張 嵐，孫洲武

ZHANG Lan，SUN Zhou-wu

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部，四川 成都610072;2．西南交通大學(xué)，四川 成都610072)

近年來，信息化管理逐漸全面應(yīng)用到國民經(jīng)濟(jì)的各行各業(yè)，醫(yī)院的信息化建設(shè)更是方興未艾。醫(yī)療耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)和科研活動的物資基礎(chǔ)［1］，為了有效降低醫(yī)療耗材顯性和隱形的損失，做到物盡其用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)療耗材的動態(tài)全方位管理，減少差錯率，堵塞耗材管理的漏洞，不斷提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平［2］，采用一套科學(xué)的醫(yī)療耗材管理方法勢在必行。

1 醫(yī)院耗材的特征及其管理中存在的問題

1.1 醫(yī)用耗材的特征 醫(yī)用耗材是指醫(yī)院實(shí)施診療和保健服務(wù)過程中的一次性或可多次使用的消耗性材料。耗材按其自身價(jià)值的高低，可以分為低值耗材和高值耗材。醫(yī)用低值耗材的特點(diǎn)表現(xiàn)為品種繁多、數(shù)量巨大、易于流轉(zhuǎn)。任何一個(gè)大型綜合醫(yī)院，經(jīng)常使用的低值耗材的品種就有數(shù)百種;這類耗材由于生產(chǎn)廠家和批次的不同，規(guī)格不一，名稱多樣，可替代性強(qiáng);低值耗材的市場價(jià)格不穩(wěn)定，而且絕大多數(shù)低值耗材都有一定的保質(zhì)期，所以過多的庫存可能會造成存貨盤虧或損失，增加存貨風(fēng)險(xiǎn)。不同種類的低值耗材的需求量的差異較大，需求時(shí)間也不一致。有些低值耗材使用的頻率很高，比如醫(yī)用紗布、碘伏、一次性注射器等。高值耗材一般指專門使用并直接作用于人體的，對其安全性有及其嚴(yán)格要求的耗材，高值耗材在醫(yī)院管理中具有極其重要的地位［3］。這類耗材通常是臨床上直接用于患者的植入性耗材，是臨床科室根據(jù)需要直接確定使用的耗材，具有價(jià)格昂貴、專業(yè)性強(qiáng)、科技含量高、需求及時(shí)性強(qiáng)等特點(diǎn)。

1.2 醫(yī)院耗材管理存在的問題

1.2.1 需求預(yù)測不準(zhǔn)確，手工耗材管理方式落后在國內(nèi)，大量醫(yī)院存在庫存管理滯后的問題。醫(yī)院庫房的采購和管理走的是經(jīng)驗(yàn)主義道路，即根據(jù)部門負(fù)責(zé)人的長年經(jīng)驗(yàn)推測估算，沒有對實(shí)際需求量和庫存量采用現(xiàn)代化的預(yù)測方式進(jìn)行科學(xué)定量的分析預(yù)測，經(jīng)常造成庫存的積壓或短缺。

對醫(yī)院來講，低值耗材由于成本較低，醫(yī)院往往會忽視精細(xì)化管理，所以這類耗材的庫存量通常過大，從而導(dǎo)致管理費(fèi)用的增加。對于高值耗材來說，不少醫(yī)院依然采用傳統(tǒng)的手工記錄方式，流程繁瑣，缺陷明顯:①不易更改。醫(yī)院庫房不可能儲存大量的高值耗材，醫(yī)生往往根據(jù)患者的診斷結(jié)果來申請領(lǐng)用高值耗材，而患者的病情往往具有不確定性，一旦開具并提交耗材單就不易更改，給整個(gè)醫(yī)療過程造成很大麻煩;②紙質(zhì)的耗材單付款時(shí)還需將相關(guān)信息和表格送至財(cái)務(wù)處，耗費(fèi)人力，容易出差錯，而且難以快速實(shí)現(xiàn)信息資料的一方收集，多方共享［4］，增加了成本;③大量的紙質(zhì)單據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)時(shí)工作量大，信息流通不暢，不便于動態(tài)跟蹤管理，對臨床使用和采購計(jì)劃的制定造成不便，很容易造成供給能力不足，影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，危及患者生命。

