胥林波，王相明

XU Lin-bo，WANG Xiang-ming

(四川攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花617067)

腦卒中后肩關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，多因肩痛、半脫位和肩手綜合征所致。發(fā)生率約為72%，疼痛非常劇烈，拒絕接觸患肢，完全回避治療，成為繼續(xù)治療的主要障礙［1］。因?yàn)榧缤吹拇嬖?，使得腦卒中患者患側(cè)上肢肌肉主動(dòng)活動(dòng)不足，影響了坐位和站立位的平衡，患者不能積極配合康復(fù)訓(xùn)練和治療，阻礙了功能恢復(fù)和整體康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而影響了腦卒中患者的功能活動(dòng)和生活質(zhì)量。

1 功能障礙原因

1.1 肌力和肌張力異常 腦卒中發(fā)病后，通常表現(xiàn)為肌張力異常，包括軟癱期的肌張力降低和痙攣期的肌張力增高，其中痙攣期患側(cè)上肢以屈肌張力增高為主，表現(xiàn)為患側(cè)肩胛骨后縮并下沉，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲并前臂旋前或旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲、尺偏，手指屈曲、內(nèi)收。腦卒中后關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動(dòng)活動(dòng)，使得靜脈血和淋巴液淤滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。關(guān)節(jié)粘連、僵硬與缺乏功能性活動(dòng)互為因果。后期由于痙攣的出現(xiàn)，導(dǎo)致肩胛骨后撤和肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，在上舉和外展等運(yùn)動(dòng)時(shí)造成肩部軟組織受壓和疼痛。由于關(guān)節(jié)解剖位置的變化，關(guān)節(jié)功能的障礙和疼痛，阻礙了患者的運(yùn)動(dòng)，從而引起疼痛［2］。

1.2 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中很常見，約81%［1］。從生理學(xué)和解剖學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，它可在5 個(gè)不同關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生功能效應(yīng):盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨與胸壁的連接。腦卒中會(huì)影響這些關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，這些關(guān)節(jié)的病變均會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能。腦卒中患者發(fā)病后，通常表現(xiàn)肩胛帶肌肉癱瘓無(wú)力、肌張力降低、上肢向下垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉;當(dāng)患者坐位或立位時(shí)由于重力作用，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位;由于患側(cè)肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、軀干傾斜、上肢被動(dòng)外展，或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肩關(guān)節(jié)相對(duì)外展。由于此時(shí)肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷，而上肢的外展、外旋均可產(chǎn)生肩痛。腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機(jī)制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩手綜合征等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［3］。

1.3 肩手綜合征 肩手綜合征在腦卒中后1 ～3 月很常見，表現(xiàn)為肩痛、手腫、皮溫上升、關(guān)節(jié)畸形［1］，發(fā)病機(jī)理不明。鐘青等［4］采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針灸治療和單純的康復(fù)訓(xùn)練比較對(duì)肩手綜合征的治療效果。結(jié)果顯示綜合康復(fù)組有效率、FMA積分和MBI 積分的增加均明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。肩手綜合征是影響患者上肢功能康復(fù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。

2 功能障礙的預(yù)防

2.1 早期功能位置擺放 肩關(guān)節(jié)位置的正確擺放對(duì)后期康復(fù)很關(guān)鍵。仰臥時(shí)，患側(cè)上肢呈30°外展，伸肘，伸腕，前臂旋后，患肩下部要墊軟枕，以防止肩關(guān)節(jié)后伸;患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢前伸，掌心向上;健側(cè)臥位時(shí)，胸前放一個(gè)軟枕，患側(cè)上肢放在上面;坐位時(shí)，要將患側(cè)上肢墊高或者放置在小桌上;在活動(dòng)與轉(zhuǎn)移其他位置時(shí)，要用三角巾或者吊帶支托保護(hù)。正確的位置擺放可以獲得正確的本體刺激，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的平衡，有利于患肢的功能康復(fù)。

