朱俊武，段永宏，郭文學(xué)

(1. 山西省夏縣人民醫(yī)院，山西 夏縣 044400；2. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

動力髖螺釘與人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對比

朱俊武1，段永宏2，郭文學(xué)1

(1. 山西省夏縣人民醫(yī)院，山西 夏縣 044400；2. 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

目的 探討動力髖螺釘和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法 選擇老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者66例，隨機(jī)分為2組：動力髖螺釘(DHS)組33例接受DHS治療，股骨頭置換組33例采用人工股骨頭置換術(shù)治療。比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 DHS組和股骨頭置換組手術(shù)時間分別為(100.36±11.49)min和(92.27±11.34)min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.737,P<0.05)；2組術(shù)中出血量分別為(415.55±58.79)mL和(298.18±31.24)mL，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.479,P<0.05)；2組患者術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(73.91±9.64)分和(79.39±9.35)分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.376,P<0.05)；2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率分別為61%和85%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.04,P<0.05)。結(jié)論 DHS和人工股骨頭置換均可有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但人工股骨頭置換具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點。

動力髖螺釘；內(nèi)固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工股骨頭置換術(shù)

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐年增加。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療多采用手術(shù)治療，最常見的是內(nèi)固定手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文回顧性分析了2010年5月—2012年6月采用動力髖螺釘(DHS)或人工股骨頭置換術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較2種治療方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期診治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者66例，年齡超過65歲且可耐受手術(shù)，隨訪時間超過1 a(1 a內(nèi)死亡則隨訪終止)。排除保守治療者，不能耐受手術(shù)治療者，病理性骨折者。根據(jù)治療方式不同分為2組：DHS組33例，男16例，女17例；平均年齡73.4歲；骨折改良EVEVS分型[1]：Ⅰ型6例，ⅡA型11例，ⅡB型10例，Ⅲ型6例；內(nèi)科并發(fā)癥1種19例，2種10例，≥3種4例。股骨頭置換組33例，男16例，女17例；平均年齡73.7歲；骨折改良EVEVS分型：Ⅰ型7例，ⅡA型10例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例；內(nèi)科并發(fā)癥1種15例，2種13例，≥3種5例。2組患者性別、年齡、骨折分型及術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善各項術(shù)前檢查，手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，根據(jù)患者情況采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化。

1.2.1 DHS組 患者取仰臥位，患肢外展20～30°，稍內(nèi)旋固定于牽引床上，消毒鋪單。采用Waston-Jones切口，顯露大粗隆及其下近端股骨約12 cm，在C臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后沿股骨頸縱軸平行且在股骨頸中心處依次打入定位導(dǎo)針、擴(kuò)孔、擰入空心釘，將合適的動力髖螺釘鋼板置入，并用螺釘固定。再次經(jīng)C臂X射線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，用沖洗槍徹底沖洗傷口，并留置負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.2.2 股骨頭置換組 患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，近端呈弧形指向髂后上嵴，遠(yuǎn)端沿股骨干方向走形，總長8～12 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，將臀中肌前部從大粗隆止點處剝離，顯露前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔周圍增生滑膜及纖維瘢痕組織，將骨折塊采用鋼絲“8”字捆綁固定或采用鋼板固定。經(jīng)過股骨擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后打入股骨假體，并檢查下肢長度、髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。采用沖洗槍徹底沖洗傷口后，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 2組患者均臥氣墊床，術(shù)后使用抗生素3～5 d預(yù)防感染。24 h拔除引流管并復(fù)查血象，股骨頭置換組下肢外展15°，穿防旋鞋，術(shù)后12 h應(yīng)用抗血栓藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。2組術(shù)后1 d行患肢足踝各關(guān)節(jié)屈伸運動，術(shù)后2 d行股四頭肌舒縮功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)中評估2組手術(shù)時間、出血量。術(shù)后下地時間及隨訪1個月、3個月門診拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，評定假體是否松動、脫位，內(nèi)固定是否松動、移位及骨折愈合情況；通過門診、信件、電話隨訪了解患者術(shù)后1 a Harris評分(疼痛、功能、活動度、畸形等情況)、Harris評分優(yōu)良率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中及圍手術(shù)期情況比較 股骨頭置換組術(shù)中出血量少于DHS組(P<0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間短于DHS組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中及圍手術(shù)期情況對比

