邵菁菁，茅愛東，胡岳輝，姚新華，朱曉紅，袁銘陽

江蘇省啟東市人民醫(yī)院口腔科，啟東 226200

隨著社會交通、工業(yè)化的發(fā)展，頭面部等嚴重多發(fā)傷日益增多，在早期成功搶救生命的同時，部分患者不可避免出現(xiàn)陳舊性下頜骨骨折，常在日后遺留牙、牙合、面畸形等并發(fā)癥，對患者的面型、咀嚼功能有較大影響。2010年4月至2013年3月我們對11陳舊性下頜骨骨折病例采用正頜外科技術(shù)及堅強內(nèi)固定治療，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

下頜骨陳舊性骨折11例，男8例，女3例；年齡為19～72歲，平均32歲。致傷原因：車禍7例、工傷意外2例、頭部擊傷2例，其中10例受傷當時均合并顱腦或身體其他部位損傷。陳舊性骨折延誤治療主要因治療合并傷而導(dǎo)致?；颊呔驮\時主訴為咬合關(guān)系錯亂而導(dǎo)致的咀嚼障礙。患者從受傷骨折到本次治療間隔時間為4.9～17.2周。骨折線5例為單發(fā)骨折、4例為雙發(fā)骨折、2例為多發(fā)骨折。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前行X線及CT三維重建等檢查，了解骨折的部位、骨折線數(shù)目以及骨折端錯位情況。對張口輕、中度受限患者，制作石膏模型，根據(jù)影像學資料進行模型外科，恢復(fù)相對正常的咬合關(guān)系，同時確定截骨部位及手術(shù)方案。所有患者均采用鼻腔插管全麻，術(shù)前上頜間牙弓夾板，選擇口內(nèi)切口(下頜角處多采用口外切口)或聯(lián)合入路（如合并下頜角或髁狀突骨折），暴露陳舊性骨折部位。鑿開骨痂，仔細修整斷端，去除骨痂，將錯位愈合的骨折段截開或按要求進行截骨然后上咬合導(dǎo)板。將牙骨段按設(shè)計要求移動，恢復(fù)咀嚼功能、咬合關(guān)系及面部外形后行鋼板內(nèi)固定，而后去除頜間結(jié)扎，但不取下咬合導(dǎo)板，待患者清醒后作頜間牽引。術(shù)后2周拆除牙合板。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注，每日用雙氧水和生理鹽水漱口。術(shù)后及出院時攝X片，同時囑張口等功能鍛煉。以后每月攝X片復(fù)查，作詳細記錄。

1.3 療效評估方法

根據(jù)X線檢查結(jié)果和臨床體征，以術(shù)后6個月為時限，分為成功和失敗。成功：患者基本恢復(fù)原有咬合關(guān)系，咬合力，顳下關(guān)節(jié)張口度接近或恢復(fù)正常，術(shù)后6個月示骨折線消失，為完全骨性愈合。失?。夯颊咭Ш详P(guān)系異常，出現(xiàn)錯合，伴有明顯的咬和力下降和顳下關(guān)節(jié)張口受限，術(shù)后6個月X線片骨折線消失或可見，為錯位愈合或延期愈合。

2 結(jié)果

11例均獲隨訪，隨訪4～30個月，平均13個月。創(chuàng)面均一期愈合，術(shù)后隨訪至6月時X線提示骨折均愈合。其中10例張口度、咬合關(guān)系及臉形良好。1例雖張口度及臉形良好，但咬合關(guān)節(jié)欠佳，內(nèi)固定固定8個月后予正畸矯形后恢復(fù)良好。總體優(yōu)良率達90.9%。

3 討論

陳舊性下頜骨骨折臨床較為常見，其中受傷當時合并頭顱外傷的病例最為多見。臨床醫(yī)師尤其是腦外科醫(yī)師早期根據(jù)病情往往首先處理癥狀表現(xiàn)較為明顯的腦外傷，未顧及頜面部的骨折或?qū)︻M面部骨折的處理存在缺陷，因此對外傷3～4周后未能做到正確處理的下頜骨骨折稱為陳舊性骨折，常造成錯頜、張口受限及面部畸形[1-2]。此外復(fù)位不理想及固定不當也是造成下頜骨陳舊性骨折需再次治療的一個重要原因。也有部分患者不愿手術(shù)而采用頜間牽引復(fù)位，由于牽引方法欠佳及牽引時間較長，使得患者的依從性下降，這也是導(dǎo)致骨折斷端錯位愈合的另一個重要原因。

