孫道開

(連云港市第一人民醫(yī)院，連云港 222002)

處方點(diǎn)評與不合理用藥分析*

孫道開

(連云港市第一人民醫(yī)院，連云港 222002)

目的：為了提高處方和醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。方法：開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，發(fā)布處方和醫(yī)囑點(diǎn)評信息，及時(shí)反饋到相關(guān)醫(yī)師。結(jié)果：醫(yī)院處方和醫(yī)囑質(zhì)量明顯提高，不合理用藥現(xiàn)象逐漸減少。結(jié)論：通過處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，可有效提高處方和醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，不合理用藥，分析

2010 年2月10日衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》,對醫(yī)院的處方點(diǎn)評工作給予指導(dǎo)和規(guī)范。處方和醫(yī)囑點(diǎn)評工作的實(shí)施與開展可提高醫(yī)院的處方質(zhì)量， 促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)和藥品應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。處方和醫(yī)囑點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性( 用藥適應(yīng)證、藥物選擇、聯(lián)合用藥、給藥途徑、用法用量、配伍禁忌等)進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方和醫(yī)囑點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行剖析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平[1]。

1 資料與方法

本院成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等學(xué)科專家組成的處方和醫(yī)囑點(diǎn)評專家組，為處方和醫(yī)囑點(diǎn)評提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評的具體工作。點(diǎn)評小組按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，按照《處方點(diǎn)評工作表》對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評；病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評。其中門急診處方的抽樣不少于0.1%，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不少于100張；病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷數(shù)不少于30份。采用回顧性分析方法，每月隨機(jī)抽查的處方和醫(yī)囑，填寫處方評價(jià)表作統(tǒng)計(jì)，對藥物臨床使用的適宜性(如藥物的給藥間隔、藥物選擇的合理性、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評價(jià)。點(diǎn)評依據(jù)和內(nèi)容：①處方和醫(yī)囑點(diǎn)評的依據(jù)：《處方管理辦法》是點(diǎn)評的法定依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)，用藥合理性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參照藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17版) 、《臨床用藥須知》(2010版) 、衛(wèi)生部38號文《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等用法、用量及相關(guān)規(guī)定。②處方和醫(yī)囑點(diǎn)評的內(nèi)容：《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》明確了處方點(diǎn)評的詳細(xì)內(nèi)容，包括處方指標(biāo)、處方書寫規(guī)范、處方用藥合理性(包括藥品的種類、適應(yīng)證、劑量、配伍、療效以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng))等。

2 結(jié)果

2.1處方的基本情況 抽查本院2011年1月—2012年12月門急診處方3 200張和出院病歷2 380份，其中不合理處方和醫(yī)囑894份，合理處方和醫(yī)囑占83.98%，不合理處方和醫(yī)囑占16.02%。利用處方評價(jià)表對抽查的處方和醫(yī)囑進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。處方的基本情況見表1。

表1 處方的基本情況

2.2不合理處方和醫(yī)囑的情況根據(jù)《處方管理辦法》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等內(nèi)容，對不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)不合理處方和醫(yī)囑存在多方面問題。對不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)點(diǎn)評，存在的問題主要有處方書寫不規(guī)范，用法、用量不適宜，給藥途徑不當(dāng)，存在配伍禁忌或不良相互作用，溶媒選擇不當(dāng)，無適應(yīng)證用藥、藥物選擇適應(yīng)證不明確，抗菌藥臨床使用不規(guī)范和藥理拮抗等。不合理處方和醫(yī)囑情況見表2。

表2 不合理處方和醫(yī)囑情況

3 不合理處方和醫(yī)囑分析

3.1處方書寫不規(guī)范 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，處方前記內(nèi)容缺項(xiàng)，涂改未簽名。處方書寫不規(guī)范問題較突出，其中2.83%的處方診斷不全或漏寫，如有的診斷只寫“1”。

3.2用法、用量不適宜

3.2.1不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律 氯化鈉注射液+頭孢哌酮，1次/d給藥，氯化鈉注射液+青霉素，1次/d給藥。以上兩種抗生素為時(shí)間依賴殺菌藥，其半衰期短，1次/d給藥不能維持有效血藥濃度，正確給藥方法應(yīng)為2次/d或3～4次/d。根據(jù)不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時(shí)間或血藥濃度的相關(guān)性的PK/PD參數(shù)，把抗菌藥物分為時(shí)間依賴性、濃度依賴性、時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長者三類。時(shí)間依賴性抗菌藥物，包括β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類，一般情況下，當(dāng)40%～60%時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC時(shí)，藥物的療效達(dá)到最佳。時(shí)間依賴性且PAE(抗生素后效應(yīng))較長的抗菌藥物主要包括：阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)醋類、糖肽類、碳青霉烯類等，其特點(diǎn)是對濃度殺菌依賴很小，具有時(shí)間依賴性，并表現(xiàn)一定的PAE。在臨床上用藥的主要依據(jù)指標(biāo)為AUC/MIC。該類藥物由于PAE較長，因此在給藥時(shí)，通過增加給藥劑量或者適當(dāng)延長給藥間隔時(shí)間，以此來提高AUC/MIC。濃度依賴性抗菌藥物主要包括：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑、酮內(nèi)脂類等。其特點(diǎn)是具有較長的PAE和首劑效。用于評價(jià)濃度依賴性藥物殺菌作用PK/PD的參數(shù)主要有Cmax/MIC和AUC/MIC[2]。

