宋華偉+蔣毅+王東

（北京市海淀醫(yī)院，北京100080）

[摘要]目的：探討骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療透析患者股骨頸骨折的臨床療效。方法：總結(jié)8例血透患者股骨頸骨折行骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療的臨床資料，患者平均年齡76歲，男4例，女4例，股骨頸骨折分型均為GardnⅢ/Ⅳ型，分析術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，通過Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，定期X線觀察假體有無變化。結(jié)果：1例患者術(shù)后12天死于代謝性腦病，其余7例患者平均隨訪29個(gè)月（24個(gè)月-72個(gè)月），術(shù)后恢復(fù)行走能力，對(duì)手術(shù)療效滿意，Harris評(píng)分優(yōu)2例，良3例，中1例，差1例，優(yōu)良率71%，術(shù)后X線檢查未發(fā)現(xiàn)股骨假體松動(dòng)。結(jié)論：骨水泥雙動(dòng)股骨頭是治療透析患者股骨頸骨折的一種合理選擇，細(xì)致的圍手術(shù)期治療，術(shù)后早期完全負(fù)重活動(dòng)，可減少此類患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。

[關(guān)鍵詞]骨水泥雙動(dòng)股骨頭；股骨頸骨折；透析

中圖分類號(hào)：R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-057-03

DOI：10.11876/mimt201404018

Cemented Hemiarthroplasty in Patients Suffered Femoral Neck Fracture with Dialysis

SONG Hua-wei，JIANG Yi，WANG Dong.（Beijing Haidian Hospital，Beijing 100080）

[Abstract]Objective：To study the result of cemented hemiarthroplasty in the patients suffered femoral neck fracture with dialysis. Methods：Eight patients suffered femoral neck fracture were treated with dialysis (4 males and 4 females with the mean age of 76 years).The complications, post-operation walking activities and Harris Hip scores were assessed. Results：Seven patients have a excellent and good rate of 71% and the survival rate of prosthesis is 100% on a average of twenty-nine months. Conclusion：Cement hemiarthroplasty is a reasonable treatment for the patients suffered femoral neck fracture with dialysis.

[Key words]Cemented hemiarthroplasty；Femoral neck fracture；Dialysis長期血透人群更易發(fā)生股骨頸骨折，其原因可能與慢性腎病患者中存在代謝性骨病、淀粉沉積、內(nèi)分泌功能下降等因素引起骨密度減少有關(guān)[1]。同正常人群一樣，血透人群發(fā)生股骨頸骨折需要手術(shù)治療，治療方式包括內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定治療術(shù)后發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死幾率高，常會(huì)導(dǎo)致再次手術(shù)，故Kalra[2]以及Karaeminogullari[3]等推薦行人工關(guān)節(jié)置換，但人工關(guān)節(jié)置換也存在較高的感染率及假體松動(dòng)[4-6]，所以血透人群股骨頸骨折的手術(shù)治療不能令人滿意，如何獲得滿意的療效，值得臨床進(jìn)一步探討。本文回顧性分析8例透析患者股骨頸骨折行骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療的臨床資料，報(bào)道短期隨訪療效。

1臨床資料

1.1一般資料

2006年11月至2011年6月間共有8例長期血透患者因股骨頸骨折在我院行骨水泥型股骨雙動(dòng)頭手術(shù)治療，其中男4例，女4例，平均年齡76歲（65-87歲）。8例患者骨折前均有活動(dòng)能力，2例能在室外活動(dòng)，6例長年在室內(nèi)活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)的患者中4例需借助外力（拐杖、助行器或者家人攙扶）。均為摔傷導(dǎo)致股骨頸骨折，骨折分型全部為GardenⅢ/Ⅳ型。8例患者骨折前平均血透時(shí)間為5.8年（2-14年），每周維持血透2-3次。

