汪勇  葛鋒銘  周作斌

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT（MSCT）診斷腸道淋巴瘤價(jià)值。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的8例腸道淋巴瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)。全部病例均作平掃及增強(qiáng)雙期掃描，并做多平面重建后處理。 結(jié)果 該組病例來源于十二指腸1例，小腸4例，結(jié)腸3例，平掃病灶密度較均勻，增強(qiáng)后出現(xiàn)輕至中度強(qiáng)化，5例出現(xiàn)不同程度腸梗阻征象，但未出現(xiàn)腸管完全梗阻，腸管壁增厚明顯，厚度約1.8~5cm，5例增厚的腸管周圍可見多發(fā)增大的淋巴結(jié)。 結(jié)論 腸道淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征，腸壁增厚，很少向周圍直接浸潤，腸壁周圍增大淋巴結(jié)常見，輕度至中度強(qiáng)化，結(jié)合多平面重建，螺旋CT腸道淋巴瘤定位定性有重要的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 淋巴瘤；胃腸道；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；診斷

[中圖分類號] R733.4???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-135-04

Slice spiral CT diagnosis of intestinal lymphoma(8 reports were enclosed)

WANG?Yong??GE?Fengming??ZHOU?Zuobin

Department of Radiology, Maojian Hospital of Dongfeng Automobile Company, Shiyan 442012,China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of multi-slice spiral CT(MSCT) for intestinal lymphoma. Methods Multi-slice CT performance of 8 patients with intestinal lymphoma confirmed by surgical pathology was analyzed retrospectively.All the patients received plain scan,enhanced dual-phase scan and multi-planar reconstruction aftertreatment. Results This group of cases included 1 case of duodenum,4 cases of small intestine and 3 cases of colon.The plain scan found uniform lesion density and the enhanced scan found mild to moderate enhancement.Five patients had different degrees of intestinal obstruction,but no complete intestinal tube obstruction occurred.The intestinal wall thickened obviously and the thickness was about 1.8-5cm.Multiple enlarged lymph nodes were observed in the 5 cases of thickened intestinal tubes. Conclusion The imaging performance of intestinal lymphoma has certain features,thickened intestinal walls, scarce direct periphery invasion,commonly seen enlarged lymph nodes around the intestinal walls,mild to moderate enhancement. Combining multi-planar reconstruction,spiral CT has important diagnosis value for locating and determining the nature of intestinal lymphoma.

[Key words] Lymphoma;Gastrointestinal tract;Tomography;X-ray computer;Diagnosis

原發(fā)胃腸道淋巴瘤（primary gastro intestinal lymphoma，PGIL）為最常見的節(jié)外淋巴瘤，約占節(jié)外淋巴瘤1/3[1]，多為非霍金奇淋巴瘤，發(fā)病率各家報(bào)道不一，有人認(rèn)為胃發(fā)病率最高，房芳等[2-3]報(bào)道認(rèn)為小腸發(fā)病率最高（半數(shù)以上發(fā)生于回腸），其次是胃，結(jié)腸少見。通過收集我院2001～2012年手術(shù)病理證實(shí)的8例腸道淋巴瘤患者的CT圖像，分析其特點(diǎn)，以提高對該病的診斷水平。

1?資料與方法

1.1?一般資料

8例淋巴瘤中，男5例，女3例，年齡32～78歲，平均年齡57.6歲，8例手術(shù)病理證實(shí)都為非霍奇金淋巴瘤。臨床表現(xiàn)：3例出現(xiàn)腹部包塊，8例都出現(xiàn)不同程度腹痛，體重下降，發(fā)熱3例，還有1例因腸梗阻來就診，1例位于十二指腸，引起肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張及輕度黃疸。從發(fā)病到確診時(shí)間2個(gè)月～3年，平均7～8個(gè)月。

1.2?方法

禁食6～8h，掃描時(shí)服溫開水800~1000mL，采用東芝Astein4層螺旋CT機(jī)，掃描層厚3～5mm，重建間隔3～5mm，螺距2.5～3.5，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇80～100mL，注射速率3mL/s，增強(qiáng)掃描包括動脈延遲期25～30s，靜脈延遲期70～90s。全部病例都做平掃及雙期增強(qiáng)掃描，并作多平面重建后處理；有3例做腸鏡檢查；3例做鋇灌腸檢查，1例做了CT下定位穿刺檢查；所有病例最后都病理確診。

