戴 濱，楊碧穎，房德敏

(1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211； 2.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270)

安全用藥

112例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析*

戴 濱1，楊碧穎2，房德敏1

(1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211； 2.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270)

目的：了解本院藥物不良反應(yīng)(ADR)情況及特點(diǎn)，為藥物的合理使用與安全警戒提供依據(jù)。方法：采用回顧性的調(diào)查方法，利用全國(guó)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出本院2012和2013年上報(bào)的112例藥品不良反應(yīng)報(bào)告，并利用計(jì)算機(jī)對(duì)112例ADR進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果：112例不良反應(yīng)報(bào)告中，靜脈滴注所致不良反應(yīng)居首位(占46.43%)，其次為口服(占40.18%)；累及器官或系統(tǒng)以皮膚及其附件(占25.89%)、血液及其循環(huán)系統(tǒng)(占21.43%)和消化系統(tǒng)(占18.75%)為主；112例不良反應(yīng)中，涉及最多的藥物是乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(21例)和注射用七葉皂苷鈉(12例)。結(jié)論：臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)，減少和避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

藥品不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)，分析，合理安全用藥

藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用量下對(duì)人體出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的傷害。隨著ADR監(jiān)測(cè)制度在我國(guó)不斷深入實(shí)施，ADR給人類(lèi)健康和生命安全帶來(lái)的危害已日益受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，并且已經(jīng)成為當(dāng)今藥物流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容。本文對(duì)本院2012年和2013年的112例不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，了解本院藥品不良反應(yīng)病例發(fā)生的規(guī)律及特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考，并為藥品的再審查與再評(píng)價(jià)提供臨床資料。

1 資料與方法

采用回顧性的調(diào)查方法，利用全國(guó)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出本院2012年和2013年上報(bào)的112例藥品不良反應(yīng)報(bào)告，利用計(jì)算機(jī)對(duì)112例ADR進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，按照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的ADR因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)患者的年齡、性別、原患疾病、給藥途徑、引起ADR的藥品種類(lèi)和ADR的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1發(fā)生ADR患者的一般情況

2.1.1性別與年齡 112例ADR報(bào)告中，男性46例，女性66例，男女比例約為1.00∶1.44，女性發(fā)生ADR的比例高于男性。年齡最小的為5歲，最大的為85歲，平均年齡51.95歲，老年人(≥50歲)占到總?cè)藬?shù)的53.57%，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.1.2患者原患疾病 在112例ADR報(bào)告中，患者原患疾病共39種，其中又以外傷類(lèi)(占38.39%)最多，關(guān)節(jié)炎其次(占17.86%)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 發(fā)生ADR患者的年齡、性別分布及構(gòu)成比

表2 發(fā)生ADR患者的原患疾病分布及構(gòu)成比

2.2發(fā)生ADR患者的給藥途徑 發(fā)生ADR的患者中，經(jīng)靜脈滴注給藥者52例(占46.43%)，口服45例(占40.18%)，靜脈注射4例(占3.57%)，外用4例(占3.57%)，肌肉注射3例(占2.68%)，關(guān)節(jié)腔注射3例(占2.68%)，吸入給藥1例(占0.89%)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生ADR的給藥途徑分布及構(gòu)成比

2.3ADR的報(bào)告類(lèi)型 按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理辦法》附則中新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)定義，對(duì)不良反應(yīng)劃分統(tǒng)計(jì)。ADR級(jí)別分為一般的、新的一般、新的嚴(yán)重的和嚴(yán)重的四個(gè)等級(jí)。嚴(yán)重的ADR內(nèi)容包括：可致命或危及患者生命而使預(yù)期壽命縮短、有嚴(yán)重的生命器官和(或)系統(tǒng)損害、致出生缺陷、導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]。在112例ADR報(bào)告中，以已知、一般的ADR報(bào)告為主(占98.21%)，少量為已知、嚴(yán)重的ADR報(bào)告(占1.79%)，已知、嚴(yán)重的ADR報(bào)告均為聚明膠肽注射液，患者在用藥后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，危及生命。未發(fā)現(xiàn)新的不良反應(yīng)。

2.4ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及構(gòu)成比 112例ADR報(bào)告中，ADR累及器官和(或)系統(tǒng)主要為皮膚及附件，大多數(shù)為過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅疹斑和紅腫等，其次為血液及其循環(huán)系統(tǒng)，多數(shù)為靜脈炎，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛等?；颊呓?jīng)藥物治療后，ADR大多好轉(zhuǎn)或痊愈，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 ADR累及器官系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)及構(gòu)成比

