吳秋楓，李 蕾

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，武漢 430064)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成，是心腦血管疾病中常見致死原因之一。所以，對(duì)不穩(wěn)定斑塊的發(fā)病機(jī)制及防病措施的研究已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)[1]。而作為炎性標(biāo)志物CRP對(duì)斑塊的形成、破裂起到關(guān)鍵的作用。筆者欲探討中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的作用，以期中醫(yī)藥在穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊方面提供新的思路和方法。故用“四妙勇安湯”(鮑相趝的《驗(yàn)方新編》)隨癥加減同阿托伐他汀鈣片聯(lián)合治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈中任一條動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)≥1.2 mm定義為有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[2]。中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]，屬陰虛熱毒瘀結(jié)型。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷，IMT≥1.2 mm者。2)中醫(yī)辨證分型屬陰虛熱毒瘀結(jié)型。3)年齡小于80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)只有穩(wěn)定斑塊患者。2)血壓、血糖近期不能穩(wěn)定者。3)近2月有急性出血性疾病的發(fā)生者。4)有嚴(yán)重心、肝、腎功能不良者。

1.4 一般資料 將2011年3月—2014年2月我院就診的有頸動(dòng)脈和(或)下肢動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊的門診及住院患者182例，隨機(jī)分為2組。他汀組60例：其中男39例，女21例，平均年齡(56.9±7.2)歲；有高血壓病28例，冠心病19例，糖尿病20例，腦梗死16例。四妙組62例:其中男42例，女20例 ，平均年齡(57.3±7.6)歲；有高血壓病25例，冠心病21例，糖尿病19例，腦梗死17例。治療組60例：其中男37例，女23例 ，平均年齡(56.9±7.2)歲；有高血壓病28例,冠心病20例，糖尿病18例，腦梗死15例。3組患者性別、年齡及合并病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5 治療方法 據(jù)病情需要正規(guī)服用降壓、降糖、擴(kuò)冠、抗血小板聚集等藥。他汀組加用阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819)20 mg/d。四妙組加四妙勇安湯加味:玄參20 g，金銀花15 g，當(dāng)歸15 g，生甘草6 g。痰濕重者加陳皮12 g，半夏10 g，茯苓15 g，濕熱重者加黃柏12 g，知母15 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g，血瘀明顯者加紅花6 g，丹參20 g，虎杖10 g，水蛭6 g，伴氣血兩虛者加黨參15 g，炙黃芪15 g，白術(shù)12 g，雞血藤30 g。四診合參隨癥加減，1劑/d，水煎服。治療組加阿托伐他汀(10 mg/d)和中藥湯劑(具體同前)治療。

1.6 觀察指標(biāo)及方法

1.6.1 動(dòng)脈彩色多普勒超聲(color Doppler fbw in a gin g,CDFI)檢查 治療前和治療6個(gè)月后分別探查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈情況,應(yīng)用美國(guó)惠普公司生產(chǎn)的5500型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～12 MHz。測(cè)量頸、股動(dòng)脈分叉前、分叉部、分叉后2 cm范圍的動(dòng)脈后壁最大IMT值(包括左右側(cè)頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈)。根據(jù)斑塊表現(xiàn)的聲學(xué)特點(diǎn)分為2種。1)不穩(wěn)定斑塊：突出管腔內(nèi)，呈均勻低回聲或混合性回聲，不伴有聲影；2)穩(wěn)定斑塊：呈強(qiáng)回聲，可伴明顯聲影。觀察指標(biāo)：動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度變化及穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊數(shù)量的變化。

1.6.2 血生化檢查的測(cè)定 于治療前、治療3個(gè)月和6個(gè)月后分別抽取清晨空腹靜脈血,檢測(cè)肝腎功能、血糖、血脂及hs-CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 3組中同組治療前后TC，TG，HDL-C，LDL-C的比較 治療組和他汀組分別在治療前后比較TC，TG，HDL-C和LDL-C差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四妙組治療前后比較只有TC和LDL-C差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后，治療組分別同他汀組和四妙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，他汀組和四妙組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后TC，TG，HDL-C，LDL-C的比較 mmol/L

注：與本組治療前比較,#P<0.05，與他汀組和四妙組比較，△P<0.05

2.2 3組治療前后動(dòng)脈IMT的比較 3組治療前后動(dòng)脈IMT比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后，治療組IMT較另2組明顯變薄，但3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后動(dòng)脈IMT的比較 mm

注：與同組治療前比較，#P<0.05

2.3 3組治療前后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)目的比較 3組治療后不穩(wěn)定斑塊數(shù)及斑塊數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療后，治療組不穩(wěn)定斑塊數(shù)較四妙組和他汀組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后動(dòng)脈斑塊數(shù)目的變化 個(gè)

