溫德惠，李朝喜，柳成良，王義成，史寶林， 郜新春，劉俊峰，劉宏強(qiáng)，李曉娟

臨床研究

創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析

溫德惠，李朝喜，柳成良，王義成，史寶林， 郜新春，劉俊峰，劉宏強(qiáng)，李曉娟

目的回顧性分析創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。方法應(yīng)用超聲二維及彩色多普勒血流成像檢查632例創(chuàng)傷患者血栓發(fā)生情況，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析下肢深靜脈血栓形成可能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果超聲檢查發(fā)現(xiàn)DVT陽性患者153例(24.2%)，DVT陰性患者479例(75.8%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后血栓形成的高危因素為高齡(OR=4.099，95%CI 1.576～10.663，P<0.05)、體內(nèi)惡性腫瘤(OR=2.475，95%CI 1.077～5.689，P<0.05)、靜脈血栓史(OR=2.087，95%CI 1.008～4.320，P<0.05)、吸煙(OR=2.041，95%CI 1.011～8.963，P<0.05)、發(fā)熱(OR=1.351，95%CI 1.012～4.642，P<0.05)，而少量飲酒(OR=0.471，95%CI 0.242～0.941，P<0.05)不會(huì)增加DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論高齡、體內(nèi)惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱均是深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，針對不同危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對創(chuàng)傷患者的臨床監(jiān)護(hù)，以減少深靜脈血栓的形成。

創(chuàng)傷；深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的外周血管疾病。在臨床中多見，且與肺動(dòng)脈栓塞密切相關(guān)，關(guān)乎患者生命安全，因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視其發(fā)生。以往深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究多是針對長期住院臥床患者進(jìn)行的，本文以創(chuàng)傷患者為研究對象，分析深靜脈血栓的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年5月—2013年10月行下肢靜脈超聲檢查的創(chuàng)傷患者632例，其中男285例，女347例，年齡23～72(51.3±10.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：門診及住院創(chuàng)傷患者，包括外傷、骨折、體內(nèi)存在腫瘤者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷患者；長期接受抗凝治療患者；存在可能引起血液高凝及纖溶系統(tǒng)異常的血液系統(tǒng)原發(fā)病者。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)DVT陽性者153例(24.2%)，DVT陰性者479例(75.8%)。153例DVT中血栓位于左下肢者87例，位于右下肢者57例，位于雙下肢者9例。

1.2 檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Aloka SSD-α10、 Aloka F75與PHILIPS IE33超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13 MHz，二維和彩色多普勒血流成像相結(jié)合。受檢者采取適當(dāng)?shù)捏w位及充分暴露雙下肢，依次檢查股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈管腔不能完全壓扁；管腔內(nèi)可探及低回聲或中低回聲；受累靜脈腔內(nèi)無血流信號或僅探及部分血流信號；脈沖多普勒顯示血流頻譜不隨呼吸變化。

1.3 觀察指標(biāo) 設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI，正常值≤29.9 kg/m2，>29.9 kg/m2為肥胖)、吸煙情況(指每天抽煙≥10支或1周累計(jì)超過60支)、飲酒情況(指近5年每天飲白酒<50 ml或1周累計(jì)<250 ml)、體內(nèi)惡性腫瘤、靜脈血栓史情況、發(fā)熱情況(指創(chuàng)傷后體溫曾>38℃)的相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。DVT形成作為應(yīng)變量，相關(guān)因素作為自變量，對各相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)行單因素分析，對P<0.05的相關(guān)因素采用Logistic回歸行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢DVT形成影響因素分析 將入選患者性別、年齡、BMI、吸煙情況、飲酒情況、體內(nèi)有無惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱史等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年齡>50歲、BMI>29.9 kg/m2、吸煙、飲酒、體內(nèi)存在惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱史對DVT形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別對DVT形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 創(chuàng)傷患者下肢DVT形成各影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.2 下肢DVT形成危險(xiǎn)因素析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的幾種因素，包括年齡>50歲、BMI>29.9 kg/m2、吸煙、飲酒、合并惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明年齡>50歲、吸煙、體內(nèi)存在惡性腫瘤、靜脈血栓史、發(fā)熱有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且OR值均大于1，與DVT發(fā)病呈正相關(guān)，為危險(xiǎn)因素；飲酒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且OR值小于1，與DVT發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，為保護(hù)因素；而BMI>29.9 kg/m2無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)傷患者下肢DVT形成各影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DVT是臨床創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢[1]，如不及時(shí)治療，可發(fā)展為肺栓塞，危及患者生命。雖然靜脈造影是診斷靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但屬于有創(chuàng)檢查，具有一定的危險(xiǎn)性，而且并發(fā)癥多，故臨床應(yīng)用具有一定的局限性。與之相對應(yīng)，彩色多普勒超聲檢查安全無創(chuàng)、操作簡單，而且在診斷DVT時(shí)敏感性和特異性都很高[3]，成為近年來臨床上診斷DVT的首選檢查方法。