1.2圍手術(shù)期情況

術(shù)前監(jiān)控血壓及血糖，進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，注意糾正腎性貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡紊亂等內(nèi)科情況，術(shù)前請(qǐng)腎內(nèi)科及麻醉科常規(guī)會(huì)診。術(shù)前24h內(nèi)進(jìn)行1次無肝素透析，透析后接受手術(shù)治療。8例患者均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，手術(shù)平均出血為200mL（50-400mL），術(shù)后24-48h內(nèi)拔除引流管，拔除引流管后進(jìn)行1次無肝素透析，術(shù)后每日靜脈入量不超過700mL，常規(guī)低分子肝素及下肢靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓，抗生素預(yù)防切口周圍感染。術(shù)后拔除引流管后指導(dǎo)患者使用助行器下地完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，此后1年門診隨訪1次，記錄術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及X線檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥

早期并發(fā)癥4例，其中與手術(shù)直接相關(guān)1例，切口愈合不良，經(jīng)過換藥愈合，1例為代謝性腦病，于術(shù)后12天死亡，其余2例為肺部感染，行抗炎治療治愈出院。術(shù)后未發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。隨訪期間未發(fā)生假體周圍感染、脫位、假體松動(dòng)等手術(shù)晚期并發(fā)癥。

2.2髖關(guān)節(jié)功能

7例患者均對(duì)手術(shù)療效滿意，術(shù)后疼痛緩解，恢復(fù)術(shù)前的活動(dòng)能力，可以完成日常生活。術(shù)后1年的Harris評(píng)分為82.6（69-92）分，按照≥90分為優(yōu)，89-80分為良，79-70分為可，＜70分為差的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，其中優(yōu)2例，良3例，中1例，差1例，優(yōu)良率71%。骨折前能室外活動(dòng)的2例優(yōu)良率為100%，室內(nèi)活動(dòng)的5例優(yōu)良率僅為60%。

2.3術(shù)后X線評(píng)價(jià)

對(duì)比術(shù)后當(dāng)時(shí)及每次隨訪的X線評(píng)價(jià)股骨假體，截止隨訪結(jié)束，7例患者未發(fā)現(xiàn)股骨假體下沉及假體周圍骨溶解等表現(xiàn)。

3討論

股骨頸骨折對(duì)透析人群依然是一個(gè)導(dǎo)致死亡的重要原因[7]，手術(shù)后死亡率要高于普通人群。Blacha等[8]對(duì)透析人群股骨頸骨折與正常人群股骨頸骨折兩組病例進(jìn)行對(duì)比，截止隨訪結(jié)束透析組術(shù)后總死亡率為21%，要明顯高于對(duì)照組的4%。Kalra[2]報(bào)道血透人群股骨頸骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率高達(dá)44.4%。盡管手術(shù)治療死亡率較高，Schaab等[9]研究表明血透患者股骨頸骨折手術(shù)治療效果要優(yōu)于非手術(shù)治療。本文有1例患者在術(shù)后12天死亡，術(shù)后1年內(nèi)死亡率為12.5%，要略高于Blacha[8]，其報(bào)道23例患者術(shù)后1年僅死亡1例，他們認(rèn)為合理的圍手術(shù)期管理和術(shù)后早期活動(dòng)減少臥床時(shí)間有助于減少術(shù)后死亡率。Sakabe等[10]研究表明股骨頸骨折合并透析患者術(shù)前活動(dòng)能力與術(shù)后死亡率有關(guān)，可能也是各文獻(xiàn)術(shù)后死亡率不同的原因。

目前，臨床通常用Garden分型指導(dǎo)正常人群股骨頸骨折治療，無移位的股骨頸骨折（GardenⅠ/Ⅱ）行內(nèi)固定治療，移位的股骨頸骨折（GardenⅢ/Ⅳ）更多根據(jù)年齡選擇手術(shù)方式，年輕患者優(yōu)先選擇復(fù)位內(nèi)固定，老年患者則行人工關(guān)節(jié)置換。同樣的治療選擇用于血透患者得到的臨床結(jié)果有較大不同，內(nèi)固定治療會(huì)發(fā)生很高的骨折不愈合及股骨頭壞死率。kalra等[2]報(bào)道內(nèi)固定治療6例股骨頸骨折，其中5例發(fā)生骨不連或者股骨頭壞死，接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Karaeminogullari等[3]報(bào)道13例內(nèi)固定治療股骨頸骨折病例，僅有2例骨折愈合，9例發(fā)生不愈合，2例股骨頭壞死。長期透析患者腎性骨不良和淀粉沉積可能與此有關(guān)[11]。

