胡旭東，林 莉，羅 艷，劉曉瓊

(四川省自貢市第一人醫(yī)院兒童保健科，四川 自貢643000)

近年來，由于醫(yī)療水平的不斷提高，更多伴有腦癱高危因素的患兒存活下來，但智力障礙和腦癱的發(fā)生率并未下降，國外報道反而有上升趨勢［1］。而腦癱的主要高危因素有早產(chǎn)、低出生體重兒、缺血缺氧性腦病、圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、核黃疸、新生兒感染等。本研究對345 例具有腦癱高危因素的患兒進(jìn)行了家庭式早期綜合干預(yù)，降低了高危新生兒腦性癱瘓及智能發(fā)育障礙的發(fā)生率，減輕了殘疾程度，取得較顯著效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010 年2 月至2012 年12 月在我院新生兒科住院治療的腦癱高危新生兒398例，胎齡32 ～41 周，產(chǎn)重1．4 ～4．8 kg。病情穩(wěn)定出院后，根據(jù)家長的意愿同意在我院兒保科長期兒保的病例納入研究組共345 例，其中男195 例，女150例。所有高危新生兒均符合《實用新生兒學(xué)》新生兒高危因素診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法 向每位家長介紹家庭式早期綜合干預(yù)目的、內(nèi)容和方法，包括嬰幼兒運動、智力發(fā)育、生長規(guī)律、喂養(yǎng)護(hù)理、常見病防治及其重要性等知識，并填寫隨訪登記表。2 月月齡以前以撫觸、聽覺視覺刺激為主。①新生兒撫觸:住院期間由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員操作，出院后由接受過培訓(xùn)的雙親繼續(xù)對嬰兒進(jìn)行撫觸。包括頭部按摩、胸部按摩、腹部按摩、四肢按摩、手足按摩和背部按摩。每天3 次，每次15 分鐘。②聽覺訓(xùn)練:撫觸同時播放輕音樂，家長在進(jìn)行各種護(hù)理操作時都給予慰問性語言。③視覺刺激:指導(dǎo)家長距患兒20 cm 處，搖動紅、黃、綠三色彩球，在哺乳、換尿布、洗浴操作時給予患兒視覺接觸、味覺與嗅覺刺激。月齡2 月以后除撫觸、聽覺視覺刺激外，由專門護(hù)士指導(dǎo)家長被動體操，每天2次，每次15 分鐘。④早產(chǎn)、低出生體重兒加強(qiáng)營養(yǎng)支持，強(qiáng)調(diào)追趕生長［3］。根據(jù)嬰幼兒運動、智力發(fā)育規(guī)律、在定期常規(guī)兒保時由兒?？漆t(yī)師指導(dǎo)拉起和俯臥抬頭、左右翻身、坐位練習(xí)及爬行等內(nèi)容。在隨訪中，家庭式早期綜合干預(yù)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員每月現(xiàn)場指導(dǎo)1 ～2 次。

在定期常規(guī)兒保時一旦發(fā)現(xiàn)姿勢異常、運動落后者即開始病房式康復(fù)訓(xùn)練，具體康復(fù)方法如下:①藥物療法:給患者以腦活素、維生素B 等促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，目的是促進(jìn)大腦的發(fā)育。②運動療法:根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)理論，治療目的是抑制異常反射運動，促進(jìn)正常運動的出現(xiàn)，以改善運動功能，常用方法為Bobath 法、Voita 療法等。③作業(yè)療法:作業(yè)療法常使用功能性作業(yè)療法和兒童患者作業(yè)療法，目的是改善上肢的活動能力和手部運動的靈巧性等，提高日常生活能力。④物理療法:配合運用導(dǎo)平、腦循環(huán)治療儀、肌治療儀痙攣機(jī)等低頻電療、水療、蠟療、高壓氧等。⑤語言認(rèn)知訓(xùn)練:提高患兒的語言和交流能力。⑥傳統(tǒng)的康復(fù)治療:包括針灸、推拿、穴位封閉等。⑦感覺統(tǒng)合療法:目的是訓(xùn)練患兒的前庭系統(tǒng)功能，從而改善患兒的平衡能力等。結(jié)合年齡及發(fā)育情況，康復(fù)醫(yī)師制定康復(fù)方案，每次40 分鐘，每周2 ～12 次，1 個月為1 個療程，同時堅持家庭式早期干預(yù)。