1.2.2 庫存積壓、周轉(zhuǎn)率低，資金占用大 醫(yī)院的低值耗材的需求量非常大，在各科室的小庫房里也會儲存一部分，在大庫房或中心庫房會大量儲存。而且醫(yī)院為了采購方便，對低值耗材的采購管理實(shí)行長周期、大量采購的粗放方式，產(chǎn)生大量的庫存，使庫存成本增加、存貨周轉(zhuǎn)率低，特別是大多數(shù)耗材都有一定的效期，所以還可能導(dǎo)致耗材失效、毀損，產(chǎn)生呆滯庫存。相對于低值耗材，高值耗材的價(jià)值高，需求及時(shí)性強(qiáng)，占用的資金多，專業(yè)性強(qiáng)，庫存管理費(fèi)用較高。同時(shí)，醫(yī)院的采購和供應(yīng)管理流程的不合理，使采購提前期過長，信息傳遞不完整、不及時(shí)，為了不延誤手術(shù)，保證治療效果，醫(yī)院只能保有一定量的庫存，因此醫(yī)院高值耗材管理的好壞直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和生存能力。

1.2.3 耗材管理不透明，缺乏有效監(jiān)管 在傳統(tǒng)的管理方式下，耗材驗(yàn)收、存放和領(lǐng)用采取的是各科室分別管理、各自負(fù)責(zé)，工作過程缺少監(jiān)督體制，一方面容易發(fā)生物賬不對應(yīng)，量價(jià)不合要求的問題，造成財(cái)務(wù)隱患。另一方面，耗材的采購、物流和儲存都不能做到全程監(jiān)管，難以保證其質(zhì)量和數(shù)量，造成安全隱患，嚴(yán)重的可能引發(fā)醫(yī)療事故。實(shí)際工作中，對于那些已領(lǐng)用而尚未使用的耗材往往已經(jīng)脫離了財(cái)務(wù)的監(jiān)管，因?yàn)橐话汜t(yī)院財(cái)務(wù)會把科室領(lǐng)用的低值耗材作為消耗性支出籠統(tǒng)做賬，很少設(shè)置三級、四級明細(xì)賬，領(lǐng)走的材料如同“潑出去的水”，這一漏洞如蛀蟲一樣蠶食醫(yī)院資產(chǎn)。高值耗材管理的不透明容易產(chǎn)生貪腐行為、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。

2 條碼技術(shù)優(yōu)勢及對醫(yī)用耗材管理的適用性

條碼技術(shù)是電子與信息科學(xué)領(lǐng)域的高新技術(shù)，也是目前最成熟、應(yīng)用領(lǐng)域最廣泛的一種自動識別技術(shù)。條碼識別基本上已經(jīng)覆蓋了國民經(jīng)濟(jì)的所有商品和領(lǐng)域，例如金融服務(wù)、衛(wèi)生保健、媒介出版、教育培訓(xùn)、物流配送等，與人民生活息息相關(guān)。

2.1 條形碼編碼特征 條碼是一種利用光電掃描閱讀設(shè)備識別并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動輸入計(jì)算機(jī)的特殊符號，它是由一組規(guī)則排列的條、空及其對應(yīng)字符組成的標(biāo)記。條形碼編碼遵循以下三個(gè)規(guī)則:①唯一性:這是商品編碼的基本原則，一個(gè)商品項(xiàng)目唯一對應(yīng)一個(gè)代碼，這個(gè)代碼成為該商品獨(dú)一無二的“身份證”。為了避免重復(fù)編碼，不同規(guī)格、材質(zhì)、顏色、形狀、包裝、價(jià)格的商品應(yīng)使用不同的代碼。②永久性:產(chǎn)品代碼創(chuàng)建完成后，一般終身使用，只要商品的基本特征沒有發(fā)生變化，就不應(yīng)輕易更改。即使產(chǎn)品停產(chǎn)后，對應(yīng)的代碼也不得再用于其他產(chǎn)品。③無含義:最好采用無含義的順序碼以保證代碼有足夠的容量以適應(yīng)產(chǎn)品頻繁的更新?lián)Q代的需要。目前，國際社會最常用的一維條碼主要包括EAN、UPC 碼(最常見的超市商品條碼)、39 碼(在管理領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛)、庫德巴條碼(多用于圖書出版和醫(yī)療保健領(lǐng)域)、交插25 條碼(較多應(yīng)用在物流管理中)等。

