王振偉，楊佩蘭，沈 麗，湯 杰*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200437;2.上海浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201204)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種可以預(yù)防、可以治療的常見疾病。其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度[1]。我國40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。目前治療COPD的方法相對(duì)有限，現(xiàn)有的治療藥物不能逆轉(zhuǎn)肺功能的下降及阻止COPD 病情的發(fā)展[2]。本研究組運(yùn)用院內(nèi)制劑百部養(yǎng)肺煎膏治療COPD穩(wěn)定期患者，療效顯著。筆者對(duì)其臨床療效及可能的作用機(jī)制探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2012年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的COPD穩(wěn)定期患者63例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組31例和對(duì)照組32例。整個(gè)臨床研究治療及隨訪過程中共脫落3例(百部組因出國定居停止口服百部1例,對(duì)照組因不能堅(jiān)持規(guī)范化治療2例,經(jīng)剔除后共60例)。2組患者在年齡、性別、吸煙史、身高、體質(zhì)量、肺功能等基線資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》(2011年修訂版)[3]來制定，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中肺脹部分制定，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考2003年上海市衛(wèi)生局制定的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)性別不限，年齡40～80歲。3)處于穩(wěn)定期，近3周無呼吸道感染及COPD急性發(fā)作。4)簽署知情同意書參加此項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者。2)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核者。3)妊娠，有嚴(yán)重心肝腎功能不全者，糖尿病患者。4)近3個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn),影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者。5)法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙等)。6)懷疑確有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)研究者判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病史，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)，容易造成失訪的情況。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)西醫(yī)治療。參照《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》(2011年修訂版)制定。其中治療方案中支氣管舒張劑統(tǒng)一應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑18 μg QD吸入(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：110106402)。療程6個(gè)月。

2.2 治療組 予常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予院內(nèi)制劑百部養(yǎng)肺煎膏(批準(zhǔn)文號(hào):滬藥制字Z05050323，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科提供)治療(每次10 g，口服，3次/d)。療程6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

分別記錄2組治療前后中醫(yī)癥候積分、急性發(fā)作次數(shù)、血清炎癥介質(zhì)TNF-α，IL-8，LTB4水平并評(píng)估臨床療效。

3.1 中醫(yī)癥候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)癥狀、體征制定療效評(píng)分表。

3.2 急性發(fā)作次數(shù) 詢問并記錄患者治療前6個(gè)月內(nèi)AECOPD的次數(shù),觀察并統(tǒng)計(jì)患者治療開始后6個(gè)月內(nèi)AECOPD次數(shù)。2次加重的間隔至少為1周，否則算1次AECOPD。

3.3 血清炎癥介質(zhì)水平 所有入選者分別在治療前及治療開始后6個(gè)月空腹抽取外周靜脈血，留取血清，用于檢測(cè)血清TNF-α，IL-8，LTB4水平。采用雙抗體夾心ABC-ELISA法，試劑盒購自上海復(fù)創(chuàng)生物科技有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

3.4 臨床療效 以證候積分減少率〔(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%〕為標(biāo)準(zhǔn)，判斷綜合療效?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

4 治療結(jié)果

4.1 中醫(yī)癥候積分 中醫(yī)癥候總積分方面,經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，治療前，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組與對(duì)照組在總積分方面均有下降(P<0.05)，其中治療組較對(duì)照組下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)t檢驗(yàn)，t=5.069，P<0.05)。見表1。中醫(yī)癥候分項(xiàng)積分方面，經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，治療前，治療組與對(duì)照組在咳嗽、咯痰、胸悶、氣促評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,治療組與對(duì)照組在咳嗽、咯痰、氣促、胸悶評(píng)分上均較治療前有明顯改善(P<0.05),其中治療組在對(duì)咳嗽、咯痰的改善上優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，分別為Z=-2.436，P<0.05;Z=-3.904，P<0.05)，在胸悶、氣促的改善方面，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 治療前后中醫(yī)癥候總積分比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2 治療前后中醫(yī)主要癥狀評(píng)分比較(n=30)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

4.2 急性發(fā)作次數(shù) 經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn),治療前，治療組與對(duì)照組在急性發(fā)作次數(shù)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6個(gè)月后，治療組與對(duì)照組均較治療前急性發(fā)作次數(shù)有減少(P<0.05)，且治療組急性發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后急性發(fā)作次數(shù)比較 例(%)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