2.2 健康教育 我們的作法是，由康復(fù)護(hù)士多次對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)教育及肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，每天至少2 次康復(fù)查房，隨時(shí)檢查并糾正其不良體位及不良行為。注意不要過(guò)度牽拉或攙扶患肢。教會(huì)家屬每日按摩患肢。有研究認(rèn)為:早期康復(fù)教育，能更好地預(yù)防和減輕腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，明顯改善患者的日常活動(dòng)能力［6］。

2.3 心理干預(yù) 除給予常規(guī)的治療外，還應(yīng)盡早給予積極的心理疏導(dǎo)和護(hù)理，有的放矢地進(jìn)行心理教育，以利心理康復(fù)。心理治療應(yīng)貫穿在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，幫助患者減少或消除焦慮、抑郁、恐慌等精神癥狀，較好地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療，恢復(fù)自信，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)他們主動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練。

3 治療

3.1 藥物 緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛對(duì)肩關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)有很大的幫助，從而讓患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。少量激素和非類固醇止痛藥均可應(yīng)用;某些鎮(zhèn)痛和抗痙攣藥物可使用，局部可注射類固醇制劑或交感神經(jīng)阻滯，以及必要時(shí)手術(shù)松解肩內(nèi)旋肌等治療措施有益于緩解肩痛。臨床上我們用中藥熏蒸患肩，每日1 次，每次30 分鐘也取得了滿意的效果。一些中藥膏劑也有效。練濤等［7］將曲安奈德、利多卡因、玻璃酸鈉(施沛特)分別注入肩關(guān)節(jié)，能明顯改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解腦卒中后肩部的疼痛程度。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是通過(guò)治療性運(yùn)動(dòng)，保持和從新獲得功能或防止繼發(fā)性功能障礙的治療方法。通過(guò)刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和張力，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動(dòng);應(yīng)用節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，從而使肩關(guān)節(jié)半脫位明顯改善。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)消除手背水腫，緩解疼痛，防止手部肌肉萎縮，促進(jìn)腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)有重要意義［8］。

陳捷等［9］將腦卒中后肩手綜合征患者50 例隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)療法與超聲波治療，治療組則采用運(yùn)動(dòng)療法配合電針治療。治療4 周后，兩組的手腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及手功能均較治療前均有明顯改善(P＜0．01，P＜0．05);治療組手腫脹的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)，疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手功能的改善程度也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)療法配合電針可顯著改善腦卒中后SHS 患者的手腫脹與手功能，能有效消除手腕部水腫，減輕患手疼痛，改善手掌部各關(guān)節(jié)活動(dòng)度并顯著促進(jìn)手的功能，對(duì)防止手部骨間肌群萎縮，減少?gòu)U用手，提高日常生活活動(dòng)能力具有重要意義。

3.3 傳統(tǒng)康復(fù) 包括針灸、推拿、氣功等傳統(tǒng)技術(shù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)病原因:腦卒中患者氣血不足，肝腎虧虛，使筋脈失養(yǎng);患病后機(jī)體功能下降，風(fēng)寒濕邪易客于血脈筋肉，在脈則血凝而不疏，脈絡(luò)拘急而疼痛，在筋則屈而不伸，痿而不用;運(yùn)動(dòng)治療時(shí)損傷肩關(guān)節(jié)，筋脈受損，而致脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)阻，久之筋失養(yǎng)，拘急不用。針灸能補(bǔ)氣養(yǎng)血，疏筋活絡(luò)，止痛。針刺不僅能有效地改變病變組織的局部血液循環(huán)，消除炎性腫脹，而且能緩解肌肉痙攣，降低和消除痙攣。針刺治療能夠刺激腦啡肽的釋放，增加機(jī)體的耐受量，緩解痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)。針刺還可以調(diào)節(jié)免疫功能，減少炎性細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在損傷部位的聚集，減少其在損傷部位致炎作用，有利于損傷的修復(fù)。王祖杰［10］用電針治療偏癱肩關(guān)節(jié)疼痛，讓患者取健側(cè)臥位，進(jìn)針后，通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)手法，使患者感到針下出現(xiàn)酸、麻或脹等得氣感，即停止運(yùn)針;肩髃與肩髎、肩貞與天宗、肩井與秉風(fēng)3 組穴位加用電針，選疏密波，通電30 分鐘，同時(shí)用神燈照射患側(cè)肩關(guān)節(jié)，取得了明顯的效果。廖云輝［11］運(yùn)用電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位，明顯改善了肩關(guān)節(jié)的功能。