2.5引起ADR的藥品統(tǒng)計(jì)及臨床表現(xiàn) 本次統(tǒng)計(jì)中，共涉及48種藥物(聯(lián)合用藥無(wú)法排除算多種)，其中47種藥物引起一般ADR，1種藥物引起嚴(yán)重ADR，該藥物為聚明膠肽注射液。引起ADR最多的是乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，占21例，表現(xiàn)為皮膚紅腫、疼痛(占12例)，紅斑、瘙癢(占7例)，皮疹(占2例)，其次為注射用七葉皂苷鈉，共12例，表現(xiàn)手臂腫痛(占8例)，紅疹(占2例)，嘔吐(占1例)，竇性心動(dòng)過(guò)速(占1例)，其中發(fā)生的例次≥3次的藥物，見(jiàn)表5。

表5 引起ADR的藥物排序

2.6發(fā)生ADR的藥品種類(lèi) 引起ADR的藥物種類(lèi)繁多，在本院112例ADR中，中藥類(lèi)藥物占47例，居首位，其次為抗生素類(lèi)和解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)，分別為30例和13例，結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 發(fā)生ADR的藥品種類(lèi)

3 討論

3.1ADR與年齡的關(guān)系 本次調(diào)查的所有ADR病例中，男性46例，占41.07%，女性66例，占58.93%，女性高于男性。在年齡方面，老年人(≥50歲)占到總?cè)藬?shù)的53.57%。老年人發(fā)生ADR多的原因與自身因素有關(guān)，中老年人由于生理功能下降，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等能力均下降，對(duì)藥物處置能力及反應(yīng)性也相應(yīng)下降，易發(fā)生藥物蓄積，從而導(dǎo)致ADR發(fā)生率高[2]。此外，許多老年患者常患有多種慢性疾病，如高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等，合并用藥比較常見(jiàn)。據(jù)調(diào)查，城市有81.9% 、農(nóng)村87.2%的老年人患有各種慢性疾病，其中約50%的患者同時(shí)患有2種以上[3]，慢性疾病聯(lián)合用藥現(xiàn)象較多。聯(lián)合用藥是老年人用藥過(guò)程中的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，而用藥數(shù)量是其中常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。Juurlink D等[4]的研究也顯示，老年患者的ADR與聯(lián)合用藥密切相關(guān)，多種藥物聯(lián)合使用易產(chǎn)生ADR。另外，老年人的用藥依從性差，也是導(dǎo)致老年患者用藥不安全的一個(gè)因素。

因此，在臨床接待老年患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)耐心的詢(xún)問(wèn)病人及家屬，以便更多地了解患者的病史、過(guò)敏史、ADR史和用藥情況，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，全面綜合分析患者病情，做出正確的診斷。在用藥方面，堅(jiān)持合理用藥和遵循個(gè)體化原則，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到最佳量。多種藥物合用應(yīng)考慮藥物之間的相互作用，適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量和給藥間隔，盡量減少聯(lián)合用藥種數(shù)，在用藥過(guò)程中加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)，以降低老年患者發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)。

提高老年人用藥的依從性是提高其疾病治愈率、減少用藥風(fēng)險(xiǎn)的前提。而加強(qiáng)用藥教育，普及藥品知識(shí)，是提高老年人用藥依從性的最好辦法。因此，在臨床上，醫(yī)師應(yīng)該正確指導(dǎo)老年人群合理用藥，提高用藥的依從性。針對(duì)主要疾病盡量單一用藥，必須聯(lián)合用藥時(shí)，注意各藥物之間的配伍禁忌，防止發(fā)生作用相同藥物合并應(yīng)用等現(xiàn)象。定期檢查老年人的用藥情況，避免長(zhǎng)期服藥，防止產(chǎn)生蓄積中毒或依賴(lài)性。

3.2患者發(fā)生ADR與原患疾病的關(guān)系 本院是一家以骨科為主的三甲綜合性醫(yī)院，因此患者多為骨傷患者。由表2可知，原患疾病為外傷或關(guān)節(jié)炎的居前列。

3.3ADR與給藥途徑的關(guān)系 在112例ADR報(bào)告中，靜脈滴注是導(dǎo)致ADR的主要給藥途徑，占46.43%，其次是口服，占40.18%。由于靜脈給藥可避免肝臟的首過(guò)作用，藥物直接進(jìn)入血液可迅速達(dá)到峰濃度而發(fā)揮藥理作用，對(duì)于急癥或重癥患者能起到良好的臨床效果，因此臨床使用頻率較高[5]。有些患者在就診時(shí)，迫切希望能盡快改善癥狀，早日康復(fù)，主動(dòng)要求醫(yī)生采用靜脈給藥方式，卻不知靜脈給藥藥物進(jìn)入體循環(huán)后，更易造成ADR。另外，注射劑的內(nèi)毒素、微粒、雜質(zhì)、滲透壓、pH值、滴注速度等均可成為ADR的誘發(fā)因素[5]。目前，注射劑的濫用已經(jīng)成為繼濫用抗生素之后的又一個(gè)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的因素，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的指標(biāo)之一。