2.2 條形碼管理用于醫(yī)院耗材管理的適用性 經(jīng)過近些年的探索與應(yīng)用，條形碼管理系統(tǒng)已卓有成效的應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)層面，例如庫房、藥房、固定資產(chǎn)、標(biāo)本采集、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的管理，有力地證明了它在現(xiàn)代醫(yī)院管理中適用性和高效性。醫(yī)院耗材條碼管理的優(yōu)勢在于:①信息采集速度快。利用條碼掃描錄入信息的速度是鍵盤錄入的20 倍，而且一般譯碼時(shí)間僅需幾秒;②設(shè)備結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，成本低，對醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識要求不高;③采集信息量大。條碼自身可以根據(jù)需要靈活編碼，條碼圖形簡單，因而可以大量多批次的采集信息;④可靠性強(qiáng)。自動識別技術(shù)的輸入和輸出信息錯誤率極低，誤碼率僅有百萬分之一，大大低于手工和鍵盤輸入的錯誤率;⑤信息的對應(yīng)性強(qiáng)。一物一碼，隨時(shí)隨地全程跟蹤;⑥降低勞動強(qiáng)度。條碼技術(shù)作為一種自動識別技術(shù)，將繁重的人工清點(diǎn)和手工信息錄入變成只需輕松一掃的工作，其他工作基本可以全部由計(jì)算機(jī)完成。

條碼技術(shù)能很好地應(yīng)用于高值耗材，其次也可用于可收費(fèi)耗材的管理，但對低值耗材的可用性和可操作性值得探討。比如一次性注射器、醫(yī)用棉簽等耗材，價(jià)值量極低，使用量大，領(lǐng)用次數(shù)多。即使條碼的成本極低，我們也不可能對每一件這樣的耗材生成并粘貼一張條碼，不僅事倍功半，而且可能對耗材造成污染。所以我們應(yīng)該設(shè)置一個(gè)起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，對于有必要的耗材實(shí)施條碼管理，對于量大價(jià)低的耗材，我們可以按批次或者按箱生成條碼，采用計(jì)劃成本法領(lǐng)用時(shí)按計(jì)劃成本計(jì)費(fèi)，期末再根據(jù)結(jié)存通過“材料成本差異”科目來調(diào)整。通過幾個(gè)月的領(lǐng)用情況可以匡算出一個(gè)平均量，以后每個(gè)月就按這個(gè)平均量來領(lǐng)用，可以減輕不少工作量，核算也可以基本準(zhǔn)確。

3 醫(yī)院耗材條碼管理流程

為了有效管理醫(yī)療耗材，提高醫(yī)院耗材動態(tài)管理的能力，降低誤差，提高醫(yī)院服務(wù)水平和質(zhì)量，醫(yī)院有必要推行條形碼管理系統(tǒng)，將系統(tǒng)恰當(dāng)?shù)蔫偳丁⑷谌氲紿IS 系統(tǒng)中，一旦應(yīng)用了條碼管理系統(tǒng)，我們可以更加公開透明地進(jìn)行耗材管理，醫(yī)務(wù)人員的工作效率將大幅提升，從臨床醫(yī)務(wù)人員到庫房管理人員權(quán)責(zé)分明、各司其職。耗材流通的每個(gè)步驟都分工精細(xì)，整個(gè)流程將更加自動化、高效化，最終使醫(yī)療質(zhì)量得到保證，同時(shí)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。通過以下流程實(shí)現(xiàn)耗材的條碼管理［5］，特別是高值耗材的條碼管理。

3.1 產(chǎn)品的資質(zhì)審核和質(zhì)量驗(yàn)收 醫(yī)用耗材的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全和醫(yī)院的聲譽(yù)，醫(yī)院的采購部門和庫房管理部門要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，做好供應(yīng)商和產(chǎn)品的資質(zhì)審核和招標(biāo)工作，精心管理，人命關(guān)天，不可徇私;高值植入性材料的標(biāo)準(zhǔn)必須更為嚴(yán)格。

