張 娟

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院手術(shù)室 安徽蕪湖 241001)

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)是近年來迅速發(fā)展起來的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全高效、恢復(fù)快、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院泌尿外科2011年5月～2012年6月以來對88例腎結(jié)石患者應(yīng)用該技術(shù)治療，圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者88例，男52例，女36例，年齡16～82歲，平均41歲。單側(cè)結(jié)石76例，雙側(cè)結(jié)石12例。其中14例合并輸尿管上段結(jié)石，合并高血壓6例，合并糖尿病者3例。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 向患者講解手術(shù)方法及優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)一般先取膀胱截石位，在膀胱鏡或輸尿管鏡下置入輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，保留導(dǎo)尿管并妥善固定輸尿管導(dǎo)管。然后改俯臥位，通過輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水建立人工腎積水。在B超或X線引導(dǎo)下，用18G細(xì)穿刺針從背部11肋間或12肋下進(jìn)入目標(biāo)腎盞。然后在皮膚作約1cm切口，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下用F8～F16筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張、建立工作通道，置入輸尿管鏡確認(rèn)通道建立正確后，用套迭式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道，置入腎鏡鞘，在腎鏡直視下借助EMS碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除。最后拔除輸尿管導(dǎo)管，患側(cè)置入雙J管、保留腎造瘺管。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備措施:①進(jìn)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏檢查，了解有無泌尿系感染，對存在泌尿系感染的患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素控制感染。復(fù)查尿常規(guī)基本正常后再行手術(shù)。無感染者術(shù)中預(yù)防性使用抗生素1次。②抽血查血液生化檢查、血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、傳染病篩查等，如結(jié)果異常，應(yīng)待正常后再行手術(shù)。③評估患者一般情況及心肺功能，如有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，需邀請相關(guān)科室會(huì)診積極治療至病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。④術(shù)前備血，防止術(shù)中、術(shù)后因失血過多需輸血。⑤術(shù)前晚甘油灌腸1次，必要時(shí)清潔灌腸。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理。安置好患者的體位。要做到以下幾點(diǎn):①患者擺膀胱截石位時(shí)，先將其穿好腿套，主要是為了保護(hù)膝關(guān)節(jié)，防止損傷腓總神經(jīng);②雙下肢不要過度外展，以免拉傷肌肉和神經(jīng);③改俯臥位翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，患者胸部、膝部足部要墊上軟墊，以免受壓;④患者腰部(腎區(qū))要墊海綿枕頭，雙手置于頭前，盡量讓患者處于舒適放松的體位，避免肢體受壓。

2.2.2 防止術(shù)中低體溫。注意手術(shù)間溫度的調(diào)節(jié)，溫度一般設(shè)為24℃左右，注意給患者保暖，并在四肢暴露處加蓋無菌手術(shù)巾，減少熱量流失，保持體溫恒定。術(shù)中灌洗液的沖洗是保證手術(shù)視野清晰的必要條件，應(yīng)保持灌洗液的溫度為22～28℃。手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免手術(shù)敷料潮濕，如有潮濕，注意及時(shí)加蓋無菌巾單，保持患者皮膚干燥。

2.2.3 預(yù)防空氣栓塞。設(shè)置適當(dāng)?shù)臎_洗液的壓力及速度，注意及時(shí)更換沖洗液，保持沖洗液的連續(xù)性。避免大量空氣進(jìn)入手術(shù)區(qū)內(nèi)破損血管，防止空氣栓塞。密切監(jiān)測患者生命體征變化，避免患者生命危險(xiǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 腎造瘺管的護(hù)理。①術(shù)后需夾閉腎造瘺管1小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，具有腎內(nèi)壓力自限性止血作用。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的安排適時(shí)開放造瘺管，并及時(shí)與患者陪床家屬講明情況。②為防止腎造瘺管脫落，需將其妥善固定，引流袋位置不得高于床平面，后期下床活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面，同時(shí)要防止管道受壓及引流液逆流。③密切觀察腎造瘺管引流尿液的顏色、性質(zhì)、量及通暢情況，并作好記錄。如有明顯血性異常甚至血凝塊或引流不暢且患者腰部脹痛，注意及時(shí)告知醫(yī)師。④囑患者早期絕對臥床休息，至引流尿液顏色轉(zhuǎn)清后，請示其主管醫(yī)師。遵醫(yī)囑再逐漸開始活動(dòng)，若活動(dòng)后轉(zhuǎn)為肉眼血尿，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息并臨時(shí)夾閉腎造瘺管;⑤腎造瘺管一般留置5～9天，待尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清，復(fù)查KUB并請示主管醫(yī)師后，夾閉24～48 h，如無不適可拔除腎造瘺管。

