和家旭

[摘要]目的研究妊娠期子癇前期患者32～34周胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律，探討其在預(yù)測(cè)小于孕齡兒的價(jià)值。方法 對(duì)孕32~34周正常胎兒和妊娠期高血壓疾病胎兒應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期/舒張期比值（S/D），計(jì)算MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D的比值，均取平均值；通過測(cè)量BPD、FL、AC、HC等計(jì)算胎兒體重，進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果 MCA-PI與MCA-RI、MCA-S/D值在輕度子癇前期（P＜0.05）、重度子癇前期（P＜0.01）與正常組比較差異有顯著性。在輕度子癇前期組與正常組比較差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論 孕婦子癇前期胎兒MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯變化，對(duì)預(yù)測(cè)小于孕齡兒具有一定實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 輕度子癇前期；重度子癇前期；彩色多普勒；大腦中動(dòng)脈

[中圖分類號(hào)] R445.1；R714.5???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-128-05

A study on the values of color doppler ultrasonography in testing middle cerebral artery of fetuses from pregnant patients with pre-eclampsia

HE?Jiaxu

Outpatient Department of Gynecology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract] Objective To study the principle of hemodynamic changes of middle cerebral artery(MCA) of fetuses of 32-34 weeks from pregnant patients with pre-eclampsia, and to explore its value in predicting small for gestational age fetuses. Methods Healthy fetuses of 32-34 weeks and fetuses from pregnant patients with pregnancy-induced hypertension were tested via color Doppler ultrasonography to test the pulse index(PI), resistance index(RI) and S/D ratio of MCA, and calculate the average values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio; the weights of fetuses were calculated by measuring BPD,FL,HC,AC values, and related analysis was carried out. Results The values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio in the group of mild pre-eclampsia(P＜0.05) and the group of severe pre-eclampsia(P＜0.01) was significantly different from that in the healthy group. The values in the group of mild pre-eclampsia were not significantly different from those in the healthy group(P＞0.05). Conclusion The MCA of fetuses from pregnant women with pre-eclampsia shows significant hemodynamic changes, which is worthy of predicting small for gestational age fetuses.

[Key words] Mild pre-eclampsia; Severe pre-eclampsia; Color doppler ultrasonography; Middle cerebral artery

子癇前期是一種妊娠期特發(fā)性疾病，其病因尚未闡明[1]。其基本病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，子癇前期腦血管痙攣，通透性增加，腦血管阻力和腦灌注壓均增加[2]。研究認(rèn)為，子癇與腦血管自身調(diào)節(jié)功能有關(guān)[3]。檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）血流，是研究胎兒-胎盤循環(huán)及顱腦循環(huán)的有效方法[4]。本文應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)檢測(cè)子癇患者的胎兒MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探討子癇前期疾病患者胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與小于胎齡兒的關(guān)系，以評(píng)估其臨床診斷價(jià)值。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取 2013年3～12 月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診的孕婦 96例，年齡 25～32歲，平均28歲，孕齡為32～34周，平均33周，其中正常孕婦32例，診斷輕度子癇前期32例，重度子癇前期32例，采用GE E8彩色多普勒超聲檢查儀,經(jīng)腹部超聲探頭頻率為3.5～5MHz。檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）血流參數(shù)：收縮期與舒張期血流速度比值（S/D）、血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），并測(cè)量胎兒BPD、FL、AC、HC等數(shù)據(jù)估算體重。

表1??三組間各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果[，M（QR）]

組別 體重 PI* RI* S/D*

正常組 2078.81±223.67 1.43（0.42） 0.79（0.08） 2.21（0.84）

輕度子癇前期組 1938.56±249.94a 1.27（0.38）a 0.72（0.07）a 2.85（1.95）a

重度子癇前期組 1548.81±244.11ab 1.14（0.31）ab 0.54（0.13）ab 3.38（0.60）a

F/x2 39.86 37.91 76.02 25.53

P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

注：*表示采用非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果；a表示與正常組比較，P＜0.05，b表示與輕度子癇前期組比較，P＜0.05

