成信息。無(wú)論后送資源配屬至醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是安置機(jī)構(gòu)，如果有傷員因資源短缺而等待后送，則模型會(huì)報(bào)告資源短缺的原因(如缺乏工作人員、物資、床位或后送資源)。后送資源缺乏所致的轉(zhuǎn)運(yùn)延滯可緣于下列原因:無(wú)后送資源、所需的資源不可用、無(wú)可用的路線、后送資源不在范圍內(nèi)或路徑受限、固定翼飛機(jī)/鐵路已滿載、無(wú)空閑的后送資源、因路線問(wèn)題而致后送資源受限或安置機(jī)構(gòu)中無(wú)空位。

最后，聯(lián)合醫(yī)療分析工具輸出有關(guān)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的信息。該模型按照機(jī)構(gòu)和日期報(bào)告戰(zhàn)斗中收治的傷員人數(shù)、通過(guò)后送收治的人數(shù)，以及正在接受治療、等待治療、已后送、等待后送、后送途中、返回崗位的和院內(nèi)死亡的傷員人數(shù)。此外還可提供每日抵達(dá)每個(gè)機(jī)構(gòu)的傷員傷情類型等詳細(xì)信息，對(duì)于相同的傷情，按照日期報(bào)告接受治療的、返回崗位的和死亡的傷員人數(shù)。傷員轉(zhuǎn)運(yùn)報(bào)告中包含詳細(xì)信息，如每名傷員抵達(dá)每個(gè)機(jī)構(gòu)的時(shí)間，在每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗的時(shí)間，等待后送的時(shí)間和將其后送至下一個(gè)救治階梯所花費(fèi)的時(shí)間。

5 模型分析評(píng)價(jià)

JMAT按照與傷員流速原則相一致的模式運(yùn)行。JMAT可預(yù)計(jì)3、4、5級(jí)機(jī)構(gòu)中的傷員救治資源，提出醫(yī)療需求。美軍將其作為軍事行動(dòng)衛(wèi)勤計(jì)劃制定的重要參考，并在聯(lián)合作戰(zhàn)條令中加以明確，但是軟件還存在一些不足，如傷員流模擬未包含1級(jí)和2級(jí)階梯救治，僅允許傷員跨越4級(jí)救治階梯，傷員后送建模與美軍現(xiàn)行的后送政策不一致［4］。

5．1 傷員流模擬未包含1級(jí)和2級(jí)救治 JMAT的傷員流強(qiáng)調(diào)了治療和后送職能單元之間以及不同階梯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互依賴性。2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后送能力不足可影響3級(jí)機(jī)構(gòu)的收容資源，因此2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于準(zhǔn)確的計(jì)劃也非常重要。尤其是從2級(jí)救治到3級(jí)的救治任務(wù)通常從一個(gè)軍種轉(zhuǎn)移至另一個(gè)軍種，軍種之間銜接處的救治可能需要協(xié)調(diào)。但是，自2010年09月開(kāi)始使用的 JMAT 1．0．1．0版本，在其模擬建模中不包括在1級(jí)和2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的救治。該版本對(duì)治療資源的建模始于3級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效假設(shè)來(lái)自2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有傷員均被送至3級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，未提供對(duì)2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需資源的預(yù)計(jì)。

5．2 跨越救治階梯設(shè)置尚待改進(jìn) 雖然模型特別強(qiáng)調(diào)需要將傷員可能通過(guò)的每一個(gè)階梯納入該模型，但是并非每名傷員將通過(guò)每級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，當(dāng)前美軍在阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)的行動(dòng)中，有時(shí)將傷員直接從受傷地點(diǎn)送至3級(jí)戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院，越過(guò)了2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。傷員有時(shí)跨越戰(zhàn)區(qū)內(nèi)的3級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而從2級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至位于德國(guó)的4級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或位于美國(guó)的5級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此類決定通?；趥麊T傷情的嚴(yán)重程度。例如，重度燒傷的傷員需要在專業(yè)的燒傷中心接受治療。因收治能力不足而無(wú)法將傷員后送至3級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)則可將其轉(zhuǎn)運(yùn)至4級(jí)或5級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？缭骄戎坞A梯為傷員流的替代路徑，但是JMAT僅允許傷員跨越4級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5．3 傷員后送模擬與現(xiàn)行政策不一致 在現(xiàn)行原則下傷員的救治和后送之間密切相關(guān)。由于一個(gè)職能單元中的資源可影響另一個(gè)職能單元中所需的資源，因此預(yù)計(jì)工具同時(shí)包含救治和后送兩個(gè)功能模塊。模型可以通過(guò)兩種方法設(shè)定后送資源:第一種方法是針對(duì)配屬至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的飛機(jī)。該地點(diǎn)的飛機(jī)用來(lái)將傷員后送至下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(例如，配屬于3級(jí)機(jī)構(gòu)的飛機(jī)將傷員運(yùn)送至4級(jí)機(jī)構(gòu))，假定每架飛機(jī)每天飛行一架次。在第二種方法中，使用者可利用JMAT設(shè)定由配屬于安置機(jī)構(gòu)的飛機(jī)進(jìn)行后送，且飛機(jī)按照使用者指定的航線飛行。上述兩種方法均與美軍現(xiàn)行空運(yùn)醫(yī)療后送政策不一致。在現(xiàn)行政策中，飛機(jī)不一定專用于空運(yùn)醫(yī)療后送任務(wù)，也沒(méi)有將其配屬至醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定飛行固定的后送航線。運(yùn)輸飛機(jī)也可改變既定航線(可卸載其貨物)而執(zhí)行醫(yī)療后送任務(wù)。

［1］ Joint Chiefs of Staff，Health Service Support，Joint Publication 4 －02，2001［EB/OL］．Available at:http://www．dtic．mil/doctrine/jel/new_pubs/jp4_02(2001)．pdf，accessed on 2014 － 04－05．

［2］ Joint Chiefs of Staff，Health Service Support，Joint Publication 4 －02，2006［EB/OL］．Available at:http://www．dtic．mil/doctrine/jel/new_pubs/jp4_02．pdf，accessed on 2009 －01 －09．

［3］ Defense Health Information Management System，“Medical Analysis Tool(MAT)＆ Joint Medical Analysis Tool(JMAT)，”factsheet，undated［EB/OL］．http://dhims．health．mil/docs/factsheet－ Joint_Medical_Analysis_Tool．pdf．Accessed on 2013 －09－21．

［4］ Chan，E W．，Krull，H，et．a(chǎn)l．Improving Joint Expeditionary Medical Planning Tools Based on a Patient Flow Approach［EB/OL］．http://www．rand．org．Accessed on 2013 －10 －16．