3.2.2給藥劑量偏低 氯化鈉注射液250 ml+血必凈注射液30 ml，1次/d，而說明書指出血必凈注射液50 ml加氯化鈉注射液100 ml靜脈點(diǎn)滴，每次點(diǎn)滴時(shí)間在30～40 min，2次/d，病情重者可3次/d。此醫(yī)囑給藥劑量明顯太低。巴特日七味丸口服，2粒/次，3次/d(成人)，劑量偏低，說明書成人用量為9～13粒/次，3次/d。

3.2.3給藥劑量偏高 胞二磷膽堿注射液醫(yī)囑750 mg/次，說明書上要求靜脈滴注用法用量為100～150 mg/次，用藥劑量偏大?；颊吣挲g超過60歲，靜滴二丁酰環(huán)磷酰胺粉針60 mg/次，說明書要求年齡大于60歲時(shí)，靜脈滴注不超過40 mg/次。

泮托拉唑粉針靜滴80 mg/次，說明書要求泮托拉唑靜脈滴注常用量不超過40 mg/次，大劑量使用可出現(xiàn)心律不齊，轉(zhuǎn)氨酶升高，粒細(xì)胞下降等。

氯化鈉注射液250 ml+復(fù)方苦參注射液30 ml，1次/d，而說明書要求靜脈滴注復(fù)方苦參注射液，12 ml/次，用氯化鈉注射液200 ml稀釋后應(yīng)用，1次/d，此醫(yī)囑劑量太高。

3.2.4療程不符合規(guī)定 紅花黃色氯化鈉注射液使用22 d，超過說明書療程。還有紅花注射液使用1 d(臨時(shí))，療程過短。

3.2.5未注明正確服法 羅紅霉素分散片與蒙脫石散合用，蒙脫石散為天然蒙脫石微粒粉劑，具有電荷分布，對消化道內(nèi)的病毒、病菌等有極強(qiáng)的固定、吸附作用，若羅紅霉素分散片與其聯(lián)用，蒙脫石散的吸附作用會(huì)使羅紅霉素分散片的藥效降低而失去治療的意義[3]。

3.2.6處方有誤 診斷為支氣管哮喘的患者，處方中使用了阿斯美(復(fù)方甲氧那明膠囊)與氨茶堿合用，每粒阿斯美成分里含有氨茶堿25 mg，若合用氨茶堿會(huì)增加茶堿的血清濃度而使毒性增加，二者不宜合用[3]。

安乃近注射液兒童肌肉注射，安乃近注射液含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射，因易引起臀肌攣縮癥。

氯化鈉注射液250 ml+長春西汀30 mg，1次/d，此輸液中長春西汀含量不得超過0.06mg/ ml，否則有溶血的可能(此醫(yī)囑濃度0.12 mg/ml)，30 mg本品至少應(yīng)用500 ml溶媒，另外本品含山梨醇，糖尿病病人應(yīng)用時(shí)注意。

丙氨酰谷氨酰胺20g+250 ml 5%葡萄糖注射液或300 ml 5%葡萄糖注射液，導(dǎo)致丙氨酰谷氨酰胺濃度過大。

3.3給藥途徑不當(dāng) 喘可治注射液霧化吸入，缺乏相關(guān)資料支持。

3.4存在配伍禁忌或不良相互作用 20%甘露醇注射液+地塞米松注射液，甘露醇注射液為一過飽和溶液，不宜加入其他藥物，特別是在室溫偏低時(shí)常析出結(jié)晶。地塞米松為白色或類白色結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，其注射液為有機(jī)酸鈉鹽，內(nèi)含0.2%亞硫酸氫鈉(抗氧劑)，兩者混合，可析出甘露醇結(jié)晶，一旦液體析出結(jié)晶，會(huì)對患者造成一定的危險(xiǎn)，可引起電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致低血鉀。