1.2?測(cè)量方法

1.2.1?胎兒大腦中動(dòng)脈的解剖及測(cè)量?孕婦仰臥位時(shí)，大腦中動(dòng)脈是最重要的血管供應(yīng)大腦半球。大腦中動(dòng)脈位于腦底下方，環(huán)繞視交叉，與前、后交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈始段吻合而成基底動(dòng)脈環(huán)，即Wilis環(huán)[5]。首先將探頭置于胎兒頭顱雙側(cè)于顳部，作水平掃查，顯示大腦Wilis環(huán)，呈紅藍(lán)色彩環(huán)狀，左側(cè)探測(cè)時(shí)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈呈藍(lán)色，左側(cè)大腦中、大腦后動(dòng)脈呈紅色，探頭置右側(cè)時(shí)，顯示彩色多普勒血流顏色相反（圖1）。當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)適當(dāng)放大信號(hào)多普勒取樣線和小于度的角的流動(dòng)方向，曲線的大腦中動(dòng)脈血流速度脈沖多普勒取樣。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：大腦中動(dòng)脈取樣均獲取3個(gè)以上形態(tài)一致、完整清晰的脈沖多普勒頻譜圖，測(cè)量S/D、PI、RI。測(cè)量胎兒血流時(shí)，盡量在無胎動(dòng)或無胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行。測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)由固定的高年資醫(yī)師操作，在同一標(biāo)準(zhǔn)切面上進(jìn)行（圖2）。

圖1??彩色多普勒顯示大腦Wilis環(huán)

圖2??大腦中動(dòng)脈血流頻譜圖

1.2.2?估算體重?孕婦仰臥位，胎兒系統(tǒng)檢查和胎兒雙頂徑測(cè)量二維超聲胎兒BPD（雙頂徑）、FL（股骨長(zhǎng)）、AC（腹圍）、HC（頭圍）等數(shù)據(jù)計(jì)算體重。FL（股骨長(zhǎng)）測(cè)量方法：橫切盆腔，顯示髂骨，然后髂骨一側(cè)顯示胎兒股骨長(zhǎng)軸切面并測(cè)量其長(zhǎng)度，BPD（雙頂徑）及HC（頭圍）測(cè)量平面;標(biāo)準(zhǔn)平面要求清楚地顯示透明隔，丘腦和第三腦室狹縫之間背側(cè)丘腦對(duì)稱的空腔，在同一時(shí)間，顱骨環(huán)為橢圓形，左右對(duì)稱[6]。在此平面內(nèi)主要可見以下結(jié)構(gòu)：透明隔，大腦腦結(jié)構(gòu)中線，丘腦，如側(cè)裂第三室[7]。AC（腹圍）：膈肌是腹腔與胸腔的分界線，胎兒仰臥位時(shí)，縱向掃查最清晰。測(cè)量所得各數(shù)據(jù)估算體重。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，定量資料滿足正態(tài)性統(tǒng)計(jì)描述采用，統(tǒng)計(jì)推斷采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，后續(xù)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性統(tǒng)計(jì)描述采用M（QR），統(tǒng)計(jì)分析采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)非參數(shù)檢驗(yàn)，后續(xù)兩兩比較采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)低進(jìn)行比較。相關(guān)性分析由于指標(biāo)不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)，采用秩相關(guān)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。

2?結(jié)果

孕婦子癇前期胎兒MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯變化，對(duì)預(yù)測(cè)小于胎齡兒具有一定實(shí)用價(jià)值。三組間各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果詳見表1，PI、RI、S/D分別與體重的相關(guān)性分析詳見表2，三組體重的柱狀圖見圖3，三組PI、RI、S/D柱狀圖詳見圖4。

正常孕婦組、輕度子癇前期孕婦組和重度子癇前期孕婦組胎兒體重及PI、RI、S/D差異總的來說均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步后續(xù)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)于體重、PI、RI三個(gè)指標(biāo)而言，均正常組最高，輕度子癇前期組次之，重度子癇前期組胎兒最低；S/D是正常孕婦組胎兒最低，輕度子癇前期組、重度子癇前期組胎兒較高，但后兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2??PI、RI、S/D分別與體重的相關(guān)性分析（秩相關(guān)系數(shù)rs）

正常組 輕度子癇 重度子癇

PI與體重 0.512（P=0.003） 0.602（P＜0.001） 0.462（P=0.008）

RI與體重 0.620（P＜0.001） 0.359（P=0.043） 0.678（P＜0.001）

S/D與體重 -0.440（P＜0.012） -0.555（P=0.001） -0.580（P=0.001）

注：三組中體重與PI、RI 均呈正相關(guān)，但三組中體重與S/D均呈負(fù)相關(guān)

