鄭慶祥 曹 波

(1山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院骨二科2山東省萊蕪市口鎮(zhèn)衛(wèi)生院 271100)

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床常見病之一，多數(shù)患者可以通過非手術(shù)治療達(dá)到解除癥狀的目的，大約15%的患者因非手術(shù)治療無效而需手術(shù)治療。LDH的手術(shù)治療雖能夠較完全的摘除突出的椎間盤，擴(kuò)大狹窄的椎管及神經(jīng)根管，充分解除神經(jīng)根的壓迫，短期內(nèi)療效優(yōu)良率可達(dá)75－95%，但由于術(shù)后發(fā)生自身免疫炎性反應(yīng)、瘢痕形成等并發(fā)癥［1－3］，遠(yuǎn)期有10－40%病例存在不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者不得不再次手術(shù)，臨床上稱為腰椎手術(shù)失敗綜合癥(failedbacksurgeryndromeFBSS)。FBSS的發(fā)生不僅加重了患者的痛苦，增加了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還往往導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。筆者通過采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療24例FBSS患者，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2000年至2010年我科共收治FBSS患者24例，其中男16例，女8例，年齡自24－54歲，平均41歲。初次手術(shù)在我科進(jìn)行的9例，于外院進(jìn)行的15例。其中脊柱不穩(wěn)4例;神經(jīng)根粘連6例;硬脊膜和神經(jīng)根損傷8例;血腫形成3例;定位錯誤1例;椎間盤髓核摘除不徹底復(fù)發(fā)2例;椎間隙感染0例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療4例腰椎不穩(wěn)的患者都伴有明顯的椎管狹窄，均采用了全椎板切除椎弓根螺絲釘內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù);6例神經(jīng)根粘連患者中5例再次手術(shù)行神經(jīng)探查松解術(shù);硬脊膜和神經(jīng)根損傷8例中，發(fā)生在L4－5者2例，L5－S1者6例，手術(shù)探查5例;血腫形成3例，均行二次手術(shù)清除積血;定位錯誤的1例患者，急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，術(shù)后癥狀消失;椎間盤髓核摘除不徹底復(fù)發(fā)2例患者中，1例是術(shù)后半年，另一例是術(shù)后2年腰腿痛癥狀加重，CT、MRI復(fù)查顯示髓核再次突出，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)原手術(shù)間隙髓核組織壓迫神經(jīng)根，摘除后癥狀消失。

1.2.2 中藥治療 本組24例FBSS患者均內(nèi)服自擬中藥治療。治則:活血通絡(luò)補(bǔ)腎強(qiáng)督。方藥:熟地15g淫羊藿15g鹿角膠10g(烊化)當(dāng)歸15g川芎15g羌活10g丹參20g狗脊20g山萸肉15 g川斷15g寄生20g枸杞15g元胡15g土元15g桂枝10g黃芪20g。水煎服日一劑，半月為一療程。

2 影像學(xué)資料特征

分析本組患者的術(shù)前影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，有4例患者術(shù)前X片顯示存在腰椎不穩(wěn)定的情況，表現(xiàn)為過伸過屈位X片上突出間隙的角度差大于15度，術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料顯示行椎弓根螺絲釘內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)的患者腰椎不穩(wěn)定的情況消失。分析椎間盤髓核摘除不徹底復(fù)發(fā)的2例患者術(shù)前、術(shù)后CT、MRI片顯示髓核未見突出，神經(jīng)根亦未見受壓跡象。

3 結(jié)果

本組24例FBSS患者中有20例進(jìn)行了二次手術(shù)，所有病例均內(nèi)服自擬中藥治療，癥狀明顯緩解，隨訪3－8年，其中痊愈23例，無效1例，優(yōu)良率95.8%。

4 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)的治療總體上分為三大類，一類為保守治療或稱非手術(shù)治療，一類為非融合性手術(shù)治療，一類為椎間融合性手術(shù)治療。而腰椎手術(shù)失敗綜合癥(FBSS)大多發(fā)生在非融合性手術(shù)治療這一類，其發(fā)生率約為4－6%［4］.FBSS的原因非常復(fù)雜，諸如術(shù)前并發(fā)癥的漏診、手術(shù)定位或技術(shù)失誤、術(shù)后繼發(fā)性椎間盤突出或繼發(fā)性腰椎管狹窄、自身免疫性炎性反應(yīng)、硬膜外瘢痕形成等。其中術(shù)后自身免疫性炎性炎癥和硬膜外瘢痕形成，被認(rèn)為是引起FBSS的常見的重要原因。最新研究發(fā)現(xiàn)椎間盤組織的Ⅰ、Ⅱ型膠原糖蛋白和軟骨終板基質(zhì)具有自身抗原性，腰突癥患者存在著細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)的異常。手術(shù)后使椎間盤組織的自身抗原暴露，而引發(fā)自身免疫性炎性反應(yīng)而導(dǎo)致腰腿痛復(fù)發(fā)，這是術(shù)前無法預(yù)知的。另外，椎板切除術(shù)后造成的局部損傷是通過纖維組織的增生來修復(fù)，而不是解剖結(jié)構(gòu)的再生，故纖維瘢痕是椎板切除后的必然產(chǎn)物。其修復(fù)過程為肉芽組織，晚期為瘢痕組織，人的椎板切除后為瘢痕修復(fù)過程。這樣在椎板切除術(shù)后即導(dǎo)致椎板切除部位硬膜及神經(jīng)根周圍的纖維化，大量的瘢痕使硬膜和神經(jīng)根周圍的組織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫神經(jīng)而引起臨床癥狀。再者，約有61.6%的腰突癥病人伴有不同程度的側(cè)隱窩狹窄，并伴有椎小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚和鈣化等，因此，經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)，雖比傳統(tǒng)的腰突癥手術(shù)創(chuàng)傷小，卻只是單純髓核切除，不能解除側(cè)隱窩狹窄對神經(jīng)根壓迫者竟占FBSS的57% －58%。此外，有些病人特別是中老年患者，多發(fā)性腰椎間盤突出已屢見不鮮，甚至常合并腰椎管狹窄癥及腰椎骨性關(guān)節(jié)炎(腰椎骨質(zhì)增生、腰椎骨刺)。對這種復(fù)合性復(fù)雜的腰椎疾病，僅憑一次手術(shù)很難消除全部病因，即便手術(shù)也往往導(dǎo)致顧此失彼，這也是FBSS發(fā)生率居高不下的重要原因。

