馮國英+王心寬+張輝+劉鐵軍

（北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，北京101100）

[摘要]目的：探討改良Hardinge入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：采用改良Hardinge入路對126例患者（146髖）不同髖關(guān)節(jié)疾病行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果：本組126例患者（146髖）隨訪1.5-6年，平均3.2年。未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，神經(jīng)、血管損傷。感染1例，經(jīng)過局部擴(kuò)創(chuàng)、換藥治療三個月痊愈。所有患者可無痛行走，關(guān)節(jié)活動度基本正常。Harris評分由術(shù)前10-69分(平均52.1分)，提高至術(shù)后75-95分（平均85.5分）。結(jié)論：改良Hardinge入路較傳統(tǒng)Hardinge創(chuàng)傷小、顯露好、手術(shù)時間短、出血量少，髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性好、可早期功能鍛煉。

[關(guān)鍵詞]改良 Hardinge入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號： R687.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B文章編號：2095-5200（2014）04-047-03

DOI：10.11876/mimt201404015

The Application Experience of Modified Hardinge approach in total hip arthroplastyFENG Guo-ying，WANG Xin-kuan，ZHANG Hui，LIU Tie-jun.（First Department of Orthopedic Surgery,Tongzhou Integrated Chinese and Western Medicine hospital,Beijing,Tongzhou 101100,China）

[Abstract]Objective：To investigate the value of modified Hardinge approach in total hip arthroplasty in. Methods：modified Hardinge approach on 126 cases (146 hips)of hip disease in different rows total hip arthroplasty. The results of this group of 126 cases (146 hips)followed up for 1.5-6 years, an average of 3.2 years. Dislocation, nerve, vascular injury does not appear. Infection in one case, after local debridement, dressing treatment for three months to heal. All patients can be pain-free walking, range of motion was normal. Preoperative Harris hip score 10-69 points (an average of 52.1 points), improved to 75-95 after surgery (average 85.5 points). Conclusion：The modified Hardinge approach trauma, revealing good, shorter operative time, less blood loss, good rear hip stability, the advantages of early postoperative functional exercise can.

[Key words]modified Hardinge approach；total hip arthroplasty人工關(guān)節(jié)置換在解除患者痛苦、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)越性[1]。近年來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)逐漸成為一項成熟的常規(guī)化手術(shù)[2]。Hardinge入路是一種常用的手術(shù)入路，由Hardinge等于1982年將其引入人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并得到推廣。但是，傳統(tǒng)的Hardinge入路存在一些缺點，筆者采用改良Hardinge入路自2008年4月至2014年4月間對126例患者（146髖）行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得良好效果，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組126例患者（146髖），其中男73例，女53例；年齡35～90歲，平均69歲。雙側(cè)16例，單側(cè)110例。手術(shù)原因：股骨頸骨折92例，強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)融合15例，先天性髖臼發(fā)育不良伴骨性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭缺血性壞死11例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修2例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者的年齡及全身狀態(tài)采用全麻或硬腰聯(lián)麻?；颊呷〗?cè)臥位。在大粗隆外側(cè)做一直行切口，遠(yuǎn)側(cè)1/3，近側(cè)2/3，長約10-14cm。切開皮膚，皮下，縱行切開闊筋膜，闊筋膜切口可以向上、向下各延伸2cm，顯露臀中肌和股外側(cè)肌，在臀中肌前緣用手指可探及臀中肌下間隙，將臀中肌輕輕提起，切斷前側(cè)及近側(cè)部分肌腱，保留0.5cm止點，利于最后縫合修補(bǔ)臀中肌，保留臀中肌后部腱性增厚部分。將臀中肌拉向近側(cè)，在其深面同法切斷臀小肌肌腱，即可顯露髖關(guān)節(jié)囊，切除前側(cè)、近側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。用兩把板狀拉鉤分別置于股骨頸上下，用擺鋸在小粗隆上1-1.5cm截斷股骨頸，取出股骨頭。這時患肢取內(nèi)收、外旋位，髖臼銼從小號到大號依次磨削髖臼，直至髖臼表面有明顯滲血，露出軟骨下骨，髖臼試模試驗，選擇合適的臼杯于外展(40±5)、前傾(15±5)置入[3]，并安裝內(nèi)襯。用一塊紗布臨時填塞髖臼，以防處理髓腔時骨碎屑掉入髖臼。進(jìn)一步屈髖、內(nèi)收、外旋下肢，手指觸摸小粗隆，判斷股骨頸截骨高度，不合適可以二次截骨。用一把髖臼拉鉤置于大粗隆后外側(cè)，向上抬起股骨近端，另取2把髖臼拉鉤置于股骨內(nèi)側(cè)和前側(cè)，將臀中肌、臀小肌以及周圍軟組織小心保護(hù)，去除股骨頸殘端的骨碎屑，鉸刀及髓腔銼擴(kuò)髓，選擇合適的假體柄置入髓腔，安裝適當(dāng)長度的假體小頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長度、臀中肌張力、髖關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，各方活動無受限，無脫位?？v向牽引患肢，關(guān)節(jié)間隙在0.5-1cm,使人工關(guān)節(jié)保持一定張力。麻醉狀態(tài)下關(guān)節(jié)不宜太緊，否則，可能導(dǎo)致假體過度磨損和早期松動[4]。最后，安裝假體柄、假體小頭，復(fù)位。逐層縫合，臀中肌、臀小肌均要求原位縫合，以利于早期功能鍛煉。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后平臥，維持髖關(guān)節(jié)外展15-30，足中立位。同時應(yīng)用靜脈自控止痛泵2-3d。24-48h引流量少于50mL拔出引流管。術(shù)后次日即開始練習(xí)肌肉活動，可以練習(xí)輕度屈髖，坐起。拔管后開始練習(xí)下地站立，男性練習(xí)站立小便。3-7d后，每日進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，屈伸度逐漸增加。同時用助行器輔助下地活動，2次/d，每次10-30min，2-6周拄雙拐活動，6周后逐漸棄拐。術(shù)后12-14d拆線。