中(長)鏈脂肪乳+氯化鉀注射液， 氯化鉀直接加入脂肪乳中，會(huì)使脂肪乳破乳，脂肪乳劑為脂肪微粒和乳化劑制成，屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均相分散體系，加入電解質(zhì)，容易影響乳劑的穩(wěn)定性，導(dǎo)致乳劑的合并和破壞，且脂肪乳劑本身為乳白色又會(huì)遮蓋理化變化引起的沉淀、渾濁、變色等現(xiàn)象，使其不易被發(fā)現(xiàn)，增加潛在的危險(xiǎn)因素。

夫西地酸與轉(zhuǎn)化糖注射液(田力)、混合糖電解質(zhì)、加替沙星(益通)混合均易出現(xiàn)渾濁。夫西地酸呈弱堿性，在酸性環(huán)境中，夫西地酸會(huì)游離析出，形成渾濁或沉淀，轉(zhuǎn)化糖注射液(田力)、混合糖電解質(zhì)、加替沙星(益通)溶液均顯弱酸性，導(dǎo)致上述配伍問題。建議夫西地酸用其專用溶媒溶解，加氯化鈉注射液稀釋，且少加酸性藥物。

泮托拉唑與甲氧氯普安(胃復(fù)安)、葡萄糖酸鈣兩種藥物混合后出現(xiàn)渾濁。泮托拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境下易遭到破壞，甲氧氯普安(胃復(fù)安)、葡萄糖酸鈣溶液均顯弱酸性，另外，泮托拉唑、奧美拉唑與葡萄糖注射液等弱酸性溶液混合后也易出現(xiàn)沉淀。建議泮托拉唑、奧美拉唑與氯化鈉注射液配伍使用，且少加酸性藥物[4]。

氯化鈉注射液100 ml+ 多烯磷脂酰膽堿10 ml，多烯磷脂酰膽堿靜脈輸注嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(氯化鈉注射液、林格液等)稀釋。若要配置靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液(5%或10%葡萄糖溶液；5%木糖醇注射液)。

5%葡萄糖注射液250 ml+丹參注射液20 ml+胰島素 ，1次/d。中藥注射液應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射液的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。

注射用七葉皂苷與地塞米松注射液配伍，在《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》里明確規(guī)定中藥注射液應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍。

還存在聯(lián)合用藥不當(dāng)，主要表現(xiàn)在抗生素的使用上，一是無適應(yīng)證聯(lián)用，如普通的上呼吸道感染、急性胃腸炎、尿道炎等使用兩種抗菌藥物；二是不恰當(dāng)聯(lián)用，頭孢類加青霉素類的聯(lián)用較常見，如頭孢噻肟聯(lián)合呋布西林，頭孢西丁聯(lián)合磺芐西林等。兩者同為β內(nèi)酰胺類藥物，作用靶位相同，聯(lián)用可相互競爭作用靶點(diǎn)而呈現(xiàn)拮抗作用，不利于發(fā)揮各自的抗菌作用，而且兩者抗菌譜也存在一定程度的重疊，聯(lián)用還會(huì)加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

3.5溶媒選擇不當(dāng) 氯化鈉注射液250 ml+10%氯化鉀注射液10 ml，1次/d。靜脈補(bǔ)鉀同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖可降低鉀的作用，如需迅速糾正低血鉀癥時(shí)應(yīng)以5%的葡萄糖為溶媒。此外，該處方氯化鉀配置濃度較高，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，甚至發(fā)生靜脈炎，應(yīng)以5%的葡萄糖500 ml作溶媒。

5%葡萄糖注射液500 ml+注射用奈達(dá)鉑130 mg。 5%葡萄糖注射液為pH 5以下的酸性溶液，不宜與奈達(dá)鉑配伍。應(yīng)該在臨用前，用少量氯化鈉注射液溶解后，再稀釋至500 ml,靜脈滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于1h，滴完后需繼續(xù)滴注氯化鈉注射液1 000 ml以上。

氯化鈉注射液500 ml+奧沙利鉑50 mg。 奧沙利鉑屬于草酸鉑，草酸鉑與氯化鈉注射液合用時(shí)，氯化鈉注射液中的氯離子發(fā)生取代反應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行水合反應(yīng)，生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì)，因而奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。

3．6無適應(yīng)證用藥、藥物的選擇適應(yīng)證不明確

3．6.1診斷不明確用藥 門診處方存在診斷不明確，用藥不清晰的狀態(tài)，有些醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，還有些醫(yī)師采用“雙保險(xiǎn)”用藥，沒有做藥敏試驗(yàn)，在診斷不明確的情況下抗菌藥和抗病毒藥聯(lián)用。

3．6.2超適應(yīng)證用藥 患者，女 82歲，因“病毒性感冒”就診，予滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉0.4 g?；颊撸?，68歲，因“帶狀皰疹”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉。一般病毒感染不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