1.3 療效評定 采用52 項神經(jīng)行為評定量表、Gesell 發(fā)育量表、運動發(fā)育PDMS 量表，評估粗大運動發(fā)育商(GMQ)和精細(xì)運動發(fā)育商(FMQ)。發(fā)育智商的評估均于3、6、9、12 月齡評估，按雙盲法由不參加干預(yù)的康復(fù)師和兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)Gesell 發(fā)育量表進(jìn)行嬰幼兒五大領(lǐng)域測試、評定，主要測定認(rèn)知能力、適應(yīng)性、大運動、精細(xì)運動、語言及社會交往等方面。神經(jīng)發(fā)育結(jié)局判斷在隨訪對象12 月齡作出診斷。腦癱按照2006 年國際腦癱定義［4］，經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查確診。運動發(fā)育遲緩，經(jīng)運動發(fā)育PDMS 量表評估GMQ 和(或)FMQ 小于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。運動發(fā)育正常，經(jīng)運動發(fā)育PDMS 量表評估GMQ 和FMQ 均大于或等于80，并且經(jīng)臨床神經(jīng)學(xué)檢查排除腦癱者。定期兒保隨訪，1 歲前每月1 次，按照以下形式進(jìn)行:初評估-干預(yù)-再評估-指導(dǎo)干預(yù)-再評估-干預(yù)-最終評估，通過每次評估的結(jié)果制訂下一步指導(dǎo)干預(yù)計劃措施。

2 結(jié)果

3 月齡時有299 例進(jìn)入第一次評估，轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練105 例。6 月齡有268 例進(jìn)入第二次評估，包括病房式康復(fù)訓(xùn)練的67 例(退出38 例、新轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練22 例)。9 月齡時有312 例進(jìn)入第三次評估，包括病房式康復(fù)訓(xùn)練的38 例(退出48例、新轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練12 例)。12 月齡時有208 例進(jìn)入第三次評估，包括病房式康復(fù)訓(xùn)練的45例(退出36 例、新轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練18 例)。一共失訪104 例。

最終有241 例完成研究(必須進(jìn)行過2 次以上的評估，至少有12 月齡的評估)，結(jié)果8 例確診為腦癱，25 例診斷為精神運動發(fā)肓遲緩，其余正常。完成研究的245 例中，有120 例從未進(jìn)行過病房式康復(fù)訓(xùn)練，一直堅持家庭式早期綜合干預(yù)。有92 例參加過1 ～3 次療程的病房式康復(fù)訓(xùn)練，主要原因是爬行不能、無主動翻身、頭位控制差或肌張力異常。在確診為腦癱的8 例中，4 例在1 月齡時即轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，2 例在2 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，1 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，1 例在7 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練(7 月齡時第一次兒保，此前僅在1 月齡接受過1 次家庭式早期干預(yù)培訓(xùn))。8例腦癱兒目前繼續(xù)在病房式康復(fù)訓(xùn)練中。在確診為精神運動發(fā)肓遲緩的25 例中，18 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，7 例在4 ～6 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練。目前11 例精神運動發(fā)肓遲緩兒繼續(xù)在病房式康復(fù)訓(xùn)練中。

3 討論

3.1 家庭式早期綜合干預(yù)對高危新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響 目前認(rèn)為，早期診斷早期治療的時間一般指生后6 個月以前，超早期為3 個月，嬰兒的腦組織處于生長發(fā)育旺盛時期，腦功能的代償能力較強(qiáng)，可塑性大，如果能在這個時期，從外界給予刺激性治療及功能訓(xùn)練，可以使損傷的腦組織在不斷的發(fā)肓過程中，得到最大程度的代償，年齡越小，運動功能恢復(fù)的可能性越大［5］。家庭式早期綜合干預(yù)中皮膚撫觸按摩能促進(jìn)觸覺發(fā)育促進(jìn)生長，傳遞信息。通過傳入神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激大腦皮層發(fā)育，產(chǎn)生反應(yīng)，從而反射性引起一系列相應(yīng)反應(yīng)。另外早期豐富的環(huán)境干預(yù)如鮮艷的玩具、溫柔的聲音能促使高危新生兒神經(jīng)行為發(fā)育，干預(yù)時間越早、堅持時間越長，效果越好。