所以，要遵循“能口服，不肌肉注射；能肌肉注射，不靜脈滴注”的原則。嚴(yán)格掌握注射劑的用藥指征，盡量減少靜脈給藥。靜脈滴注時(shí)一定要注意藥物濃度和滴注速度，醫(yī)護(hù)人員必須注意正確進(jìn)行靜脈藥物配置，避免因溶媒選擇不當(dāng)、藥物濃度過(guò)高、輸液速度過(guò)快、藥物配伍后相互作用、配置液體放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等引起ADR。

3.4ADR報(bào)告類(lèi)型 在112例ADR報(bào)告中，一般的ADR報(bào)告占98.21%，遠(yuǎn)高于嚴(yán)重的ADR(占1.79%)，嚴(yán)重的ADR主要以過(guò)敏性休克為主，表現(xiàn)為休克、虛脫、口麻木、周身大量皮疹、血壓下降和心率加快，涉及藥物為聚明膠肽注射液，給藥途徑是靜脈滴注，主要原因是藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，這也與患者的個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

近年來(lái)，ADR報(bào)告數(shù)量逐年增加，但新的ADR報(bào)告較少，本次研究無(wú)新的ADR報(bào)告。這和臨床科室對(duì)新的ADR的認(rèn)知度和醫(yī)護(hù)人員不愿報(bào)告有關(guān)，一般的ADR報(bào)告仍是ADR報(bào)告的主體。因此，為增加ADR報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量，應(yīng)采取一定的措施改變現(xiàn)狀，如：一、提供多種上報(bào)途徑，增加上報(bào)范圍；二、做好不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)員的培訓(xùn)工作，積極開(kāi)展對(duì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)和所有醫(yī)務(wù)人員的藥品不良反應(yīng)的教育和培訓(xùn)，使接受培訓(xùn)者提高不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)意識(shí)，發(fā)揮監(jiān)測(cè)的主動(dòng)性，并掌握不良反應(yīng)的報(bào)告方法；三、積極鼓勵(lì)藥師深入臨床，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分析和研究。

3.5ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn) 統(tǒng)計(jì)顯示，112例ADR報(bào)告累及多個(gè)器官和(或)系統(tǒng)，其中以皮膚及附件(占25.89%)和血液循環(huán)系統(tǒng)(占21.43%)居多，占總數(shù)的47.32%。皮膚及附件的ADR主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅疹斑和紅腫。血液循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為周?chē)M織紅腫、疼痛，靜脈炎，靜脈痛，血管神經(jīng)性水腫。這些多屬藥物變態(tài)反應(yīng)，臨床上比較常見(jiàn)，易于觀察和診斷，不易與其他疾病混淆，故上報(bào)較多，由于病情較輕，一般停藥后或給予抗組胺對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。其中靜脈痛等血管癥狀也可通過(guò)降低藥物濃度和輸注速度減少ADR發(fā)生。

值得注意的是，ADR表現(xiàn)并不都只出現(xiàn)在體表，很多內(nèi)在器質(zhì)性病變?nèi)菀妆缓雎?，或者被表象蒙蔽而不易被發(fā)現(xiàn)，如發(fā)生在肝、腎等器官的ADR發(fā)病較為隱匿，醫(yī)患雙方均不易察覺(jué)，需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥才被發(fā)現(xiàn)，故上報(bào)率較低。

3.6ADR與藥物品種的關(guān)系 112例ADR報(bào)告共涉及藥物48種，多數(shù)藥物為骨科類(lèi)用藥。由表5可知，48種藥品中，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液發(fā)生的ADR居首位，共計(jì)21例，占18.75%，不過(guò)其ADR癥狀較輕微，如皮膚紅腫、疼痛、紅斑、瘙癢、皮疹，停藥或?qū)ΠY治療后均好轉(zhuǎn)或痊愈。其次為注射用七葉皂苷鈉，共計(jì)12例，占10.71%，其ADR臨床表現(xiàn)為手臂腫痛、紅疹、嘔吐、竇性心動(dòng)過(guò)速等，停藥或?qū)ΠY治療后均可好轉(zhuǎn)或痊愈。這兩種藥物ADR例數(shù)居前2位，但均為一般的ADR。在112例ADR報(bào)告中，有2例是嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克，且均是在靜脈滴注聚明膠肽注射液后。由此可見(jiàn)，使用聚明膠肽注射液有可能發(fā)生嚴(yán)重的ADR，導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克。在臨床用藥與監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)使用該藥物患者的監(jiān)測(cè)，以減少ADR發(fā)生的幾率。

