胡學芹，陳文，李軍

臨床研究

維持性血液透析老年終末期腎臟病患者營養(yǎng)狀況及其影響因素分析

胡學芹，陳文，李軍

目的探討維持性血液透析老年終末期腎臟病患者營養(yǎng)狀況及其影響因素。方法選取血液透析中心行維持性血液透析的老年患者94例，依據改良定量主觀整體評估表(MQSGA)評分分為營養(yǎng)正常組(48例)和營養(yǎng)不良組(46例)。觀察2組患者MQSGA評分與體質量指數、前白蛋白、尿素清除指數(Kt/v)、上臂肌圍、肱二頭肌皮褶厚度(BSF)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等營養(yǎng)相關指數及其相關影響因素的比較，同時研究Kt/v與營養(yǎng)狀況的關系。結果營養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時間、尿素氮水平、hs-CRP明顯高于營養(yǎng)正常組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而營養(yǎng)不良組患者的BMI、前白蛋白、白蛋白、Hb、肌酐、TSF、上臂圍和上臂肌圍等營養(yǎng)指標明顯低于營養(yǎng)正常組(P<0.05)。年齡>70歲、透析時間>25個月、透析程度不充分(Kt/v<1.2)是導致維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素(P<0.05)。Kt/v≥1.2亞組患者的年齡和BMI明顯低于Kt/v<1.2亞組(P<0.05)，而肌酐水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。結論MQSGA評分能夠準確評估患者的營養(yǎng)狀況，高齡、透析不充分、透析時間過長是維持性血液透析并發(fā)營養(yǎng)不良的獨立危險因素。

維持性血液透析；營養(yǎng)狀況；終末期腎臟病；影響因素

近年來隨著血液透析設備和血液凈化治療技術的不斷進步，維持性血液透析的終末期腎臟病患者的治療效果和長期存活率逐年提高，導致維持性血液透析患者數量不斷增多[1]。因血液透析不能完全代替腎臟，只是一種成熟的替代治療，對患者機體的代謝產物不能達到完全的清除，終末期腎臟病患者體內逐漸蓄積的代謝產物會引起心血管、神經系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的病變以及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的出現[2]。最近研究發(fā)現，維持性血液透析的終末期腎臟病患者普遍存在營養(yǎng)不良癥狀，且營養(yǎng)不良程度與患者的存活率呈負相關[3]。目前關于維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況與影響因素關系尚無一致的定論，現使用改良定量主觀整體評估表(MQSGA)、生化指標測定、人體學指標測量和透析狀況分析等對維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況進行評定，對相關危險因素進行分析，為提高患者的生存率和生活質量提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年10月海南省農墾總醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的老年患者94例，維持性血液透析時間均>3個月，均無心、肺、腦等嚴重并發(fā)癥和惡性腫瘤。94例依據MQSGA評分分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 透析方法 采用德國Fresenius4008S血液透析機進行透析，所有患者均以自體動靜脈內瘺作為血管通路，每周透析2～3次；同時給予促紅細胞生成素、葉酸、鐵劑、鈣劑和活性維生素D3治療患者的貧血和低鈣癥狀。具體透析過程如下：(1)開動血泵，將血流量逐漸調至200 ml/min以上，肝素泵注入量調至所需值。設定透析液溫度，根據患者體質量增加情況設定跨膜壓(TMP)。檢查監(jiān)護器功能是否正常(空氣報警；動靜脈壓力報警范圍；漏血報警；透析液電導度報警)，詳細記錄監(jiān)護器各種參數。有中心監(jiān)護站者，應將監(jiān)護器與機器連接，并開始記錄透析時間。(2)單純超濾者，開啟機器超濾鍵，將TMP調至所需值進行超濾。(3)序貫透析，先超濾1～2 h，然后關閉超濾，繼續(xù)透析。(4)高/低鈉透析，根據患者情況控制和調節(jié)透析液的鈉濃度和報警范圍。(5)低溫透析，可將其透析溫度調節(jié)至34～35.5℃。

1.3 觀察指標 觀察2組患者MQSGA評分[4](正常營養(yǎng)≤10分；輕中度營養(yǎng)不良為11～20分；重度營養(yǎng)不良為21～35分，分值越高，營養(yǎng)狀況越差)、體質量指數、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)、血肌酐(SCr)、尿素清除指數(Kt/v)，人體學指標：上臂中部肌肉周徑(MAMC)、肱二頭肌皮褶厚度(BSF)和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)等營養(yǎng)相關指數及其相關影響因素，同時研究Kt/v與營養(yǎng)狀況的關系。

2 結 果

2.1 單因素分析 營養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時間、尿素氮水平、hs-CRP均明顯高于營養(yǎng)正常組患者(P<0.01)，而BMI、PA、ALB、Hb、SCr、TSF、上臂圍和上臂肌圍、Kt/v≥1.2的比例等明顯低于營養(yǎng)正常組。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)狀況與臨床資料比較

2.2 多因素分析顯示 年齡>70歲、透析時間>25個月、透析程度不充分(Kt/v<1.2)是導致維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素。見表2。

表2 影響維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的危險因素分析

2.3 Kt/v亞組間相關營養(yǎng)指標比較 Kt/V是用來反映血液透析治療充分性的重要指標，將所有患者分為Kt/v≥1.2亞組(透析充分亞組)和Kt/v<1.2亞組(透析不充分亞組)。2亞組患者的PA、ALB、MAMC和hs-CRP相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；Kt/v≥1.2亞組患者的年齡和BMI低于Kt/v<1.2亞組(P<0.05,P<0.01)，而SCr水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。見表3。

