薛 松

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科，上海 200127

自1964年Garrett等[1]首先報(bào)道在體外循環(huán)下應(yīng)用大隱靜脈進(jìn)行升主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)至今，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)已經(jīng)走過(guò)整整半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展歷程。在這個(gè)發(fā)展的過(guò)程中，不斷有新技術(shù)產(chǎn)生，這些技術(shù)有的經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)后被認(rèn)為效果有限而被淘汰；有的則逐漸被廣泛接受；還有一些理念和技術(shù)到目前為止仍存在爭(zhēng)議。此外，CABG也同時(shí)受到來(lái)自經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的挑戰(zhàn)，關(guān)于CABG以及PCI技術(shù)孰優(yōu)孰劣的研究已有很多報(bào)道，而兩者在競(jìng)爭(zhēng)中也都不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。PCI從最早單純的球囊擴(kuò)張技術(shù)到金屬裸支架的應(yīng)用、再到藥物洗脫支架，其遠(yuǎn)期通暢率越來(lái)越高；而CABG在將執(zhí)著于提高遠(yuǎn)期通暢率的同時(shí)，努力發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，從早期的不停跳搭橋、到小切口搭橋（MIDCAB），再到機(jī)器人手術(shù)，手術(shù)結(jié)合干細(xì)胞的移植等等。發(fā)展到今天，CABG與PCI的較量仍在繼續(xù)，同時(shí)又有結(jié)合，如CABG與PCI的雜交治療。本文就冠脈外科發(fā)展現(xiàn)狀、目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)做一綜述和分析。

1 選擇PCI還是CABG？

1976年Gruentzig等[2]首先進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)。1987年Sigwart等[3]又開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)，大大促進(jìn)了PCI技術(shù)的發(fā)展，并對(duì)心臟外科提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。在美國(guó)，成人年需再血管化人數(shù)中，CABG數(shù)量逐漸下降，而總的PCI數(shù)量無(wú)明顯變化（DES支架比例增加）。在中國(guó)，由于患者數(shù)量大，近幾年P(guān)CI和CABG數(shù)量都有明顯增長(zhǎng)，而PCI數(shù)量增長(zhǎng)尤為迅速。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》及2013年CCIF會(huì)議的數(shù)據(jù)，中國(guó)PCI的數(shù)量已經(jīng)從2002年的25 000例快速發(fā)展到2012年的388 836例。2005年以來(lái)，中國(guó)內(nèi)地PCI手術(shù)年均增加23.87%；近年來(lái)增加趨勢(shì)雖有所放緩，但仍維持14.0%～16.0%的增長(zhǎng)速度。

對(duì)于選擇PCI還是CABG，近年來(lái)有多個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，其中最著名的是SYNTAX研究。根據(jù)發(fā)表于2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的SYNTAX一年研究結(jié)果和發(fā)表于2013年《柳葉刀》雜志的5年研究結(jié)果[4-5]，CABG仍然是復(fù)雜冠脈病變的標(biāo)準(zhǔn)選擇。對(duì)于低CYNTAX評(píng)分的多支病變，左主干（低或中等評(píng)分)病變，PCI是可以接受的選擇。而主要根據(jù)SYNTAX研究制定的，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)各自組建的專(zhuān)家組于今年2011年發(fā)表的CABG和PCI指南的建議是：對(duì)于左主干病變或復(fù)雜多支血管病變的患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)以“心臟團(tuán)隊(duì)”的方式給予最佳處理，并將此作為Ⅰ類(lèi)推薦建議。所謂“心臟團(tuán)隊(duì)”的定義是從事心臟介入治療的醫(yī)生與從事心外科手術(shù)治療的醫(yī)生合作，共同根據(jù)患者情況及其冠脈解剖特點(diǎn)，對(duì)每種治療方法的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，然后將信息與心臟團(tuán)隊(duì)的建議一并提供給患者。新指南建議，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存方面，無(wú)保護(hù)左主干病變、2支或3支血管無(wú)論有無(wú)LAD近端病變、1支血管有LAD近端病變，CABG優(yōu)于PCI；1支血管無(wú)LAD近端病變，CABG和PCI都可以選擇。而對(duì)于運(yùn)用血運(yùn)重建改善患者癥狀的推薦意見(jiàn)則是：（1）藥物治療后，仍有心絞痛癥狀，且有≥1處可再血管化的狹窄（PCI和CABG皆為Ⅰ類(lèi)推薦）；（2）有≥1處的狹窄，無(wú)法耐受藥物治療（PCI和CABG皆為Ⅱa類(lèi)推薦）；(3)之前有CABG史，藥物治療后仍有心絞痛癥狀，且有≥1處的狹窄，PCI優(yōu)于CABG（2011指南唯一PCI優(yōu)于CABG的情況）；（4）復(fù)雜3支病變，無(wú)論有無(wú)LAD近端病變，CABG優(yōu)于PCI。