長期以來對FBSS多主張手術(shù)治療，但近年研究發(fā)現(xiàn)，盡管再次手術(shù)能松解瘢痕、粘連，但術(shù)后3－6個月粘連和瘢痕重新產(chǎn)生，最終大多數(shù)患者癥狀并無明顯改善，一般在術(shù)后8－16個月癥狀即復(fù)發(fā)再加重，引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。隨著對FBSS基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入及大量臨床實踐說明，無論采用傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)手術(shù)治療腰突癥，均難以避免FBSS的發(fā)生，尤其是自身免疫性炎性反應(yīng)，是無法通過手術(shù)消除的。近年來，有些學(xué)者轉(zhuǎn)而探討腰突癥的改良術(shù)式，主要是椎管成形術(shù)，并取得了一定的臨床效果，而更多地學(xué)者報告采用非手術(shù)方法治療腰突癥和FBSS獲得滿意療效。因此，越來越多的醫(yī)生，力倡嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，采用保守療法，尋求非手術(shù)治療腰突癥，除腰突癥發(fā)生馬尾綜合征外，只有當(dāng)保守治療無效時才考慮手術(shù)，以避免或減少FBSS的發(fā)生。針對FBSS兩種最常見的原因，即自身免疫性炎癥和瘢痕形成，我們多采用手術(shù)配合活血通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)督中藥內(nèi)服治療，不僅能抑制或消除炎癥，還能改善局部組織的微循環(huán)，清除壞死組織，加速組織修復(fù)。同時也能抑制成纖維細(xì)胞亢進(jìn)的膠原合成，使成纖維細(xì)胞熟化，硬化的膠原纖維疏松。從而促進(jìn)組織修復(fù)而獲得滿意療效，使諸多FBSS患者避免了再次手術(shù)的痛苦。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈屬奇經(jīng)八脈，總督諸陽，《靈樞、營氣》:“上額，循巔，下項中，循脊，入骶是督脈也”。另《素問、骨空論》又明確指出督脈旁絡(luò)入腎。督脈循行于背部正中線，背為陽，能聯(lián)系手三陽經(jīng)和足三陽經(jīng)，使陽經(jīng)之氣都交會于督脈的大椎穴，所以督脈為“陽脈之總綱”和“陽脈之?！保苷{(diào)節(jié)全身陽經(jīng)，總督一身陽經(jīng)之脈氣。而腰為腎之府，腎精虧虛，督脈為病是本病的首要病因。方中熟地補(bǔ)腎填精，生精養(yǎng)血為君藥;鹿角膠補(bǔ)督脈，養(yǎng)精血;淫羊藿補(bǔ)肝腎，益精氣;狗脊補(bǔ)腎壯腰膝，利俯仰;川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨;枸杞滋補(bǔ)肝腎，益血補(bǔ)精;寄生、山萸肉既滋養(yǎng)肝腎之陰，又溫腎陽為臣藥;羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥;桂枝和營衛(wèi)，通經(jīng)絡(luò)，助陽氣;川芎、當(dāng)歸、元胡化瘀補(bǔ)血，配桂枝溫經(jīng)和營，通絡(luò)止痛;丹參養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，且其性微寒，以防止溫?zé)崴幵镅鸁?黃芪益氣生血為佐藥;土元搜風(fēng)通絡(luò)，引藥直達(dá)病所。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏活血通絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)督，促進(jìn)本病向愈之功效。

［1］王革.腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥的防治［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14(2):36.

［2］李繼海，高樹仁.椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕防治的國內(nèi)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)正骨，2003，15(15):57 －58.

［3］劉向前.術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織粘連形成的機(jī)理和預(yù)防措施的研究評述［J］.中醫(yī)正骨，2000，12(3):45－46.

［4］周仁厚，高得彰.腰椎間盤突出癥的診斷和手術(shù)療效［J］.中華骨科雜志，1981，1:72.