表3 不同透析程度患者相關營養(yǎng)指標的對比

3 討 論

隨著我國人民生活水平的不斷提高和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們的平均壽命也不斷延長，導致人口老年化程度日益嚴重，慢性腎小球腎炎、高血壓和糖尿病腎病等疾病的發(fā)病率也逐年增高，這些疾病不斷進展最終發(fā)展為終末期腎臟病，需行血液透析治療維持生命[5]。最近的研究發(fā)現我國維持性血液透析患者數目增長率明顯超過了我國人口的增長比率[6]。維持性血液透析是一種暫時的腎臟替代治療，具有治療周期長、需持續(xù)治療，治療費用高等特點，給患者的心理帶來了巨大的壓力，許多患者因此出現心理障礙， 這些因素都會影響患者的營養(yǎng)狀況，從而影響患者長期的生活質量和生存率[7，8]?，F有的關于影響維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的相關因素尚無一致的定論，主要與年齡、BMI、Kt/v、飲食攝入和血液蛋白水平等因素相關[9～12]。MQSGA是在SGA的基礎上改良的主觀綜合性營養(yǎng)評估，更加準確可靠。Kt/v能夠反映維持性血液透析患者的治療充分性，當患者出現頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和乏力等癥狀時說明體內的小分子毒素透析不充分，在體內發(fā)生蓄積，這些蓄積的小分子毒素在體內發(fā)揮毒性作用，導致患者蛋白質和能量的攝入量減少，最終影響患者的營養(yǎng)狀況[13～15]。

本研究對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況進行分析，發(fā)現：營養(yǎng)正常組與營養(yǎng)不良組患者的性別比、血脂水平、BSF相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；營養(yǎng)不良組患者的年齡、透析時間、BUN水平、hs-CRP明顯高于營養(yǎng)正常組患者(P<0.05)，而營養(yǎng)不良組患者的BMI、PA、ALB、Hb、SCr、TSF、上臂圍和上臂肌圍等營養(yǎng)指標明顯低于營養(yǎng)正常組(P<0.05)。Kt/v≥1.2亞組(透析充分組)患者的年齡和BMI明顯低于Kt/v<1.2亞組(透析不充分組)(P<0.01，P<0.05)，而Kt/v≥1.2亞組患者的SCr水平明顯高于Kt/v<1.2亞組(P<0.01)。

進一步分析發(fā)現，年齡、透析時間、透析程度是導致維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素，提示老年維持性血液透析患者更容易并發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)治療干預應當在透析早期進行。透析時間過長的患者也應注意營養(yǎng)不良的可能。此外充分透析有利于減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

綜上所述，MQSGA評分能夠準確評估患者的營養(yǎng)狀況，高齡、透析不充分、透析時間過長是維持性血液透析并發(fā)營養(yǎng)不良的獨立危險因素。

1 張立娜, 劉冰, 袁曉潔, 等. 維持性血液透析患者人體成分分析[J]. 中國老年學雜志, 2013，33(5):1169-1170.

2 Bao H, Ge Y, Zhuang S， et al. Inhibition of glycogen synthase kinase-3 beta prevents NSAID-induced acute kidney injury[J]. Kidney Int, 2012，81(7):662-673.

3 Choueiri TK, Cheville J, Palescandolo E， et al. BRAF mutations in metanephric adenoma of the kidney[J]. Eur Urol, 2012，62(5):917-922.

4 Korneyev I, Ilyin D, Schultheiss D， et al. The first oral mucosal graft urethroplasty was carried out in the 19th century:the pioneering experience of kirill sapezhko (1857-1928)[J]. Eur Urol， 2012， 62(4): 624-627.

5 李波. 不同血液凈化方式對維持性血液透析老年患者皮膚瘙癢的影響[J]. 中國老年學雜志, 2013， 33(6):1281-1282.

6 王金玲, 徐曉燕. 靜脈補鐵對老年維持性血液透析患者微炎癥及氧化應激狀態(tài)的影響[J]. 中國老年學雜志, 2013，33(8):1950-1951.

7 李麗, 郭曉娟. 維持性血液透析患者殘余腎功能與生活質量的相關性[J]. 中國老年學雜志, 2013，33(5):1156-1157.

8 Singh SK, Loucaidou M, Power A, et al. Pre-emptive replacement of water treatment components improves responsiveness to erythropoiesis-stimulating agents in maintenance haemodialysis patients: a quality improvement report[J].Blood Purif,2013,36(3-4): 265-273.

9 Rodriguez MA, Afari N, Buchwald DS. Evidence for overlap between urological and nonurological unexplained clinical conditions[J]. J Urol, 2013，189(1 Suppl):S66-74.

10 王輝.血液透析鈉曲線透析對維持性血液透析患者頑固性高血壓的治療效果[J].中國醫(yī)藥，2009，4(1):42.

11 袁紅波，樓季莊.血液透析與腹膜透析改善腎性貧血的臨床觀察[J].疑難病雜志，2011，10(3)：183.

12 徐鵬，張驊，陳星華.On-line血液透析濾過對維持性血液透析患者免疫功能的影響[J].疑難病雜志，2011，10(7)：506.

13 Wein AJ. Voiding function and dysfunction, bladder physiology and pharmacology, and female urology[J]. J Urol, 2011，185(3):1010-1013.

14 田津生，馮曉燕，安松，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者晚期糖基化終末產物及炎性因子的影響[J].疑難病雜志，2012，11(8)：622.

15 李康慧，尹友生，覃源，等.維持性血液透析患者脂質代謝特征及其與前清蛋白關系的研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(1)：229.

570311 海口，海南省農墾總醫(yī)院腎內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.028

2014-02-18)