3.7抗菌藥臨床使用不規(guī)范 在抗菌藥使用中，本院門診抗菌藥物使用率為23.57%，住院患者醫(yī)囑抗菌藥物使用率為62.09%，急診處方抗菌藥物使用率為49.94%?？咕幣R床使用不規(guī)范主要表現(xiàn)為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥未按衛(wèi)生部38號文《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題》規(guī)定使用。本院將比阿培南、頭孢吡肟、萬古霉素、氨曲南、頭孢噻利、美羅培南、夫西地酸、亞胺培南西司他丁、伏立康唑、利奈唑胺、替考拉寧、卡泊芬凈、甲砜霉素甘氨酸脂列為特殊使用抗菌藥，特殊使用抗菌藥物要按照醫(yī)院規(guī)定提交特殊使用級抗菌藥物臨床使用會(huì)診單并進(jìn)行備案，申請人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱人員，經(jīng)由藥事管理與藥物治療學(xué)委會(huì)認(rèn)定的抗感染專家會(huì)診同意使用。不合理應(yīng)用表現(xiàn)為用量不規(guī)范、用法不規(guī)范、給藥途徑不符合說明書要求、有配伍禁忌、溶媒選擇不當(dāng)。在幾種不合理應(yīng)用中，用法不規(guī)范所占比例最大：表現(xiàn)為給藥頻次不足或頻次過多。在病歷調(diào)查中，部分病歷使用抗菌藥物未能在病歷中體現(xiàn)明確的指證。另外，在使用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢率33%，未能達(dá)到特殊使用抗菌藥和限制使用抗菌藥送檢率80%和50%的要求。左氧氟沙星及依諾沙星等喹諾酮類藥物具有光毒性，門急診開具左氧氟沙星及依諾沙星等喹諾酮類藥物，不易做到避光輸注，易引起不良反應(yīng)事件的發(fā)生。應(yīng)引起醫(yī)生注意。

3.8藥理拮抗 藥理拮抗如氫氯噻嗪與格列本脲合用，噻嗪類藥物能直接抑制胰島β細(xì)胞功能，抑制胰島素釋放和阻止對葡萄糖的利用而使血糖升高[5]，使格列本脲降血糖作用減弱。阿司匹林+消炎痛，二者同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血藥濃度明顯降低[6]。洛伐他汀和吉非貝齊合用，吉非貝齊可以增加肌溶解發(fā)生率和升高肌酸肌酶，兩藥合用易引起橫紋肌溶解和急性腎衰，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用并注意患者是否有肌痛、觸痛、虛弱和無色尿等反應(yīng)，必要時(shí)可考慮替代療法[7]。

4 討論

醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評制度，可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點(diǎn)，深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時(shí)、合理地干預(yù)，以提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質(zhì)量和效果[8]。本院處方點(diǎn)評工作主要由藥學(xué)部處方點(diǎn)評小組負(fù)責(zé)，處方點(diǎn)評小組對處方點(diǎn)評結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布，對不合理用藥及時(shí)公布，對普遍不合理用藥提出預(yù)警，醫(yī)務(wù)處、門診部參與處方點(diǎn)評工作，對屢次不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行勸誡談話、罰款直至停用處方權(quán)等處罰。本院開展處方與醫(yī)囑點(diǎn)評2年多時(shí)間，不合理用藥現(xiàn)象逐漸減少，對提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平和提高治療效果有著積極促進(jìn)作用。

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3 黎劍.開展處方點(diǎn)評促進(jìn)合理用藥[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(4)：157-158

4 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14)：1000-1001

5 錢之玉.藥理學(xué)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，20011,189

6 李家泰.臨床藥理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：59

7 湯光.藥物相互作用速查手冊[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005：194

8 邱雄泉，梅全喜，鐘希文． “處方點(diǎn)評”制度淺議[ J]． 中國藥業(yè)，2008，17(14)：56

Commentsonprescriptionsandanalysisofirrationaldrugusee

Sun Daokai

(Lianyungang First People’s Hospital,Lianyungang 222002)

Objective:To improve the quality of prescription and medical order, promote the rational use of drugs, and guarantee medical safety.Methods:To carry out the comments on prescription and medical order, release the information about the comments on prescription and medical order, and give the timely feedback information to the related physicians.Results: Quality of the hospital's prescription and medical order will be obviously improved , and the phenomena of irrational drug usee will be gradually reduced.Conclusion: By carrying out the comments on prescription and medical, the quality of prescription and medical order can be effectively improved , and the rational use of drugs can be promoted.

comments on prescription and medical order,irrational drug usee,analysis

2014-04-08

R97

A

1006-5687(2014)04-0027-04