3.4 現(xiàn)代康復(fù)與針灸結(jié)合 魏玉華［12］將60 例腦卒中肩痛患者分為A、B、C 三組，A 組:Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)加針灸;B 組:肩部推拿加針灸;C組:肩部中頻加針灸。結(jié)果顯示，Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)加針灸治療肩痛療效優(yōu)于肩部推拿加針灸組和肩部中頻加針灸組(P＜0．01)。而后兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，認(rèn)為Bobath 療法結(jié)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)加針灸治療是治療腦卒中患者肩痛的較好選擇。劉傳道等［13］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用肌電生物反饋和加強(qiáng)肩部Rood 技術(shù)，復(fù)位率和肩部運(yùn)動(dòng)功能改善均好于對(duì)照組。關(guān)晨霞等［14］將60 例患者隨機(jī)分為康復(fù)治療組和康復(fù)治療加電針組，1 月后評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)復(fù)位及上肢Fugl-Meyer評(píng)分，結(jié)果顯示，電針加康復(fù)訓(xùn)練組肩關(guān)節(jié)的復(fù)位情況和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均優(yōu)于單純康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3.5 肩吊帶 肩吊帶對(duì)防治肩關(guān)節(jié)半脫位有積極的預(yù)防作用，但長(zhǎng)期和不適當(dāng)?shù)氖褂?，可增?qiáng)異常肌張力，從而影響上肢的功能活動(dòng)。因此，合理使用肩吊帶有助于偏癱上肢的康復(fù)。劉月芳［15］用自己設(shè)計(jì)的偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶，能使患者坐位、站位及功能訓(xùn)練時(shí)患肢肱骨頭回納固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，又能保持肩關(guān)節(jié)的良肢位，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對(duì)肩關(guān)節(jié)有較好的保護(hù)作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)盡早使用肩吊帶。馮洪等［16］通過(guò)回顧性分析認(rèn)為腦卒中并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位患者使用或不使用肩吊帶對(duì)上肢功能和ADL 能力無(wú)明顯影響。但是，軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2 橫指(及以上)的可以適時(shí)使用肩吊帶;對(duì)于痙攣期或間隙2 橫指以下的患者則不必使用肩吊帶，只要實(shí)施正確的體位擺放并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就能改善患者肩關(guān)節(jié)的功能障礙。

3.6 物理因子治療 離子導(dǎo)入、超聲、紅外線、電刺激等對(duì)肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙均有改善作用。許佳等［17］認(rèn)為肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位優(yōu)于單純常規(guī)治療方法和神經(jīng)肌肉電刺激療法。張文武等［18］采用電流頻率為1 ～100 Hz，刺激時(shí)間為1 ～60 s，刺激間歇時(shí)間為0 ～150 s的低周波結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位，明顯減輕肩痛并有效提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能。功能性電刺激(functional electrical stimulation FES)有助于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，能激活肌肉的神經(jīng)纖維，有效地提高被刺激肌肉的張力。臨床中我們采用FES 刺激腦卒中偏癱患者的岡上肌與三角肌中后部，使患肩肌張力逐漸增加，即能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位置并配合矯正肩胛骨的位置，使關(guān)節(jié)盂位置正常并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的“鎖定機(jī)制”。肩痛癥狀與肩關(guān)節(jié)半脫位的改善，患者上肢運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療能夠逐步的順利進(jìn)行，因此促進(jìn)了患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的改善，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。Handy 等的Meta 分析證明，F(xiàn)ES 對(duì)偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療有積極的意義［19］。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)功能障礙是腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中不能忽視的問(wèn)題，偏癱肩痛可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，患側(cè)上肢肌張力異常與肩痛的發(fā)生有密切的關(guān)系。肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disability index，SPADI)在測(cè)評(píng)肩關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)具有良好的效度和信度，可全面快捷的評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能狀況［20］．