2?結(jié)果

本組8例患者中男5例，女3例。來源于十二指腸1例，并引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；來源于空回腸4例，其中1例因空回腸扭轉(zhuǎn)而引起腸梗阻；3例來源于結(jié)腸。8例患者中都有不同程度的腸梗阻，1例為比較明顯腸梗阻。8例患者中，病灶呈結(jié)節(jié)型2例，局限性腸壁增厚4例，多發(fā)性腸壁增厚2例，其中還有5例患者病灶周圍見多發(fā)增大的淋巴結(jié)影，3例經(jīng)腸鏡，4例手術(shù)，1例穿刺后病理確診。誤診2例：1例誤診為腺瘤，1例誤診為結(jié)腸癌。

3?討論

3.1?臨床及發(fā)病機(jī)制

腸道淋巴瘤起源于腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，沿器官縱向生長，其中2/3以上為非霍奇金淋巴瘤，而霍奇金淋巴瘤極為罕見[3]，本組病例全為非霍奇金淋巴瘤，可能與所選病例過少有關(guān)。好發(fā)于回腸及盲腸，且回腸末段盲腸甚至結(jié)腸上段可同時(shí)受累，這與該段腸管淋巴分布較多有關(guān)。臨床多見于50～70歲的患者。男∶女=1.5∶1，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀主要為腹部疼痛，特別是隨著病變的進(jìn)展，腹痛明顯，這可能與隨著淋巴瘤增大，壓迫腸壁神經(jīng)叢所致；消化不良，體重下降，貧血，常出現(xiàn)腹部包塊和不全性腸梗阻癥狀。

3.2?CT表現(xiàn)

結(jié)合其他文獻(xiàn)及本組病例歸納其CT主要表現(xiàn)為[4-5]：（1）腫塊型，多發(fā)或單發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，以多發(fā)常見，腫塊較大時(shí)可引起腸管狹窄及不全性腸梗阻，本組有2例，1例位于小腸，1例位于十二指腸，后者還引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖1）。（2）壁內(nèi)侵潤型，腸壁呈節(jié)段性不對稱增厚，病段常較長，邊界不清楚，回腸末段常見，如果腫瘤侵犯壁叢神經(jīng)還可以引起腸管動脈瘤擴(kuò)張（圖2），有的學(xué)者認(rèn)為該特征是腸道原發(fā)淋巴瘤特征性改變[6]。（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型，腸壁局限性增厚，壁外輪廓光整，周圍可見增大淋巴結(jié)影（圖3）。（4）潰瘍型及混合型，相對少見，常為增厚的腸壁或腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)龕影及腸系膜受累并腔外腫塊，當(dāng)然這類患者已近晚期，本組病例有2例。病灶內(nèi)部密度較均勻，內(nèi)部很少壞死[7]，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶無強(qiáng)化或中等度強(qiáng)化[8-9]，由于黏膜受累較晚，增強(qiáng)后見病灶表面呈細(xì)線樣強(qiáng)化而病灶本身無強(qiáng)化，部分學(xué)者認(rèn)為有特征性[10]；病灶周圍和腹膜后腫大的淋巴結(jié)常見。

a）CT示胰頭區(qū)類圓略高密度影（白箭），增強(qiáng)后略強(qiáng)化；b）可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），占位明顯

圖1??十二指腸淋巴瘤

a）顯示腸壁明顯增厚，病灶密度較均勻，周圍可見增大的淋巴結(jié)影（箭）；b）增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯（箭），雖然病灶較大，周圍結(jié)構(gòu)尚清晰；c）同一患者多平面重建圖象，示病灶范圍很廣，腸管呈“動脈瘤”樣擴(kuò)張，腸管壁雖然很厚，但腸管未見明顯梗阻（箭）