3.2 條碼的生成和粘貼 醫(yī)療耗材應(yīng)分門別類驗(yàn)收入庫，以便于下一步的條碼生成和粘貼。從兩個(gè)方面入手，一方面將耗材的基本信息(名稱、品牌、廠商、規(guī)格、效期等)核準(zhǔn)后錄入條形碼管理系統(tǒng);另一方面根據(jù)上述信息生成并打印條碼，貼于耗材合適的位置，以不對耗材造成二次污染和便于掃描識讀為準(zhǔn)則。

3.3 科室領(lǐng)用及計(jì)費(fèi)流程 ①醫(yī)院各個(gè)科室只能領(lǐng)用貼有條碼的耗材，領(lǐng)用時(shí)掃描條碼，確認(rèn)領(lǐng)用材料的基本信息無誤，由雙方當(dāng)事人簽字，同時(shí)將領(lǐng)用信息錄入條碼管理系統(tǒng)。②醫(yī)療過程中，只需要掃描已使用耗材的條碼，確認(rèn)后將相關(guān)信息傳輸?shù)结t(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)完成計(jì)費(fèi)工作，同時(shí)條碼管理系統(tǒng)會自動變更庫存量，方便采購部門和耗材管理部門及時(shí)備貨。特別注意的是，高值耗材使用時(shí)需由手術(shù)醫(yī)生和患者家屬簽字確認(rèn)，作為以后的結(jié)賬和對賬依據(jù)。

3.4 打印患者費(fèi)用清單，完成繳費(fèi) 由醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)根據(jù)計(jì)費(fèi)結(jié)果自動生成并打印患者已使用的醫(yī)療耗材的清單，經(jīng)過醫(yī)院和患者雙方確認(rèn)無誤后完成繳費(fèi)，未完成繳費(fèi)的耗材和患者信息將匯總保存于未結(jié)款數(shù)據(jù)庫。

3.5 醫(yī)院和供貨商結(jié)款 耗材管理部門應(yīng)將入庫時(shí)的發(fā)票、出庫單據(jù)和條碼管理系統(tǒng)中顯示耗材實(shí)際用量情況核對無誤后交給財(cái)務(wù)部門做賬，財(cái)務(wù)部門審核后與供貨商結(jié)款，完成耗材的成本核算和科室成本考核等后續(xù)工作。

3.6 產(chǎn)品的退貨處理 耗材由于過期、破損等原因需退貨時(shí)，須由使用科室交回耗材管理部門與供應(yīng)商協(xié)商退貨，同時(shí)在“耗材條碼管理系統(tǒng)”中作退貨處理，退貨后的條碼不能再用于其他產(chǎn)品，相應(yīng)減少使用科室的庫存，避免重復(fù)計(jì)費(fèi)或漏記。

4 在條碼管理基礎(chǔ)上推進(jìn)醫(yī)用耗材超市化管理新模式

醫(yī)院耗材管理和超市存貨管理有很多相似之處，因此在實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材條碼管理的基礎(chǔ)上，可以借鑒條碼技術(shù)在超市存貨管理中的比較成熟的應(yīng)用，來完善醫(yī)用耗材的條碼管理，即醫(yī)用耗材超市化管理。簡單的說，醫(yī)用耗材超市化管理就是建立在以超市為載體，代銷代存機(jī)制為基礎(chǔ)，以信息化管理為核心的醫(yī)用耗材管理［6］。實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療耗材超市化管理、高值耗材一物一碼零庫存管理［7］。

4.1 超市化管理方式原理 顯而易見地，超市化管理就是把市場機(jī)制引入到了醫(yī)院耗材管理中，把不同廠家不同品質(zhì)不同價(jià)位的耗材擺上貨架公平買賣。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需要提供場地租賃給符合規(guī)定的供應(yīng)商，供應(yīng)商把中標(biāo)產(chǎn)品擺上規(guī)定的貨架供臨床科室和患者本人選購并記賬，月末，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際用量情況辦理付款給供應(yīng)商。