2結(jié)果

手術(shù)時間60-150min,平均89min；術(shù)中出血量180-550mL，平均310mL；切口長度10-14cm,平均11.5cm；術(shù)后輸血45例，平均輸血240mL；隨訪1.5-6年，平均3.2年。未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，神經(jīng)、血管損傷，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。感染1例，經(jīng)過局部擴(kuò)創(chuàng)、換藥治療三個月痊愈。所有患者可無痛行走，關(guān)節(jié)活動度基本正常。復(fù)查X光片均顯示假體位置良好。Harris評分由術(shù)前10-69分(平均52.1分)，提高至術(shù)后75-95分（平均85.5分）。

3討論

3.1傳統(tǒng)Hardinge入路存在的問題

在切開闊筋膜張肌后，繼續(xù)向深面切開部分臀中肌和股外側(cè)?。樇±w維走向），然后在骨膜下松解股外側(cè)肌在股骨的附著，將臀中肌和股外側(cè)肌作為一個整體向前牽開[5]。實際上股外側(cè)肌在股骨的附著非常緊密，切開后僅有一薄層筋膜與臀中肌連接，這層筋膜對臀中肌和股外側(cè)肌的愈合意義不大，也不能保持臀中肌和股外側(cè)肌的張力，在縫合時經(jīng)常需要在股骨大粗隆上鉆孔，才能有效縫合固定肌肉。臀中肌在股骨的附著也同樣緊密，傳統(tǒng)方法實際就是切斷臀中肌的部分止點，這樣不利于肌肉的早期恢復(fù)，下地時間也要求較晚。

3.2常用后外側(cè)入路（Gibson）入路存在的問題

很多學(xué)者認(rèn)為后外側(cè)入路（Gibson入路）行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡單，顯露清楚。但是，諸多文獻(xiàn)報道后外側(cè)入路術(shù)后，髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率較高。Masonis[6]在一份Meta分析研究中報道，后外側(cè)入路的后脫位發(fā)生率要明顯高于前外側(cè)入路。陳為民等[7]的報道也發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路比前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率高。

3.3改良Hardinge入路的優(yōu)點

①因股外側(cè)肌起點在股骨大粗隆和股骨粗隆間線上，沒有覆蓋髖關(guān)節(jié)囊。筆者在手術(shù)中以手指探查臀中肌下間隙，直接切斷臀中肌部分肌腱，并在其深面切斷臀小肌即可充分顯露髖關(guān)節(jié)囊，不損傷股外側(cè)肌，所有操作均在股骨粗隆間線的近側(cè)，同時也減少出血。②保留臀中肌0.5-1cm止點，術(shù)后縫合時容易準(zhǔn)確對位，縫合牢固，允許患者早期活動，有利于術(shù)后功能鍛煉。③由于切開部分臀中肌和臀小肌肌腱，并切除前側(cè)、近側(cè)關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)前側(cè)沒有遮擋，術(shù)中顯露清楚，在處理髖臼時可直視髖臼的各個方向，便于處理髖臼盂唇、增生骨贅，判斷臼杯的前傾、外展角，假體置入更加準(zhǔn)確。④切斷的部分臀中肌、臀小肌拉向近側(cè)，保護(hù)臀上神經(jīng)、血管，不易損傷。術(shù)后臀中肌、臀小肌原位縫合，保留二肌的功能，又能很好地覆蓋假體。⑤患者取健側(cè)臥位，患肢術(shù)中活動度很大，術(shù)中操作靈活，無需過度扭曲患髖，較好的保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織。假體安裝后便于檢查髖關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、比較雙下肢長度等。⑥改良Hardinge入路不破壞髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作時髖關(guān)節(jié)處于前脫位狀態(tài)，完整保留了后方穩(wěn)定性，所以術(shù)后不容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位，本組病例也證實了這一觀點。⑦小切口，術(shù)中出血量較少，術(shù)后輸血45例，均是術(shù)前血紅蛋白已有明顯降低的老年患者。絕大部分傷口一期愈合，僅一例感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)、局部換藥三個月痊愈。

本組病例證實改良Hardinge入路具有創(chuàng)傷小、顯露好、手術(shù)時間短、出血量少，髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性好、術(shù)后可早期功能鍛煉等優(yōu)點。改良Hardinge入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是一種不錯的選擇。

參考文獻(xiàn)

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[3]孫永建,裴國獻(xiàn),姜曉銳.前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(6):487.

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[5]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社,2006:522.

[6]Masonis JL,Bourne RB. Surgical approach,abductor function,andtotal hip arthroplesty dislocation[J].Clin Orthop,2002,405:46.

[7]陳為民,黃建明,康一凡.全髖置換兩種不同手術(shù)入路髖臼假體前傾角的比較分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27,(4):332.