盡管目前內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床療效不令人滿意，但是雙動(dòng)股骨頭治療表現(xiàn)出相對(duì)較好的臨床療效。Blacha等[8]報(bào)道骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療23例血透患者股骨頸骨折，認(rèn)為骨水泥雙動(dòng)股骨頭會(huì)減少血透患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。Karaeminogullari等[3]在分組研究中，發(fā)現(xiàn)股骨頭置換治療股骨頸骨折組中8例患者僅有1例術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓，無其他并發(fā)癥。Kalra等[2]報(bào)道9例股骨雙動(dòng)頭病例，僅有1例非骨水泥固定股骨假體出現(xiàn)松動(dòng)并行返修手術(shù)。我們選擇骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療本組病例，與術(shù)前患者年齡偏大、平日活動(dòng)量普遍不大以及長期血透致一般條件差有關(guān)，本組的結(jié)果顯示骨水泥雙動(dòng)股骨頭手術(shù)療效良好，7例患者即便術(shù)后關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有不同程度的減少，Harris評(píng)分優(yōu)良率為71%，但均對(duì)手術(shù)效果滿意。手術(shù)治療解決骨折引起的疼痛、骨水泥型假體獲得早期穩(wěn)定性利于負(fù)重活動(dòng)、術(shù)后能適當(dāng)行走便于每周2-3次透析治療可能均是患者對(duì)手術(shù)療效滿意的地方。我們建議，對(duì)因慢性腎病行長期血透治療導(dǎo)致骨密度下降及身體條件差及、并且對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效要求不高的股骨頸骨折患者行骨水泥雙動(dòng)股骨頭治療。

感染及假體松動(dòng)是血透患者行人工關(guān)節(jié)置換需要關(guān)注的問題。長期血透患者免疫力下降可能是導(dǎo)致術(shù)后感染增加的原因[12]。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后深部感染率高達(dá)8%-19%[4，5，13]，我們報(bào)道的8例患者中，未出現(xiàn)假體周圍感染，圍手術(shù)期有2例患者出現(xiàn)肺部感染，提示圍手術(shù)期需要增強(qiáng)患者免疫力，避免臥床時(shí)間。血透患者術(shù)后早期就會(huì)出現(xiàn)較高的松動(dòng)率，普遍認(rèn)為與慢性腎病造成的骨質(zhì)疏松有關(guān)。本組病例未發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨假體松動(dòng)的情況，與Karaeminogullari等[3]報(bào)道結(jié)果相同，我們考慮可能與患者年齡大活動(dòng)量普遍不多、隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。

血透患者股骨頸骨折的圍手術(shù)期治療復(fù)雜、臨床效果差，值得我們關(guān)注，減少此類患者術(shù)后死亡率及提高手術(shù)長期療效非常重要。近期的文獻(xiàn)結(jié)果表明腎衰透析患者股骨頸骨折臨床療效要好于前期文獻(xiàn)報(bào)道，通過細(xì)致的圍手術(shù)期管理能獲得近似正常人群的治療程度[8，10]。本組病例短期臨床療效滿意，但是人工假體需長期使用，而且對(duì)于長期血透患者，生命延長，假體周圍的骨質(zhì)條件會(huì)愈來愈差，影響假體壽命，需繼續(xù)追蹤遠(yuǎn)期效果。

綜上，我們認(rèn)為骨水泥型股骨雙動(dòng)頭是治療長期血透患者股骨頸骨折的一種有效治療方式，尤其對(duì)于長期透析身體條件差以及對(duì)活動(dòng)能力要求不高的患者。骨水泥固定能獲得早期假體穩(wěn)定，術(shù)后可以完全負(fù)重活動(dòng)，減少臥床時(shí)間。細(xì)致的圍手術(shù)期治療及術(shù)后早期活動(dòng)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。此類患者術(shù)后活動(dòng)能力恢復(fù)便于患者長期血透治療，提高生活滿意度。

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