對(duì)于肩痛的治療，腦卒中康復(fù)治療指南建議［21］:①腦卒中早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施可以預(yù)防和治療肩痛;②應(yīng)避免肩部過(guò)度屈曲、外展運(yùn)動(dòng)和雙手高舉過(guò)頭的動(dòng)作，這些活動(dòng)很難控制肩部外展范圍而導(dǎo)致肩痛;③功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性活動(dòng)范圍，減輕疼痛程度;④對(duì)痙攣造成的肩痛，局部注射A 型肉毒毒素可減輕肩痛。對(duì)于肩手綜合征:①對(duì)肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效;②對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療;③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。對(duì)于半脫位:①對(duì)于嚴(yán)重肌肉無(wú)力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療;②對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化;③持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。

［1］胡永善．新編康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:174．

［2］張通．腦卒中的功能障礙與康復(fù)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:104-105．

［3］Paci M，Nannetti L，Taiti P，et a1．Shoulder subluxation after stroke:relationships with pain and motor recovery［J］． The Journal for Researchers and Clinicians in Physical Therapy，2007，12(2):95-104．

［4］鐘青，馮瓊?cè)A，易剛．綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011:7(4):115-116．

［5］Lindgren I，Jonsson AC，Norrving B，et al．Shoulder pain after stroke:a prospective population-based study［J］．Stroke，2007，38(2):343-348．

［6］王宏宇．早期康復(fù)教育對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的影響當(dāng)代護(hù)士，2011 年3 月中旬刊(學(xué)術(shù)版):155．

［7］練濤，呂慧頤，薛燕萍，等．腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)綜合治療的臨床療效觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(10):1262-1265．

［8］王文威，潘翠環(huán)，岑明，等．運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后肩一手綜合征的療效觀察［J］．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(7):667-669．

［9］陳捷，吳福春，莫國(guó)清．運(yùn)動(dòng)療法配合電針對(duì)腦卒中后肩-手綜合征手腫脹及功能障礙的影響［J］． 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(5):384-385．

［10］王祖杰．電針配合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)疼痛臨床觀察［J］．針灸臨床雜志，2007，23(3):32-33．

［11］廖云輝．電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床應(yīng)用［J］．中外健康文摘，2011，8(34):148．

［12］魏玉華．腦卒中患者肩痛三種治療方案的療效比較［J］．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(6):864-865．

［13］劉傳道，朱紅軍，王海波，等． Rood 技術(shù)聯(lián)合肌電生物反饋對(duì)腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的作用［J］． 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(11):1071-1073．

［14］關(guān)晨霞，郭鋼花，李哲．電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(17):61-62．

［15］劉月芳，趙勇，王蓓蓓，等． 偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2007，42(6):575-576．

［16］馮洪，方玉美，李淑會(huì)．腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者使用肩吊帶的護(hù)理觀察［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(1):98-99．

［17］許佳，胡世紅，凌晴，等． 肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位［J］．中國(guó)康復(fù)，2012，27 (4):260-262．

［18］張文武，范壽蘭，張朝兵，等． 低周波結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床對(duì)比研究［J］． 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2013，4(8):89-91．

［19］Handy J，Salinas S，Blanchard SA，et al． Meta-analysis exam-ining the effectiveness of electrical stimulation in improving functional use of the upper limb in stroke patients［J］．Phys Occup Ther Geriatr，2004，21(4):67-78．

［20］吳偉，黃粉燕，林彩娜，等．《肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)中文版》在肩痛患者中的信度與效度分析［J］． 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(9):846-848．

［21］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室．中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011 完全版)［J］． 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(4):301-318．