3.2 家庭式早期干預(yù)對高危新生兒智能發(fā)育的影響 研究證明只有運動才能促進(jìn)感知的發(fā)育。在嬰兒出生后最初2 ～3 年大腦成長最快，是接受外界各種刺激的敏感期。本研究證實了120 例接受家庭式早期干預(yù)的高危兒和92 例參加過1 ～3 次療程的病房式康復(fù)訓(xùn)練的高危兒在12 個月齡智能發(fā)育與同齡兒并無差異。與劉芳等的研究成果基本一致［6］。

3.3 家庭式早期干預(yù)對高危新生兒大腦發(fā)育及后遺癥的影響 本研究觀察到完成研究的245 例中，有8 例確診為腦癱，25 例為精神運動發(fā)肓遲緩。在確診為腦癱的8 例中，7 例在3 月齡前轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，效果明顯。有1 例是在7 月齡時家長發(fā)現(xiàn)孩子精神運動發(fā)育明顯異常后，要求給予康復(fù)治療，但效果不明顯。8 例腦癱兒目前繼續(xù)在病房式康復(fù)訓(xùn)練中。在確診為精神運動發(fā)肓遲緩25 例中，18 例在3 月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，7 例在4 ～6月齡時轉(zhuǎn)入病房式康復(fù)訓(xùn)練，效果良好。目前11 例精神運動發(fā)肓遲緩兒繼續(xù)在病房式康復(fù)訓(xùn)練中。

3.4 家庭式早期干預(yù)重點環(huán)節(jié) 充分向每位家長介紹家庭式早期干預(yù)的重要性、目的、內(nèi)容和方法，增強(qiáng)家長的信心。充分利用定期兒保隨訪時間，除指導(dǎo)合理喂養(yǎng)外，使用52 項神經(jīng)行為評定量表進(jìn)行早期篩查，力爭早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。結(jié)合年齡及發(fā)育情況制定個體化的家庭式早期綜合干預(yù)措施，一旦發(fā)現(xiàn)姿勢異常、運動落后者即開始病房式康復(fù)訓(xùn)練，并保證足夠的治療療程。在評估-干預(yù)-再評估-指導(dǎo)干預(yù)-再評估-干預(yù)的循環(huán)中，爭取每一位家長都參與進(jìn)來，把家庭式早期綜合干預(yù)的理念貫穿于整個日常生活中。

我們認(rèn)為在常規(guī)兒保的基礎(chǔ)上盡早展開全方位的家庭式早期綜合干預(yù)可促進(jìn)高危新生兒行為、智能發(fā)育，干預(yù)時間越早、療程越長，效果越好。同時也希望家長對小嬰兒，尤其是具有腦癱高危因素的嬰兒，對出現(xiàn)運動發(fā)肓落后的現(xiàn)象不能掉以輕心，應(yīng)當(dāng)爭取盡早干預(yù)、治療。醫(yī)護(hù)人員與家長應(yīng)有信心、愛心、恒心與毅力，抓住生后3 ～6 個月腦可塑性最強(qiáng)的最佳時期，共同進(jìn)行高危新生兒康復(fù)護(hù)理干預(yù)，使高危新生兒神經(jīng)功能部分恢復(fù)正常，部分腦發(fā)育能趕上甚至超過正常兒，對提高及預(yù)防高危新生兒智力低下及腦癱后遺癥有巨大的影響。通過早期干預(yù)能有效促進(jìn)高危兒體格、智能發(fā)育，降低小兒腦癱發(fā)生率，這對提高人口素質(zhì)有重要意義，尤其對高危兒意義重大。

［1］王慕逖．兒科學(xué)［M］．第4 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:376．［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學(xué)［M］．第4 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［3］張勇，黃美琳，廖志．新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒出院半年內(nèi)營養(yǎng)狀況調(diào)查［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2):138-139．

［4］李永庫，李強(qiáng)，李君，等．關(guān)于小兒腦癱定義及分類的建議-解讀2006 年4 月國際腦癱專題研討會的報告［J］． 中國康復(fù)理論與實踐，2010，16(2):101-102

［5］鮑秀蘭，孫淑英．挖掘兒童潛能始于零歲［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:130-166

［6］劉芳，李慧杰，吳煥卿，等．早期多元化護(hù)理對腦癱高危兒體格智能發(fā)育的影響［J］．中國實用護(hù)理雜志，2013，29(4):25-27．