對明顯影響口腔功能及臉形的陳舊性下頜骨骨折需采用手術(shù)治療，同新鮮骨折一樣，陳舊性下頜骨骨折同樣需滿足復(fù)位、固定及功能鍛煉三大原則[3]，由于陳舊性頜骨骨折是涉及牙齒、頜關(guān)系、上下頜骨、顏面軟組織多種組織的三維空間畸形，因此治療必須按照正頜外科技術(shù)的原則[4]。

由于陳舊性下頜骨骨折一般為外傷后3～4周，故對少于3～4周患者，如果術(shù)中觀察骨痂較疏松，術(shù)中較容易切開、松動，此類患者可直接從原骨折端切開矯形，在獲得良好矯形的同時也使得手術(shù)創(chuàng)傷相對較小[5]。本組患者病程均超過1個月的病例，需按照術(shù)前設(shè)計的截骨面可從原骨折部位或按非原骨折線截開錯位愈合的骨斷端，將牙骨段按設(shè)計要求移動，糾正頜骨錯位愈合，恢復(fù)咀嚼功能、咬合關(guān)系及面部外形后行鋼板內(nèi)固定。因此，此類患者術(shù)前需仔細的臨床檢查和影像學測量，認真分析陳舊性骨折遺留牙頜面畸形的原因，正確設(shè)計截骨的術(shù)式和部位、截骨塊的移動方向和距離，使錯位愈合的骨塊移動到理想的位置，恢復(fù)正常的咬合、張閉口功能和顏面外形，從根本上徹底矯正陳舊性骨折的錯位愈合[6]。不同的部位采用不同的截骨的方式[7]：下頜牙槽突骨折在根尖下5 mm處水平截骨，在移位骨段牙根外行垂直截骨；下頜骨正中、頦孔區(qū)、下頜體部骨折可選用原骨折部位的骨切開、階梯狀骨切開術(shù)、“Z”形皮質(zhì)間骨切開術(shù)；陳舊性下頜骨正中、頦孔區(qū)、下頜體部骨折伴有軟組織缺損時，牽張成骨術(shù)是一種很好的治療方法；陳舊性下頜角、下頜支及髁突骨折，斷端錯位愈合不明顯，牙弓連續(xù)，模型外科牙合關(guān)系對位良好時，手術(shù)可采用下頜支矢狀骨劈開術(shù)。其中對于畸形較為明顯的陳舊性下頜骨骨折由于截骨后骨段移動較大，其移動較大的間隙需植骨，本組2理畸形嚴重患者采用自體髂骨嵌入植骨療效較為滿意。

下頜骨由于其有強大的升頜肌群及降頜肌群附著，且附著在骨塊的肌群牽引力方向不同，對骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性造成較大的拮抗，故術(shù)后需堅強固定。堅強內(nèi)固定可提高骨段間的穩(wěn)定性，加快骨段間的愈合，縮短頜間栓結(jié)時間，尤其對于頜骨陳舊性骨折截骨矯形患者，其固定牢靠程度更能得到發(fā)揮，為陳舊性下頜骨骨折二次解剖復(fù)位提供保證，對恢復(fù)恢復(fù)正常的咬合、張閉口功能和顏面外形能提供了可靠的保證。同時，患者能早期功能鍛煉，對于下頜骨這種影響進食的特殊骨折治療具有重要意義[9]。

目前，正頜外科技術(shù)及堅強內(nèi)固定在治療陳舊性下頜骨骨折中應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)后再次骨不連、內(nèi)固定松動、下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥仍時有出現(xiàn)。術(shù)者需掌握陳舊性下頜骨骨折“功能優(yōu)先、兼顧形態(tài)”的治療原則[7]，術(shù)前根據(jù)三維重建進行精準、個性化的的截骨設(shè)計，術(shù)中精巧的手術(shù)操作及術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉才能取得滿意的療效。

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