張 謙,吳家滿,卓緣圓,鐘宇玲

(1.深圳市福利中心康復(fù)醫(yī)院，廣東 深圳 518032;2.深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028;3.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

小兒腦性癱瘓，簡(jiǎn)稱腦癱(cerbral palsy，CP)，是指患兒從出生前到出生后1個(gè)月以內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷或發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。針灸在治療腦癱方面進(jìn)行了許多積極有益的探索，與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合可顯著改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等方面障礙。筆者近年采用針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療痙攣型腦癱患兒，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選自2010年11月—2013年8月我院針灸科確診的痙攣型小兒腦癱患兒180例。根據(jù)佳木斯市全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)研究會(huì)議上確定了腦癱的定義，進(jìn)行確診和分型?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為年齡0～5歲；排除以下患兒(嚴(yán)重小頭畸形、先心病、嚴(yán)重的肢體畸形、同時(shí)患有傳染性疾病等)。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各90例，2組患者在年齡、發(fā)病情況和伴隨癥狀等方面,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 益腎通督針刺法 針刺主穴：1)腎俞、風(fēng)府、百會(huì); 2)太溪、命門、大椎、人中。配穴：上肢取曲池、外關(guān)、合谷、中渚等；下肢取風(fēng)市、伏兔、血海、足三里、三陰交、太沖等。2組主穴交替使用，操作時(shí)以30號(hào)1～1.5寸毫針，快速進(jìn)針，不留針。腎俞、太溪、命門用補(bǔ)法，其他穴位用平補(bǔ)平瀉法，得氣后出針。針刺6 d休息1 d，連續(xù)3個(gè)月為1療程。

2.2 現(xiàn)代康復(fù)治療 現(xiàn)代康復(fù)治療以功能康復(fù)訓(xùn)練為主，根據(jù)患兒功能障礙的具體情況，結(jié)合神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理制定相應(yīng)的訓(xùn)練方案，抑制異常姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。年齡較小的患兒采用Vojta法誘發(fā)反射性翻身及腹爬，同時(shí)輔以Bobath手法抑制異常姿勢(shì),促進(jìn)正常屈伸運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。年齡較大的患兒則采用上田、Bobath法，控制關(guān)鍵點(diǎn)訓(xùn)練以達(dá)到控制頭部，誘導(dǎo)翻身、完善坐位，正確的爬行動(dòng)作及站立以至行走。同時(shí)注意各階段平衡，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。1次/d，每次1 h，治療6 d休息1 d，Bobath法、Vojta法、功能訓(xùn)練、作業(yè)治療和言語(yǔ)訓(xùn)練3個(gè)月為1個(gè)療程，和針刺治療同日進(jìn)行。倡導(dǎo)醫(yī)院訓(xùn)練與家庭訓(xùn)練相結(jié)合，讓家長(zhǎng)參與醫(yī)院的訓(xùn)練中，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成對(duì)患兒肢體運(yùn)動(dòng)、撫觸、語(yǔ)言、認(rèn)知能力及家庭訓(xùn)練。

對(duì)照組采用現(xiàn)代康復(fù)治療。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 評(píng)定方法 肌張力評(píng)測(cè)正式開始評(píng)定前，確保具體評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)成一致。每次牽引持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)1 s，最多重復(fù)3次，并根據(jù)檢查結(jié)果給予評(píng)分。評(píng)定時(shí)注意保持室溫相同，以免由此引起肌張力變化。智力評(píng)測(cè):根據(jù)CDCC兒童智能發(fā)育量表測(cè)定2組患兒治療前后數(shù)值變化并記錄。

3.2 觀宗指標(biāo) 觀測(cè)2組患兒治療前后肌張力痙攣程度，按改良Ashworth痙攣評(píng)定法(見表1)判斷變化并記錄。觀測(cè)2組患兒治療前后智能發(fā)育改變，得分結(jié)果采用智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)表示。凡發(fā)育指數(shù)在120以上為優(yōu)秀，110～119分為中上，90～109分為中等智力，80～89分為中下，70～79分為臨界狀態(tài)，69分以下為智力缺陷，智商分離判斷標(biāo)準(zhǔn)：MDI>PDI或PDI>MDI15分以上為智商分離。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：無(wú)肌張力的增加；1級(jí)：肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放；1+級(jí)：肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小的阻力；2級(jí)：肌張力較明顯的增加，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)肌張力均較明顯的增加，但受累部分仍能較容易的被移動(dòng)；3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。