2 選擇停跳搭橋（CCABG）還是不停跳搭橋（OPCAB）？

20世紀(jì)90年代阿根廷Benetti[6]和巴西Baffolo[7]兩位醫(yī)師分別報(bào)道不用體外循環(huán)血管旁路移植方法取得滿(mǎn)意效果，認(rèn)為這種方法創(chuàng)傷小，安全可靠，引起了廣泛關(guān)注。此后，OPCAB技術(shù)得到很快發(fā)展，在很多心臟外科中心OPCAB所占搭橋比例已經(jīng)超過(guò)90%。據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在美國(guó)20%的搭橋手術(shù)采用了不停跳技術(shù)，而在中國(guó)這一比例更高。伴隨著這一技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)是對(duì)兩種術(shù)式的爭(zhēng)論。有關(guān)CCABG以及OPCAB的比較，國(guó)內(nèi)外也都進(jìn)行了大量的臨床研究。2007年，Hannan等[8]回顧分析了紐約州OPCAB 13 889例，CCABG 35 491例。對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行校正以后，發(fā)現(xiàn)OPCAB患者住院（30 d）死亡率低于CCABG患者；兩種圍手術(shù)期并發(fā)癥——中風(fēng)和呼吸衰竭低于CCABG患者；3年死亡率兩組無(wú)區(qū)別，但需再血管化比率，OPCAB組高于CCABG組。阜外醫(yī)院分析了從1999-2006年的6 665例搭橋患者，發(fā)現(xiàn)OPCAB組有比較低的房顫發(fā)生率、較少輸血量、和較短呼吸機(jī)支持時(shí)間。追蹤4.5年后發(fā)現(xiàn)，不停跳組再血管化比例和重要心血管事件的發(fā)生率高于CCABG組。最后結(jié)論是OPCAB有短期收益、卻有長(zhǎng)期再血管化的風(fēng)險(xiǎn)[9]。這一結(jié)果與其近期的如ROOBY，DOORS，CORONARY研究結(jié)果基本一致[10-12]。但如果仔細(xì)解讀，可以發(fā)現(xiàn)部分研究存在很多問(wèn)題。首先，入選的患者都是白種低風(fēng)險(xiǎn)男性（目前普遍認(rèn)為，高風(fēng)險(xiǎn)患者如高齡、女性、腎功能不全等更能從OPCAB中受益）；其次，有12.4%的從不停跳搭橋轉(zhuǎn)為CCABG的比例，這個(gè)比例是胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)的5倍，說(shuō)明從事OPCAB手術(shù)的團(tuán)隊(duì)并不成熟，對(duì)于CCABG這個(gè)需要一定學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的手術(shù)，這樣的醫(yī)師參加這樣的研究會(huì)明顯影響結(jié)果。很多研究結(jié)果則顯示OPCAB的優(yōu)勢(shì)，OPCAB可以明顯減少術(shù)后中風(fēng)、急性腎功能損傷、呼吸系統(tǒng)等的并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期再血管化比例與CCABG組無(wú)差異[13-14]。可以預(yù)測(cè)，關(guān)于選擇CCABG還是OPCAB的爭(zhēng)論還將繼續(xù)進(jìn)行下去。因此，2011指南并未給出具體建議選擇何種術(shù)式，只是建議對(duì)于升主動(dòng)脈廣泛粥樣病變的，選擇OPCAB，而對(duì)于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的，選擇CCABG；其他的情況，則根據(jù)不同醫(yī)生的習(xí)慣決定。