2.3.2 保留導(dǎo)尿管的護(hù)理。留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，因此要嚴(yán)密預(yù)防尿路感染，需做到如下幾點(diǎn):①妥善固定導(dǎo)尿管，其高度不可超過恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染;②持續(xù)開放導(dǎo)尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱內(nèi)尿液返流至腎盂的機(jī)會(huì);③待患者肛門恢復(fù)通氣后，鼓勵(lì)其多飲水，每日2500～3000mL，以便有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道;④保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。①術(shù)后出血。出血是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。如果在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，腎造瘺管引流出大量血性液體，通常夾閉腎造瘺管，利用升高的腎內(nèi)壓自限性止血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組5例術(shù)后出血患者因處理及時(shí)，病情均逐漸好轉(zhuǎn)。②感染。發(fā)熱的相關(guān)因素可能與尿外滲、菌血癥、結(jié)石成分和大量出血等有關(guān)[3]。本組88例患者有2例發(fā)生感染，可能與術(shù)前尿路感染未徹底控制或因腔內(nèi)操作引起逆行感染及術(shù)后解除梗阻機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，通過及時(shí)的對癥護(hù)理，均取得了滿意的療效。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 留置雙J管的指導(dǎo)。①部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腰脹、腰痛、尿頻、尿痛、肉眼血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致。如出現(xiàn)少量血尿，應(yīng)多飲水，適當(dāng)臥床休息，血尿一般可逐漸消失。若患者突然出現(xiàn)鮮紅色肉眼血尿或尿量明顯減少以及發(fā)熱、腰痛等不適，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。②告知患者在置管期間避免劇烈活動(dòng)，不做突然下蹲動(dòng)作及四肢、腰部伸展運(yùn)動(dòng)，防止雙J管滑脫和上下移位，一般術(shù)后1個(gè)月后來院復(fù)查KUB，根據(jù)情況拔除雙J管。③告知患者在留置雙J管期間，需保持大便通暢，注意預(yù)防感冒，防止因腹壓增加，引起膀胱壓力增高而導(dǎo)致尿液返流，保持排尿通暢，避免憋尿。

2.4.2 飲食指導(dǎo)。向患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)的目的主要是為了降低結(jié)石復(fù)發(fā)的概率，有條件的患者可以建議進(jìn)行結(jié)石成分分析，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分進(jìn)行個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。一般向患者強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):①多飲水，每天2500～3000mL;②以清淡、易消化飲食為宜;③不宜飲酒，因?yàn)榫茣?huì)增加尿中草酸含量并引起尿濃縮，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā);④高尿酸患者不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟和菜花、菠菜，少食莧菜、竹筍、豆腐，不飲茶或飲淡茶;⑤高尿鈣者應(yīng)限制乳制品。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石的一種特殊方法，近年來隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步才逐漸開展起來。因此，該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理也有一定的特殊性。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致耐心的心理護(hù)理、術(shù)中護(hù)理人員積極主動(dòng)的手術(shù)配合、術(shù)后嚴(yán)密的觀察和各種管道的護(hù)理、具體的出院指導(dǎo)等一系列護(hù)理措施是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)成功、患者康復(fù)的重要保證。

[1] 王文明，賈書雷，楊 東.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石78例[J].河南外科學(xué)雜志，2008，14(1):12

[2] 丁 萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(2):123

[3] 錢慶鵬，張曉春，那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及對策[J].臨床泌尿科雜志，2007，22(7):491