梁偉雄

[摘要] 目的 探討限制性液體復(fù)蘇救治上消化道出血并休克的可行性。方法 對32例上消化道出血并休克患者在徹底止血前采取限制性液體復(fù)蘇，觀察止血情況、再出血情況、死亡率及并發(fā)癥。結(jié)果 32例中出血停止30例，有效率達(dá)93.8%，無急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、凝血障礙、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，無再出血病例，出血不止行手術(shù)治療1例，出血不止死亡1例。結(jié)論 在徹底止血前采取限制性液體復(fù)蘇救治上消化道出血并休克具有可行性，可維持重要器官的灌注，不干擾機(jī)體的代償機(jī)制，避免形成的血栓脫落，避免出血加重，減少再出血及并發(fā)癥，提高救治成功率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 限制性液體復(fù)蘇；充分液體復(fù)蘇；上消化道出血；失血性休克

[中圖分類號] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-168-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility of treating upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock by limited fluid resuscitation. Methods Limited fluid resuscitation was applied on 32 patients with upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis to observe the status of hemostasis， the status of re-hemorrhage， mortality rate and complications. Results 30 out of 32 cases had hemostasis， with effective rate of 93.8%. No acute respiratory distress syndrome， acute renal failure， blood coagulation disorder， severe infection or other complications were observed. No re-hemorrhage case was observed. 1 case with continuous hemorrhage was given surgical treatment and 1 case died from continuous hemorrhage. Conclusion It is feasible to apply limited fluid resuscitation for treatment of upper gastrointestinal hemorrhage complicated with shock before thorough hemostasis. It can maintain blood perfusion for vital organs， impose no interference on the compensatory mechanism of the body， avoid detachment of thrombus and aggravation of hemorrhage， reduce re-hemorrhage and complications， improve the success rate of treatment and improve prognosis.

[Key words] Limited fluid resuscitation；Sufficient fluid resuscitation；Upper gastrointestinal hemorrhage；Hemorrhagic shock

上消化道出血的早期多表現(xiàn)為活動性出血，對有活動性出血的休克患者，在徹底止血前采取限制性液體復(fù)蘇可充分發(fā)揮機(jī)體的神經(jīng)、體液代償機(jī)制，利于止血及休克的復(fù)蘇，從而改善預(yù)后。我院ICU自2008年4月～2012年12月采取限制性液體復(fù)蘇救治上消化道出血并休克患者32例，取得良好效果，現(xiàn)對救治情況進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例上消化道出血并休克患者中，男22例，女10例，年齡最小19歲，最大50歲，平均（41.2±9.3）歲，其中消化性潰瘍16例，食管胃底靜脈曲張11例，急性胃黏膜糜爛5例。

1.2 治療方法

所有患者均予以禁食、吸氧、輸液、止血治療，應(yīng)用奧美拉唑、生長抑素，食管胃底靜脈曲張破裂出血者應(yīng)用三腔二囊管。初期快速補(bǔ)充平衡液、膠體液（晶體液∶膠體液=2～3∶l），收縮壓達(dá)80～90mm Hg[1]后減慢補(bǔ)液速度，限制液體的輸入量，使血壓保持在平穩(wěn)水平，徹底止血后加快補(bǔ)液，將血壓恢復(fù)至正常。Hb低于70g/L時輸血，對于足夠的液體復(fù)蘇后收縮壓仍低于80～90mm Hg者應(yīng)用血管活性藥，內(nèi)科治療無效則手術(shù)治療。行有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)測，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化[2-5]。

1.3 療效判斷

有效：出血停止，生命體征平穩(wěn)。無效：出血不止需手術(shù)治療或死亡。

2 結(jié)果

32例中出血停止30例，有效率達(dá)93.8%，無發(fā)生再出血，無急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、凝血障礙、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者因出血不止而行手術(shù)治療，1例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者因出血不止血壓不能回升而導(dǎo)致死亡。

3 討論

休克可分為低容量性、心源性、發(fā)布性、梗阻性4類，休克的治療應(yīng)針對病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理而采取綜合的治療措施。對于失血性休克，止血和擴(kuò)容是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為失血性休克的液體復(fù)蘇應(yīng)迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，故應(yīng)快速輸注大量的液體，以保證臟器的灌注，這稱為積極液體復(fù)蘇或充分液體復(fù)蘇。然而支持這一觀點的動物模型和臨床觀察都是已控制出血者。此種復(fù)蘇的理論基礎(chǔ)主要來源于20世紀(jì)五、六十年代的Wiggers及其后的Traverso的控制性出血性休克的動物模型。近年的大量動物實驗和臨床研究觀察到，在失血性休克活動性出血時進(jìn)行充分液體復(fù)蘇會使出血增加，使并發(fā)癥和死亡率增加。可能的原因是充分液體復(fù)蘇使小血管內(nèi)已形成的血栓在血壓恢復(fù)后被破壞，再次出血；代償性血管痙攣在血壓恢復(fù)后出現(xiàn)血管擴(kuò)張，加重出血；大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，造成不易止血或已形成的血栓破壞[6]，加重出血；同時，大量輸液會導(dǎo)致體溫下降，高氯性代謝性酸中毒，血液稀釋，血液的攜氧能力下降，代謝紊亂，影響預(yù)后。2002年WHO資助的Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組指出：“我們從隨機(jī)對照的研究中，沒有證據(jù)支持在未被控制出血時給予早期、大劑量的液體治療”[7]。