血栓形成的原因可分為三大方面：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。因此，任何因素引起其中一者改變，均有可能誘發(fā)DVT。

本研究發(fā)現(xiàn)，飲酒可以降低DVT的發(fā)生率，是DVT的保護(hù)因素，國內(nèi)尚無此方面的報(bào)道。其機(jī)制可能是由于乙醇可以舒張血管、促進(jìn)血液流動(dòng)，減少血液在靜脈內(nèi)的滯留時(shí)間，同時(shí)乙醇可以降低纖維蛋白原的水平[5]。

年齡已被證實(shí)為DVT形成獨(dú)立而且重要的危險(xiǎn)因素，國外有資料研究顯示，45 歲以后DVT發(fā)病率迅速增加；國內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6，7]，DVT的形成與年齡有密切的關(guān)系。高齡患者容易形成DVT的原因可能與運(yùn)動(dòng)減少、肌張力降低、血管老化有關(guān)；另外，隨著年齡增長，其血管內(nèi)膜粗糙、內(nèi)皮容易受損，進(jìn)而產(chǎn)生促凝物質(zhì)，也增加了DVT的形成機(jī)會(huì)[8～11]。

本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者體內(nèi)存在惡性腫瘤使DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，與何向輝等[12]、鄧明揚(yáng)等[13]的研究結(jié)果一致。許多惡性腫瘤細(xì)胞表面可以表達(dá)或分泌組織因子等促凝血物質(zhì)，使血小板的活性也增強(qiáng)；其崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；同時(shí)，盆腔內(nèi)大的腫瘤還可以產(chǎn)生局部壓迫作用，影響下肢靜脈回流，這幾方面因素單獨(dú)或共同作用，引起DVT的形成。

靜脈血栓史是下肢DVT形成的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。吸煙增加DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)主要是由于煙氣中含有大量的有害物質(zhì)，如一氧化碳、尼古丁和咖啡因等，可直接損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而影響內(nèi)皮的抗血栓作用；同時(shí)，還可以增加血小板的活性，增強(qiáng)血小板的聚集性，兩方面因素共同作用導(dǎo)致DVT的發(fā)生。發(fā)熱是創(chuàng)傷患者常見癥狀，發(fā)熱主要是由體內(nèi)局部炎性物質(zhì)吸收入血引起。其引起DVT的原因可能是由于炎性物質(zhì)打破了促凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間的平衡，使大量促凝物質(zhì)生成。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)肥胖(即BMI>29.9 kg/m2)與DVT之間明確的關(guān)系，與Romualdi等[14]研究相一致。

綜上所述，對于創(chuàng)傷患者，DVT形成的危險(xiǎn)因素依次為高齡、體內(nèi)惡性腫瘤、靜脈血栓史、吸煙、發(fā)熱，而飲酒不會(huì)增加DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，創(chuàng)傷患者應(yīng)盡量避免發(fā)熱疾病的發(fā)生，患者本身也應(yīng)早日戒煙，以減少DVT的發(fā)生。

本研究仍存在一定的局限性，有待于從不同年齡組、創(chuàng)傷后不同時(shí)間段進(jìn)行研究。相信隨著研究的深入，對于有深靜脈血栓形成的創(chuàng)傷患者還能找到除創(chuàng)傷外的確切病因，使臨床醫(yī)師認(rèn)識到部分患者創(chuàng)傷之前已具有了血栓形成的危險(xiǎn)因素，從而及時(shí)做出預(yù)防及治療策略。

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河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(No.20120417)

075000 張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(溫德惠、李朝喜、王義成、郜新春、劉俊峰、劉宏強(qiáng)、李曉娟)；河北 北方學(xué)院研究生部(柳成良、史寶林)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.029

2013-12-19)