2.2 2組術(shù)后1 a髖關(guān)節(jié)Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較股骨頭置換組術(shù)后1 a Harris評分總分，疼痛、活動度、關(guān)節(jié)畸形方面評分均優(yōu)于DHS組(P均<0.05)；而步態(tài)、行走能力等功能評分與DHS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。DHS組術(shù)后1 a出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形3例，下肢縮短2例，螺釘穿出股骨頭關(guān)節(jié)面2例，鋼板斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27%；股骨頭置換組出現(xiàn)假體松動1例，下肢縮短1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6%。2組患者術(shù)后1 a的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組術(shù)后1 a髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，分)

2.3 2組術(shù)后1 a Harris評分優(yōu)良率比較 2組術(shù)后1 a隨訪Harris評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=8.04,P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后1 a Harris評分優(yōu)良率比較 例

注：①與DHS組比較，P<0.05。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。髖部骨折后1 a內(nèi)，有20%患者死于各種并發(fā)癥，而且存活患者中50%致殘,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。由于老年患者常伴有心、腦、肺等重要臟器的疾病，其基礎(chǔ)條件較差，手術(shù)風(fēng)險高，病死率也較高，既往多采用保守治療。有研究報道股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療病死率比手術(shù)治療高4.5倍[3]。因保守治療需要長時間臥床，可增加老年患者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險，建議患者可耐受手術(shù)的前提下早期手術(shù)治療。目前手術(shù)治療多采用內(nèi)固定治療和髖關(guān)節(jié)置換。

DHS是一種常用的髓外固定方法，具有靜力性和動力性加壓原理，對骨折端有持續(xù)的動態(tài)軸向加壓作用，可增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。其用于治療穩(wěn)定性粗隆間骨折(Jensen-Evans Ⅰ、Ⅱ型)療效肯定，失敗率為5%，遠(yuǎn)低于不穩(wěn)定骨折[4]。由于DHS固定屬于偏心的釘板結(jié)構(gòu)，僅固定外側(cè)骨皮質(zhì)，若術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)或復(fù)位不佳，會出現(xiàn)應(yīng)力集中于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮而導(dǎo)致骨折畸形愈合。若術(shù)中影響釘?shù)闹萌牍潭?，出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致DHS治療失敗，最易出現(xiàn)股骨頭塌陷甚至螺釘穿出股骨頭、肢體縮短、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻畸形[5-6]。

人工股骨頭置換術(shù)也是用于治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的一種常用手段，也是內(nèi)固定治療失敗的補(bǔ)救措施之一。髖關(guān)節(jié)Harris評分是評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及療效的重要指標(biāo)[7]。本研究中股骨頭置換組患者下地時間明顯早于DHS組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于DHS組，術(shù)后1 a隨訪時Harris評分中總分明顯高于DHS組，說明股骨頭置換組在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上優(yōu)于DHS組，但是從Harris評分內(nèi)容的具體項目來看，股骨頭置換組的疼痛、活動度和關(guān)節(jié)畸形評分均高于DHS組，而Harris評分中功能評分方面2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明人工股骨頭置換在改善患者術(shù)后步態(tài)、上下樓梯、行走距離等細(xì)節(jié)上較DHS無明顯優(yōu)勢。由于人工股骨頭置換術(shù)存在術(shù)后假體的松動、脫位等，不能作為股骨粗隆間骨折的常規(guī)治療手段[8]，因此對擬行人工股骨頭置換的患者應(yīng)做好全身情況的排查，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[9]：年齡超過70歲；粉碎或不穩(wěn)定骨折；骨質(zhì)疏松者；既往接受內(nèi)固定治療后手術(shù)失敗者；患者受傷前髖部肌肉力量可，可獨立行走；患者有基礎(chǔ)疾病，不適合長期臥床者。

總之，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療方法的選擇較多，但均以手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固、患者早期下地、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥少作為選擇手術(shù)方法的重要原則。本研究顯示DHS和人工股骨頭置換均可用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但DHS用于無移位的轉(zhuǎn)子間骨折效果較好，人工股骨頭置換更適用于粉碎性或移位明顯、骨質(zhì)疏松、經(jīng)DHS等內(nèi)固定治療手術(shù)失敗者；術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇，對于術(shù)后活動量小、不宜長期臥床休養(yǎng)、預(yù)期壽命不長者建議行人工股骨頭置換術(shù)，可早期下地進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究存在以下缺點：①納入研究對象較少，對于患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間等統(tǒng)計時雖采用3名醫(yī)務(wù)人員記錄求平均值，力求減少誤差，但不可避免存在誤差；②本研究患者隨訪時間較短，其臨床結(jié)果需要多中心、多樣本的臨床雙盲隨機(jī)對照試驗來驗證。

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郭文學(xué)，E-mail：xxymyygk@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.019

R683.42

B

1008-8849(2014)34-3818-03

2013-09-01