由表6可知，雖然引起ADR例數(shù)最多的藥物是乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，但由中藥制劑所引起的ADR同樣不容忽視。從表6可以發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致患者ADR的藥物中，中藥制劑占有較大的比重。中藥制劑引起ADR的原因也是多樣的，包括中藥制劑本身成分復(fù)雜，大分子物質(zhì)較多，有效成分不明確，含有許多藥理性質(zhì)不明的物質(zhì)，尤其是復(fù)方制劑；提取工藝的復(fù)雜性和不完善；存放過(guò)程和使用過(guò)程中的不穩(wěn)定因素。另外，有些醫(yī)師并不具備中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)，出于經(jīng)濟(jì)利益大量開(kāi)具中藥處方，也是造成中藥發(fā)生ADR的原因。因此在臨床上應(yīng)該按照中醫(yī)辨證施治的原則辨清病因，而不是簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療，并在懂得中藥藥理、藥性的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確應(yīng)用，才能更好地發(fā)揮中藥治療的優(yōu)勢(shì)。

3.7ADR監(jiān)測(cè)工作存在的問(wèn)題 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是ADR監(jiān)測(cè)與上報(bào)的主要部門(mén)，但由于醫(yī)療大環(huán)境、法律法規(guī)不健全、人員因素等多方面的原因[6]，ADR監(jiān)測(cè)與報(bào)告仍面臨著諸多問(wèn)題，尤其是基層醫(yī)院。另外，基層藥監(jiān)部門(mén)也存在人員少、經(jīng)費(fèi)不足等困難，這在一定程度上影響了 ADR 上報(bào)工作的監(jiān)管。目前，大部分基層藥監(jiān)部門(mén)編制少，真正專(zhuān)職的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員嚴(yán)重不足，加之日常工作繁重,使得負(fù)責(zé)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作的人員沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力去思考如何解決基層監(jiān)測(cè)工作中遇到的問(wèn)題。

3.8對(duì)ADR的預(yù)防措施 我國(guó)的ADR監(jiān)測(cè)逐步完善，ADR報(bào)告數(shù)量逐年增加，但也暴露了不少問(wèn)題?；颊甙l(fā)生ADR，除去患者自身的因素外，部分ADR的發(fā)生與臨床醫(yī)師、藥師指導(dǎo)不足有關(guān)。例如藥學(xué)人員在學(xué)校中主要學(xué)習(xí)與藥品相關(guān)的化學(xué)和藥理方面的知識(shí)，而醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)卻十分缺乏，使得在深入臨床輔助醫(yī)師用藥時(shí)，與醫(yī)師進(jìn)行溝通十分困難，從而不能充分發(fā)揮藥學(xué)人員在藥學(xué)知識(shí)方面的專(zhuān)長(zhǎng)[7]。另一方面，醫(yī)生工作強(qiáng)度大，無(wú)時(shí)間充分了解患者的既往史，這也是造成ADR高發(fā)的一個(gè)因素。

因此，醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)就顯得尤為重要。醫(yī)師應(yīng)在患者就診前詢(xún)問(wèn)其過(guò)敏史和ADR史，對(duì)于不同的患者，給予不同關(guān)注點(diǎn)。如老年患者一般患有慢性病，長(zhǎng)期服用某些藥物，醫(yī)師在診斷過(guò)程中應(yīng)該詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其用藥史，避免多種藥物相互作用發(fā)生ADR。肝病和腎病患者，應(yīng)選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物。

藥師應(yīng)積極適應(yīng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展方向，轉(zhuǎn)變思路，從目前的“藥品供應(yīng)保障型”向“臨床服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，與醫(yī)師一起制訂用藥方案，做醫(yī)護(hù)人員的好參謀。為此，藥師應(yīng)不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)和保證臨床安全合理用藥，減少ADR的發(fā)生。

1 黃道秋，薛梅，賴(lài)登翔，等.重慶市萬(wàn)州區(qū)藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012,12(8)：737-740

2 江佳，劉俊.老年患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013,13(1)：70-72

3 呂樺，李盛，倪宗瓚．老年人群慢性病患病狀況及對(duì)其日常生活能力的影響[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，36(1)：29-32

4 Juurlink D，Kopp A，Donald A，etal.Drug-Drug Interactions Among Elderly Patients Hospitalized for Drug Toxicity[J].JAMA，2003，289：1652-1658

5 靜蕓蕓,孟慶義,趙云.105例靜脈滴注致新的嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告分析[J].中國(guó)藥物警戒，2010，7(4)：240-242

6 成四香.制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的影響因素分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)藥師，2011,14(3)：419

7 張存鋒.藥品不良反應(yīng)的原因及防范[J].海峽藥學(xué)，2008,20(5)：139-140

2014-04-28

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1006-5687(2014)04-0020-04