限制性液體復(fù)蘇是指在出血未控制的失血性休克的治療中，限制液體輸入量及輸入速度，使血壓維持在機(jī)體可耐受的較低水平，直至徹底止血。上消化道出血的早期多為活動性出血，在徹底止血前我們采取限制性液體復(fù)蘇，利于止血，減少并發(fā)癥，提高救治成功率，改善預(yù)后。限制性液體復(fù)蘇給予輸注少量液體，維持重要臟器的臨界灌注壓，避免形成的血栓脫落而發(fā)生再出血，避免大量液體復(fù)蘇造成稀釋性凝血功能障礙及血管擴(kuò)張而造成不能止血或出血加重，避免干擾機(jī)體的神經(jīng)、體液代償機(jī)制，使機(jī)體神經(jīng)、體液代償機(jī)制得到充分發(fā)揮，維持重要臟器的臨界灌注壓，既保障了重要臟器的灌注，又避免了出血加重及再出血[8]。動物實驗及和臨床實踐均證明，失血性休克在活動性出血時限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于充分液體復(fù)蘇[9]。

在強(qiáng)調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上，當(dāng)機(jī)體存在低血容量時即可進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前臨床常用的復(fù)蘇體為晶體液和膠體液。晶體液常用的有生理鹽水、平衡液、林格氏液、高滲氯化鈉溶液（如7.5%氯化鈉溶液）等，輸入晶體液后僅20%存留于血管內(nèi)，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液及組織間液。高滲氯化鈉溶液可使組織間液回吸收入血，從而快速擴(kuò)充血容量，但應(yīng)注意輸液量及輸液速度，一般只用于小劑量復(fù)蘇。膠體液分為天然膠體及人工膠體，天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品；人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖干類等[10-12]。膠體液可提高血漿膠體滲透壓，使組織間液流入血管內(nèi)，且膠體液不易由毛細(xì)血管滲出，在血管內(nèi)停留時間長，故膠體液使心排量增加僅為所需晶體液的1/3。必須注意的是休克時患者毛細(xì)血管通透性常升高，膠體分子可經(jīng)毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生組織水腫如肺水腫，加重肺功能障礙。休克患者選用何種復(fù)蘇液體意見尚未統(tǒng)一，我們采取晶體液∶膠體液=2～3∶l，療效佳。

有學(xué)者認(rèn)為，搶救失血性休克時輸液速度比復(fù)蘇液體的種類更重要，初始補(bǔ)液可按10mL/（kg·h）速度進(jìn)行，如果患者有心功能不全時，則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定其最佳補(bǔ)液量。有學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗推薦首先給予1000mL晶體液或500mL膠體液快速輸注，然后根據(jù)心室充盈壓力及氧合情況指導(dǎo)以后的補(bǔ)液治療。

經(jīng)液體復(fù)蘇后已充分補(bǔ)充血容量，但血壓仍不回升，或血壓已達(dá)危險水平，難以用輸液糾正者，則及時應(yīng)用血管收縮藥物，可選擇多巴胺興奮多巴胺受體，選擇性擴(kuò)展腎小動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈、腦血管。適量多巴酚丁胺聯(lián)合多巴胺可改善危重患者腎灌注，同時提高血壓和心排量。多巴胺、多巴酚丁胺效果不好時可考慮去甲腎上腺素、間羥胺。

傳統(tǒng)上以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)及尿量、神志作為復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)，這些指標(biāo)在實際救治中發(fā)揮著主要作用。目前由于許多更敏感的指標(biāo)被研究采用，如Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測、氧代謝監(jiān)測如氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等、酸堿平衡、動脈血乳酸等。顯然，它們的作用和不足都是存在的，不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。

限制性液體復(fù)蘇適用于未控制出血的失血性休克患者，最適用于不伴其他并發(fā)癥的年輕患者。對于合并心腦血管疾病、顱腦損傷或老年患者、需長時間轉(zhuǎn)運的患者，限制性液體復(fù)蘇則應(yīng)慎用。

限制性液體復(fù)蘇需維持多高的血壓，可維持多長的時間，復(fù)蘇的液體種類，液體輸注速度及復(fù)蘇終點，限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證、禁忌證及潛在的危害等，均未有明確的結(jié)論，還需繼續(xù)探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：581-587.

[2] 溫天雪.上消化道出血330例分析[J].臨床合理用藥，2009，2（9）：24-25.

[3] 方毅，蔣順錄，黃小剛.生長抑素聯(lián)用奧美拉唑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（6）：798-799.

[4] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1951.

[5] 孟和.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍大出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（10）：45.

[6] 劉良明.有關(guān)戰(zhàn)（創(chuàng)）傷休克早期液體復(fù)蘇的一些新概念[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（2）：101-104.

[7] 魏建新，朱海文，姚化建.限制性液體復(fù)蘇治療胸部創(chuàng)傷失血性休克分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（3）：250-251.

[8] 王欽存，肖南，刁有芳，等.出血未控制性休克限制性液體復(fù)蘇機(jī)制的探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（8）：473-476.

[9] 寧勇，侯振才，劉曉冰.34例創(chuàng)傷休克患者低血壓性液體復(fù)蘇應(yīng)用探討[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24（10）：765.

[10] 馮洋，尹文.創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（6）：542-545.

[11] 鄭悅亮，蔡文偉，吳志偉，等.限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療胸部失血性休克的療效比較[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013，8（5）：417-430.

[12] 姜嘉贏.創(chuàng)傷失血性休克急救中限制性液體復(fù)蘇的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（24）：159-161.

（收稿日期：2014-02-10）