4.3 血清炎癥介質(zhì) 經(jīng)t檢驗(yàn)，與治療前相比，2組患者血清TNF-α，IL-8，LTB4水平在治療后均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組較對(duì)照組血清TNF-α降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后血清TNF-α，IL-8，LTB4水平(n=30) pg/mL

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

4.4 臨床療效 經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.019，P=0.043<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組總有效率93.4%，對(duì)照組總有效率73.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)(χ2=4.706，P=0.030<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2組臨床療效比較(n=30) 例(%)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

5 討論

百部養(yǎng)肺煎膏是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的自制制劑，臨床使用時(shí)間已超過30年。百部養(yǎng)肺煎膏由百部、飴糖組成(250 g/瓶，每瓶含百部77.5 g，飴糖130 g)。組方簡單，屬單方范疇。其中百部性味甘苦，微溫，入肺經(jīng)，為百部養(yǎng)肺煎膏中的主要成分，具有潤肺下氣、止咳的功效，屬君藥；飴糖性味甘溫，入脾、胃、肺經(jīng)，在百部養(yǎng)肺煎膏中屬矯味劑，既助君藥潤肺止咳之功，又兼有補(bǔ)脾益氣之效，屬臣藥。2藥合用，相得益彰。對(duì)于百部養(yǎng)肺煎膏中的主要成分百部，現(xiàn)代研究[8]表明其主要成分是百部生物堿，藥理活性研究表明其具有抑菌、殺蟲、鎮(zhèn)咳祛痰、抗結(jié)核、松弛支氣管平滑肌等作用。新近研究[9]發(fā)現(xiàn)，百部中的另一成分百部多糖對(duì)超氧陰離子自由基、羥基自由基均具有一定的清除作用，表明百部多糖具有一定的抗氧化能力。

我們的研究結(jié)果表明,6個(gè)月后治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組的總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的73.3%(P<0.05)。鑒于總有效率是根據(jù)治療前后中醫(yī)癥候積分的變化計(jì)算所得，我們追根溯源，對(duì)各中醫(yī)癥候積分的前后變化分別作了統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果提示，治療組與對(duì)照組在中醫(yī)癥候積分方面治療前后均有改善，其中在咳嗽、咳痰兩部分積分改善方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而在氣促、胸悶方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?，百部養(yǎng)肺煎膏中的君藥百部在改善COPD患者咳嗽、咯痰癥狀方面發(fā)揮了不小的作用，直接提高了臨床有效率。

同時(shí)本研究提示，百部養(yǎng)肺煎膏能明顯減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)。AECOPD是影響COPD患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立負(fù)面影響因素，出現(xiàn)AECOPD的患者短期和長期的病死率升高[10]，并且一旦出現(xiàn)AECOPD，將花費(fèi)大量的醫(yī)療資源。對(duì)于COPD患者而言，每一次AECOPD都將影響生存質(zhì)量及肺功能，一次中或重度急性加重可能使患者要花很長時(shí)間才能完全恢復(fù)，部分患者也有可能永遠(yuǎn)無法完全恢復(fù)。通過對(duì)2組患者血清炎癥介質(zhì)的前后觀察比較,發(fā)現(xiàn)百部養(yǎng)肺煎膏聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療后，COPD患者血清炎癥介質(zhì)TNF-α，IL-8，LTB4較治療前明顯下降，尤其是TNF-α較對(duì)照組下降更明顯。Profita M等[11]發(fā)現(xiàn)，COPD患者痰液及氣道上皮細(xì)胞中TNF-α的水平明顯升高，血清中TNF-α的水平在急性加重期較緩解期要明顯升高,TNF-α的持續(xù)存在有可能是COPD患者疾病反復(fù)發(fā)作的原因之一。由此可見，百部養(yǎng)肺煎膏減少COPD患者急性發(fā)作的次數(shù)可能與調(diào)低血清TNF-α水平有關(guān)。

綜上所述，百部養(yǎng)肺煎膏臨床作用于COPD穩(wěn)定期患者療效顯著，可減輕臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)。其作用機(jī)制可能與下調(diào)血清中炎癥介質(zhì)TNF-α，IL-8，LTB4有關(guān)，具體機(jī)制需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)探討。

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