3 微創(chuàng)冠脈外科

廣義的微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)包括OPCAB CABG、小切口CABG（MIDCAB）以及機(jī)器人輔助下的冠脈搭橋手術(shù)。1996年Calafiore等[15]首先報(bào)道經(jīng)左前外側(cè)小切口開(kāi)胸的微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive CABG，MICAB)，這種手術(shù)主要用于前降支單支血管病變，應(yīng)用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支進(jìn)行吻合。早期報(bào)道手術(shù)效果較好，1年通暢率明顯優(yōu)于PCI。Repossini在今年美國(guó)第94屆AATS會(huì)議上報(bào)道900例MIDCAB手術(shù)的長(zhǎng)期效果，在長(zhǎng)達(dá)（9.6±3.5）年的隨訪(fǎng)期，僅有1.5%的患者需要行LIMA-LAD橋血管的PCI介入治療，其余均無(wú)需再血管化處理，顯示其良好的長(zhǎng)期效果。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是當(dāng)前最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)。2000年Boyed等[16]首先報(bào)道應(yīng)用宙斯系統(tǒng)在心臟跳動(dòng)下完成胸廓內(nèi)動(dòng)脈至左前降支移植術(shù)6例。2007年高長(zhǎng)青[17]在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了應(yīng)用機(jī)器人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，取得滿(mǎn)意效果。2012年，Currie等[18]報(bào)道160例1999-2003年應(yīng)用機(jī)器人輔助行CABG的臨床資料，其中82例隨訪(fǎng)5～10年，平均隨訪(fǎng)期8年±16.3月，全組病人長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的血管通暢率達(dá)到92.7%，而乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合口的通暢率則達(dá)到93.4%，顯示這個(gè)手術(shù)良好的長(zhǎng)期效果。在國(guó)內(nèi)，由于機(jī)器人設(shè)備昂貴，技術(shù)難度大，尚難以推廣。

4 雜交技術(shù)

1996年Angelini等[19]率先將MIDCAB和介入PCI技術(shù)相結(jié)合治療冠心病，發(fā)揮兩種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道6例取得良好效果。近年來(lái)，隨著機(jī)器人搭橋手術(shù)的成熟，又出現(xiàn)了內(nèi)鏡輔助機(jī)器人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與PCI相結(jié)合的雜交手術(shù)。這類(lèi)雜交手術(shù)可以用最小的創(chuàng)傷和最小的風(fēng)險(xiǎn)，獲得充分再血管化和冠狀動(dòng)脈左前降支更佳的長(zhǎng)期通暢率。由于沒(méi)有雜交手術(shù)室，早期雜交手術(shù)需要分期完成，無(wú)論先行PCI還是先行MIDCAB都存在一定缺陷。如果先行PCI之后再行MIDCAB，抗凝問(wèn)題無(wú)法圓滿(mǎn)解決，并存在支架急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；而如果MIDCAB之后行PCI，則外科手術(shù)時(shí)由于未完全血管化，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。一站式雜交手術(shù)室的出現(xiàn)，使得MIDCAB和PCI能夠同時(shí)進(jìn)行。應(yīng)用雜交手術(shù)室對(duì)于復(fù)雜多支血管病變進(jìn)行最優(yōu)化治療成為可能，但目前尚無(wú)大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果報(bào)道。有限的幾個(gè)報(bào)道則顯示了雜交手術(shù)在減少住院時(shí)間、減少輸血量等方面的優(yōu)勢(shì)。阜外醫(yī)院[20]報(bào)道的3年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，在EuroSCORE高評(píng)分患者中，一站式雜交手術(shù)優(yōu)于PCI和CABG。而在SYNTAX高評(píng)分患者，一站式雜交優(yōu)于PCI，但與CABG相仿。

5 全動(dòng)脈化CABG

全動(dòng)脈化CABG不是一項(xiàng)所謂的新技術(shù)，但全動(dòng)脈化CABG始終是一個(gè)熱點(diǎn)研究的領(lǐng)域。今年美國(guó)第94屆AATS會(huì)議上，關(guān)于全動(dòng)脈化CABG又成為熱點(diǎn)話(huà)題。Buxton等報(bào)道澳大利亞八個(gè)心臟中心從1995到2010年2998例三支血管病變行全動(dòng)脈化CABG的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，與對(duì)照組相比，全動(dòng)脈化CABG無(wú)論在短期還是長(zhǎng)期生存率方面均明顯高于對(duì)照組。

6 冠脈外科未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

由于受到內(nèi)科介入技術(shù)不斷發(fā)展的挑戰(zhàn)，冠脈外科必然要在兩個(gè)方面繼續(xù)突破和創(chuàng)新。一是繼續(xù)保持遠(yuǎn)期通暢率高的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高通暢率方面的研究；二是要更加微創(chuàng)。同時(shí)結(jié)合機(jī)器人微創(chuàng)搭橋以及PCI介入治療相結(jié)合的雜交手術(shù)也是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。

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