3.5 結(jié)果 2組療效結(jié)果比較，見表1～表5。

表1 2組治療前后Ashworth痙攣分級(jí)比較(n=90) 例

注：對(duì)本組照組治療前比較,#P<0.05,##P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△△P<0.05

表2 180例兒童發(fā)育指數(shù)等分構(gòu)成情況 例(%)

表3 180例患兒智商分離情況

組 別MDIPDI治療組治療前68.51±8.54 69.84± 9.32 治療后82.72±9.25##△82.93±10.35##△對(duì)照組治療前70.81±9.16 69.96±8.75 治療后78.24±8.66# 77.71±9.57#

注：與本組治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

經(jīng)3個(gè)月治療，治療組治療后MDI(智力發(fā)育指數(shù))高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.708 0P=0.000 0)；治療組治療后PDI(心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù))高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.916 1P=0.000 0);治療組治療后MDI(智力發(fā)育指數(shù))高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.354 2，P=0.001 0)；治療組治療后PDI(心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù))高于對(duì)照組治療后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.513 1P=0.000 6)。

表5 2組臨床療效結(jié)果比較(n=90) 例

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

5 討論

目前小兒腦癱主要康復(fù)手段是物理治療，物理治療以粗大運(yùn)動(dòng)及下肢功能訓(xùn)練為主，利用機(jī)械、物理刺激針對(duì)腦性癱瘓遺留的各種運(yùn)動(dòng)障礙及異常姿勢(shì)進(jìn)行一系列的訓(xùn)練[1-3]。對(duì)于下肢痙攣一般采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度矯正技術(shù)[4]，但患兒痛苦、危險(xiǎn)性大。針灸治療小兒腦癱的原理是在于改善病灶局部的腦血流灌注，激發(fā)腦細(xì)胞的功能活動(dòng)，提高腦細(xì)胞活性[5-6]。

針灸治療對(duì)腦可塑性的促進(jìn)作用對(duì)運(yùn)動(dòng)技能的形成有著十分重要的作用，有關(guān)研究說(shuō)明，針灸正是通過(guò)維護(hù)和調(diào)節(jié)受損傷大腦的神經(jīng)機(jī)能而起到了有效的治療作用[7]。頭為諸陽(yáng)之首，是氣血匯聚的重要部位。百會(huì)、風(fēng)府、大椎為頭頸部要穴，督脈“入屬腦，出巔”，督脈為陽(yáng)經(jīng)總匯，可督率周身陽(yáng)氣。經(jīng)脈氣血流暢，精血上榮元神之府，使腦有所養(yǎng)，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣，經(jīng)氣暢通，調(diào)動(dòng)全身精氣，使腦和肢體有所養(yǎng)。百會(huì)、人中、風(fēng)府等均為督脈主穴，刺之調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，鼓動(dòng)周身陽(yáng)氣以上榮元神之府。“腎為先天之本”“腎主骨生髓通于腦，腦為髓?！薄澳I虛則腦髓失養(yǎng)”。腎氣充，腎精足，則機(jī)體元?dú)獬渑?，?jīng)脈氣血流暢，精血上榮元神之府，使腦有所養(yǎng)；精血輸布于五臟、五體[8-9]，太溪是腎經(jīng)原穴、腎俞為腎經(jīng)輸注于腰背的腧穴，刺之可調(diào)節(jié)腎氣腎精。曲池、外關(guān)、合谷、中渚、風(fēng)市、伏兔、血海、足三里、三陰交、太沖分布于上下肢，刺之可調(diào)節(jié)精氣，精氣運(yùn)行促使身體肢節(jié)往來(lái)運(yùn)利?！耙婺I通督”治療腦癱病從中醫(yī)的益腎和通督著手，運(yùn)用主穴多為此兩經(jīng)穴位，故名為：‘益腎通督’針刺法。

益腎通督針刺法配合現(xiàn)代康復(fù)治療痙攣型小兒腦癱是根據(jù)中醫(yī)的整體觀念從腦癱的病機(jī)入手進(jìn)行辨證論治，再配合現(xiàn)代康復(fù)治療促進(jìn)腦癱患兒的正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)[10-11]，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合，在客觀上有著更為顯著的治療效果[12]。智商分離現(xiàn)象特別值得我們注意，PDI>MDI，MDI>PDI15分以上說(shuō)明痙攣性腦癱患兒在全身運(yùn)動(dòng)發(fā)展及手和手指的操作技能上落后明顯。益腎通督針刺法配合現(xiàn)代康復(fù)治療能較為明顯的改善痙攣性患兒的注意力、感知力、認(rèn)識(shí)力和語(yǔ)言能力[13-15]。

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