鐘 發(fā) 嚴(yán)小覽 付 莉

（1.瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前治療上尿路結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方式，手術(shù)體位多采用俯臥位和側(cè)臥位［1，2］，麻醉后需先取截石位留置輸尿管導(dǎo)管和尿管后，再改為俯臥位及側(cè)臥位。兩種體位均造成患者呼吸循環(huán)功能的不穩(wěn)定，且可引起胸膜及腸道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［3］，而且術(shù)中由于體位的更改需重新消毒鋪巾，延長了手術(shù)時間，增加了護士的工作量。而改良截石斜臥位術(shù)中無需變換體位，上下尿路可同時操作，保證手術(shù)的順利進行，同時減少患者因體位改變而引起的其他并發(fā)癥，本文對改良截石斜臥位進行詳述和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病人28例，男15例，女13例；年齡25歲～62歲（41歲±8歲）；左腎結(jié)石10例，右腎7例；不完全鑄型腎結(jié)石8例，完全性鑄型腎結(jié)石3例，結(jié)石大小平均為2.5cm×1.6cm，均伴有不同程度的腎積水。

1.2 方法：截石斜臥位的安置：巡回護士備好頭圈、托手板、腋墊、長軟枕、軟墊、支腿架、約束帶等。保持床單平整、無皺褶，斜側(cè)臥位安置區(qū)域需用長的一次性防水單和布單橫鋪其上，用于固定體位墊，病人麻醉后，患側(cè)身體盡量靠近手術(shù)床沿，并下移至手術(shù)床腿板可拆除成截石位位置上，頭部墊頭圈，耳郭應(yīng)置于圈中防止受壓，臥側(cè)腋下距腋窩約10cm處加鋪腋墊，使腋窩懸空，防止下臂受壓，損傷腋神經(jīng)?；紓?cè)從胸肋骨下至臀下墊20cm×30cm的長棉枕，形成30°～45°斜側(cè)臥位，腰肋部用1 000mL水袋墊高（肥胖者可用3 000mL水袋），注意顯露腋后線及肩胛下角線，同側(cè)的手臂用約束帶綁縛懸掛于頸部上方的手術(shù)床頭支架上，注意手臂不可過渡上牽或后拉，以免造成肌肉牽拉傷或神經(jīng)損傷；健側(cè)用約15cm×30cm的長沙袋固定于胸肋骨至髂前上脊之間，固定患側(cè)體位，另一側(cè)上肢固定于托手板上，上臂外展不超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。在近髖關(guān)節(jié)平面放置支腿架，由于病人身體成斜30°～45°軸線側(cè)臥，支腿架需根據(jù)病人大腿長度和體位變化調(diào)整，患側(cè)下肢在安置時應(yīng)順其軸線處于內(nèi)旋上曲功能狀態(tài)放于支腿架上，適當(dāng)外展；對側(cè)下肢支腿架盡量降低，順應(yīng)身體軸線略成外翻狀態(tài)，兩下肢腘窩處墊棉墊或棉布，避免損傷腘窩神經(jīng)，固定兩下肢，兩腿高度形成一高一低外展，使夾角成45°～60°。

2 結(jié)果

28例患者均采用截石斜臥位手術(shù)順利完成，無一例中轉(zhuǎn)體位，病人體位舒適，無神經(jīng)損傷、壓瘡及肌肉扭傷等不良事件發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最常用的體位是俯臥位，但是這一種體位有些不足之處，諸如對于患有心肺疾病和特別肥胖的病人，使用這種體位是有風(fēng)險的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)［4.5］，且俯臥位時由于身體重力壓迫胸腹，引起肺呼氣末容積及肺活量下降，患者可能無法耐受長時間手術(shù)；另外，由于患者頭面部朝下，不利于麻醉觀察。這些因素影響經(jīng)皮腎鏡技術(shù)更為廣泛的應(yīng)用。近年來，有文獻報道平臥位、側(cè)臥位等不同體位在經(jīng)皮腎鏡技術(shù)中的應(yīng)用，但效果似乎也不是很理想［6.7］，并且不管采用任何體位均必須常規(guī)先截石位逆行插輸尿管導(dǎo)管，然后變換成相應(yīng)體位進行PCNL。增加的操作，延長了麻醉及手術(shù)時間，增加護士的工作量，增加成本，同時也增加了手術(shù)器械污染的危險。

截石斜臥位是結(jié)合了俯臥位、截石位和平臥位的優(yōu)點而逐漸摸索總結(jié)出的一種良好的手術(shù)體位。截石斜臥位保證了較好的腰部穿刺空間和鏡體活動空間。且在同一體位兼顧逆行置管或輸尿管鏡及PCNL手術(shù)，不需要重新更換體位，節(jié)省了手術(shù)時間，方便了手術(shù)操作，提高了手術(shù)效率。

實踐證明，截石斜臥位既方便醫(yī)生的操作與麻醉的監(jiān)測管理，可同時處理同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管病變，特別是中下段病變，能提高手術(shù)的療效［8，9］。并且最大程度的降低了手術(shù)體位帶來的并發(fā)癥，使病人安全的度過手術(shù)期。

結(jié)論截石斜臥位是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的一種安全、舒適、有效，并發(fā)癥少的良好體位，隨著患者數(shù)量的積累有望成為一種經(jīng)典的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)體位。

［1］鐘明，唐順利，李凱，等.側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)48例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（11）：1022－1024

［2］張少林，陳伯川，梁偉東，等.側(cè)臥位經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究.中原醫(yī)刊，2006，33（9），1－3

［3］許艷榮，徐凱智.PCNL中俯臥、腰部墊高體位對循環(huán)功能的影響.山東醫(yī)藥，2009，49（22）：9

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［9］Valdivia Uría JG，Valle Gerhold J，López López JA，et al.Technique and complications of percutaneous nephroscopy：Experience with 557 patients in the supine position［J］.J Urol，1998，160（6Pt 1）：1975－1978