注：與同組治療前比較，#P<0.05,與他汀組和四妙組治療后比較,△P<0.05

2.4 3組治療前后hs-CRP水平比較 3組治療前后hs-CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療后，治療組hs-CRP水平較四妙組和他汀組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另2組之間治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后hs-CRP水平比較 mg/L

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與另2組治療后比較，△P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療2月后四妙組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，他汀組和治療組有6例患者出現(xiàn)輕度肝功能異常，加用保肝藥和(或)阿托伐他汀減量后恢復(fù)正常,2組均未發(fā)現(xiàn)有斑塊脫落而出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象的發(fā)生。

3 討論

彩色多普勒超聲(CDFI)已被臨床醫(yī)生認(rèn)可，并普遍應(yīng)用于血管病變檢查，具有簡(jiǎn)便、易行、直觀、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，病人樂于接受[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲和組織學(xué)測(cè)定的IMT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IMT與心腦血管病的發(fā)病率有很好的相關(guān)性。Reilly L M[6]在報(bào)道中比較了超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊與病理學(xué)結(jié)果的一致性,發(fā)現(xiàn)超聲診斷的準(zhǔn)確性達(dá)81%，敏感性達(dá)90%，特異性為68%。

穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由于表面鈣化，不易破裂、脫落，不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易破裂、出血形成血栓而阻塞血管，發(fā)生急性血管事件。近年來(lái)大量研究證明，炎癥及炎性血清標(biāo)志物在動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中及斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定性發(fā)展中起著極為重要的作用,與急性心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。CRP是機(jī)體在炎癥或組織損傷時(shí)由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，其水平的高低可反映機(jī)體炎癥活動(dòng)的程度，是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，可直接參與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的形成和發(fā)展，包括血管內(nèi)皮的損傷，粥樣斑塊形成、成熟、不穩(wěn)定到最終破裂[7-8]。hs-CRP不僅可作為組織受損傷后產(chǎn)生的一種非特異性、普遍存在的反應(yīng)蛋白，而且直接參與了脂質(zhì)過(guò)氧化、內(nèi)皮細(xì)胞功能失常、動(dòng)脈炎性反應(yīng)等一系列病理過(guò)程。因此，阻斷動(dòng)脈粥樣斑塊及其周圍的炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過(guò)氧化，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，可使斑塊趨于穩(wěn)定，減少心腦血管事件的發(fā)生。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型斑塊患者血漿hs-CRP水平顯著高于穩(wěn)定型斑塊患者。亦有研究[10]發(fā)現(xiàn),他汀類藥物不僅具有調(diào)脂作用，還能通過(guò)巨嗜細(xì)胞發(fā)揮抗炎效應(yīng),降低hs-CRP水平。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，陰虛與易損斑塊的形成、破裂關(guān)系密切，瘀毒致變是斑塊破裂的的關(guān)鍵。丁義等[13]認(rèn)為陰虛是易損斑塊主要的病理因素，是病之本；熱毒和瘀血是病情發(fā)展和惡化的病理基礎(chǔ)，是病之標(biāo)。筆者用“加味四妙勇安湯”，以玄參、金銀花滋陰清熱解毒為君，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀散結(jié)為佐，甘草調(diào)和諸藥為使，系清養(yǎng)結(jié)合，瘀毒并驅(qū)，標(biāo)本兼治，共助滋陰解毒活血之法。再依據(jù)個(gè)體的不同隨診加減，聯(lián)合阿托伐他汀鈣連續(xù)治療動(dòng)脈粥樣硬化6個(gè)月后,發(fā)現(xiàn)它具有比單獨(dú)用阿托伐他汀鈣和單獨(dú)用四妙勇安湯加減治療有更好的效果。首先，調(diào)脂作用更好(如表1)，單用阿托伐他汀鈣僅能明顯減低TC，LHL-C，不能升高HDL-C；其二,有明顯改善動(dòng)脈IMT，縮小斑塊(如表2)并促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊向穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化(表3)；其三,能降低hs-CRP水平(表4)，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊。本法治療對(duì)預(yù)防并減少血管事件的發(fā)生有著重要的臨床意義。

另外還發(fā)現(xiàn),單獨(dú)四妙勇安湯加味在降脂，減少動(dòng)脈IMT，縮小斑塊，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊向穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化，降低hs-CRP水平,減輕炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定斑塊方面同阿托伐他汀鈣有著類似的效果。同時(shí)，未見肝腎功能異常、肌源性損害及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，是中醫(yī)藥治療和預(yù)防心腦血管疾病的優(yōu)勢(shì)所在。但畢竟本研究的病例數(shù)量有限，需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步觀察探究。

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