圖2??結(jié)腸淋巴瘤

a）小腸多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚（箭），周圍可見增大淋巴結(jié)；b）增強(qiáng)掃描可見腸道因扭轉(zhuǎn)而使血管呈漩窩狀改變（箭）；c）同一患者多平面重建圖象，病灶中度強(qiáng)化，周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)（箭），腸壁病灶呈結(jié)節(jié)樣改變

圖3??小腸多發(fā)結(jié)節(jié)淋巴瘤

圖4??結(jié)腸癌患者，顯示病灶強(qiáng)化明顯，周圍結(jié)構(gòu)侵犯明顯（箭）

1.2.2?診斷與鑒別診斷?腸道淋巴瘤主要與小腸及結(jié)腸腺癌、惡性間質(zhì)瘤、Crohns 病、腸結(jié)核及部分轉(zhuǎn)移瘤，特別是惡性黑色素瘤等鑒別。淋巴瘤與小腸及結(jié)腸癌鑒別：淋巴瘤累及腸段較長，腸壁較厚，但由于病變區(qū)缺乏纖維結(jié)締組織增生，使腸腔變窄不明顯，腸梗阻相對不明顯，增強(qiáng)后輕度或中度強(qiáng)化，后者病灶相對較局限，腸管狹窄明顯，易引起腸梗阻，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，而且病灶較大時(shí)容易出現(xiàn)壞死；淋巴瘤時(shí)受累腸段周圍脂肪界面清晰，而后則者常常直接通過漿膜面向周圍組織侵犯（圖4）并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；淋巴瘤可表現(xiàn)彌漫性侵潤而小腸及結(jié)腸癌相對少見。惡性間質(zhì)瘤病灶一般較大，強(qiáng)化明顯，病灶內(nèi)壞死常見，有時(shí)病灶壞死不明顯與單發(fā)的淋巴瘤區(qū)別較難，只有通過手術(shù)病理確診。Crohns 病、腸結(jié)核，常伴盲腸縮短，變窄及回盲部上移，其腸腔內(nèi)若有息肉狀增生則較細(xì)小而均勻[11]， 回盲部為腸結(jié)核好發(fā)部位，腸道淋巴瘤可廣泛累及腸道各個(gè)部位，Crohns 病后期為跳躍分布的節(jié)段性狹窄，常致腸梗阻。轉(zhuǎn)移瘤結(jié)合相關(guān)病史不難診斷。

1.2.3?CT診斷價(jià)值?在胃腸道疾病診斷中雖然CT不能完全取代腸鏡及常規(guī)鋇劑檢查，但是隨著CT技術(shù)的進(jìn)步正逐步體現(xiàn)其優(yōu)越性與實(shí)用性。

腸鏡及鋇餐主要針對腸道內(nèi)病變，而腸道淋巴瘤主要在黏膜固有層及黏膜下層沿器官縱軸生長，在疾病早期由于沒向腔內(nèi)突出時(shí)檢查結(jié)果為陰性，而CT能清楚地顯示增厚的腸壁，結(jié)合增強(qiáng)掃描及多平面重建對腸外器官組織受累情況及周圍淋巴結(jié)情況的了解，這為及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變及臨床分期奠定基礎(chǔ)，多層螺旋CT已越來越成為胃腸道腫瘤定位及臨床病理分期的重要手段[12]；還由于腸鏡在操作過程中受病人當(dāng)時(shí)的狀況及腸道準(zhǔn)備情況的影響，操作不當(dāng)還可以引起出血，穿孔等不良反應(yīng)，而CT可以克服這些不利因素。當(dāng)然由于腸道充盈欠佳可能出現(xiàn)假性腸壁增厚，但重復(fù)掃描有助于區(qū)別。

總之，由于腸道淋巴瘤表現(xiàn)腸壁雖然增厚，但很少引起腸梗阻，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化，壞死少見及很少周圍直接侵潤的特點(diǎn)這些比較特征的CT表現(xiàn)都有助于對該病的診斷。加之多層CT能清楚的反映腸壁增厚及腸道周圍情況，結(jié)合多平面重建還可以觀察病變腸段范圍，為臨床治療及手術(shù)方案的制定提供更多有價(jià)值的判斷依據(jù)，具有重要意義。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，CT診斷的實(shí)用性和優(yōu)越性將越來越明顯。

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（收稿日期：2014-01-02）