這種模式的建立至少需要考慮如下因素:①場地選擇。合理的場地可以降低醫(yī)院自身的庫房占用。②人員配置。配套適量的專業(yè)醫(yī)務(wù)導(dǎo)購人員和財(cái)務(wù)結(jié)算人員。③技術(shù)因素。超市化管理模式必須建立在成熟的條碼管理上，如同超市一樣，商品條碼包括該商品的各種基本信息，這些信息為醫(yī)院和患者是否選購該種產(chǎn)品提供依據(jù)。④供應(yīng)商。每種耗材應(yīng)選擇多個(gè)的供應(yīng)商的產(chǎn)品供顧客選購，各產(chǎn)品供應(yīng)商公平競爭。代銷協(xié)議中應(yīng)規(guī)定定期考核，適時(shí)淘汰不暢銷產(chǎn)品及其供應(yīng)商，最大限度的降低庫存和場地占用，提高單位面積的利潤率，實(shí)現(xiàn)零庫存。

4.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材超市化供應(yīng)模式可給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會效益 ①建立醫(yī)用耗材超市，能提高存貨和資金的周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)零庫存，提高經(jīng)濟(jì)效益;同時(shí)能極大地消除耗材過期和報(bào)廢損失。零庫存是一種特殊的庫存概念，其含義是“以倉庫儲存形式的某種或某些物品的儲存數(shù)量為‘零'，即不保持庫存”，其目的是為了減少資金、人力資源和土地的占用量，通過提高物流速率來提高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院實(shí)行高值耗材的零庫存不能簡單地等同于沒有庫存，而是通過系統(tǒng)流程的集成和優(yōu)化，減少中間環(huán)節(jié)，提高管理效率，在不增加庫存的基礎(chǔ)上，保證供應(yīng)商有充足的供貨時(shí)間，逐步將庫存的數(shù)量趨近零。同時(shí)，如果仿效超市存貨管理，低值耗材就可以控制為少量庫存。②建立醫(yī)用耗材超市，能實(shí)實(shí)在在地降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。眾所周知，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品才有市場。超市為供應(yīng)商提供了耗材交易場所，但不是任何一個(gè)供應(yīng)商都能進(jìn)駐超市，供應(yīng)商及其產(chǎn)品必須經(jīng)過醫(yī)院的招標(biāo)，提高產(chǎn)品質(zhì)量，降低售價(jià)和提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，和其他廠商公平競爭來獲得進(jìn)駐資格，簽訂代銷協(xié)議。這樣，高質(zhì)量的耗材能保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而患者也能貨比三家，購買到滿意的耗材:促進(jìn)醫(yī)療耗材行業(yè)的良性循環(huán)。③建立醫(yī)用耗材超市，能規(guī)范醫(yī)院耗材采購行為，有效防止貪腐和違法違規(guī)行為。耗材超市的建立能引入公平競爭機(jī)制，和眾多耗材廠商面對面，減少中間環(huán)節(jié)的利益留存和人為的利益操縱，最大限度的降低采購成本，使醫(yī)院采購部門的采購行為趨于公正、透明、規(guī)范，有效減少采購貪腐和違法亂紀(jì)行為。

5 結(jié)論

條形碼技術(shù)在醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用，可以有效提高耗材的全程監(jiān)管，不僅減少了醫(yī)院的工作量，節(jié)約了大量時(shí)間，而且系統(tǒng)地運(yùn)用有利于醫(yī)院工作的規(guī)范化，提高醫(yī)院的動態(tài)化、科學(xué)化管理水平，醫(yī)院應(yīng)用耗材條碼管理系統(tǒng)是一種必然的趨勢。耗材超市化管理構(gòu)想的優(yōu)越性顯而易見，而在此基礎(chǔ)上去構(gòu)建醫(yī)療耗材超市不失為醫(yī)療改革的一個(gè)新嘗試和探索，對實(shí)施過程中存在的難點(diǎn)和問題需要我們?nèi)タ朔?，醫(yī)療耗材的超市化管理可成為現(xiàn)實(shí)。隨著其理論上和技術(shù)上的不斷完善和革新，將使耗材的管理更加精細(xì)化，醫(yī)院信息化管理更趨完善化。

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