圖3??三組體重的柱狀圖

圖4??三組PI、RI、S/D柱狀圖

3?討論

輕度子癇前期與重度子癇前期中，胎兒體內(nèi)血液的分配導(dǎo)致胎兒供氧不足，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育[8]。大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與新生兒體重的相關(guān)性大部分血液由左心室胎3分支分配頭、頸、上肢，頭分支的血流量，以充分供給胎兒頭部發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)和氧氣[9-10]。胎兒左心室大部分血液經(jīng)3大分支分布到頭、頸、上肢，頭部分支血流量大，以充分供給胎兒頭部發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)和氧[11]。在缺氧情況下，胎兒有自身調(diào)節(jié)“腦保護(hù)效應(yīng)”發(fā)揮作用[12-13]。大范圍腦水腫所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為感覺遲鈍，思維混亂，胎兒出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，就會(huì)啟動(dòng)“腦保護(hù)效應(yīng)”[14]，使胎兒的血液重新分配身體，于是上半部分血流量增加，并且下半部血流量減少[15]，即升主動(dòng)脈各分支血流量增加，而降動(dòng)脈血流量減少。所以如果缺氧狀況得不到糾正，胎兒血流動(dòng)力學(xué)的變化將維持“腦保護(hù)效應(yīng)”狀態(tài)并形成惡性循環(huán)[16-17]，從而就會(huì)引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲滯[18-19]。因此，缺氧時(shí)胎兒MCA的RI、PI應(yīng)降低;而對(duì)這些異常情況相關(guān)血管血流動(dòng)力學(xué)改變將作進(jìn)一步的研究。

具有潛在側(cè)枝循環(huán)作用的是胎兒大腦中位于腦底的Wilis環(huán)，它附近的血管血流量減少，Wilis環(huán)便不能保證足夠的血液重新分布[20-21]。構(gòu)成Wilis環(huán)的各組成血管的大小及其形態(tài)決定了Wilis環(huán)血流重新分布的能力，其表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力Wilis顱腦血管循環(huán)的阻力指標(biāo)[22-24]。但是，正常妊娠時(shí),胎兒MCA各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均隨孕齡增長(zhǎng)而呈下降[25-26]。說明胎兒腦血管隨孕齡逐漸發(fā)育，管徑增粗，于是阻力下降，于Wilis流量增加,其血液供養(yǎng)量增加[27-29]。正常孕婦組胎兒MCA: RI平均為1.54±0.23，PI平均為2.85±1.42，S/D平均2.20±0.62，體重平均值為（2078.81±223.67）kg；本研究胎兒缺血缺氧時(shí),臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的PI、RI、S/D升高,大腦中動(dòng)脈的血流阻力指標(biāo)減低、流速加快,使得血流量增加2～3倍,用來保障腦的血液供應(yīng),此現(xiàn)象稱為腦保護(hù)效應(yīng)（brain-sparing effect）[30]。輕度子癇前期孕婦組胎兒MCA:RI平均為0.71±0.06，PI平均為1.34±0.19，S/D平均2.98±0.93，體重平均值為（1938.56±249.94）kg；胎兒缺氧時(shí)，腦血流各動(dòng)力學(xué)指數(shù)降低,腦血流量增加。輕度子癇前期大腦中動(dòng)脈各阻力指標(biāo)均輕度降低，而在重度子癇前期，大腦中動(dòng)脈的各項(xiàng)阻力指標(biāo)明顯下降[31]，在重度子癇前期時(shí)，由于孕婦全身小動(dòng)脈痙攣，于是胎盤循環(huán)阻力增加[32]，導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足，便造成胎兒-胎盤循環(huán)障礙,使胎兒臍動(dòng)脈血流減少,造成胎兒低氧,從而啟動(dòng)腦保護(hù)效應(yīng)[33]。重度子癇前期孕婦組胎兒MCA:RI平均為0.51±0.08，PI平均為1.13±0.33，S/D平均3.23±0.68，體重平均值為（1548.81±244.11）kg。從病理生理角度說明胎兒MCA血流PI、RI、S/D值變化因胎兒-胎盤血流變化而變化。MCA阻力指標(biāo)低于正常組（P＜0.05)，部分胎兒MCA阻力指標(biāo)明顯改變。宮內(nèi)缺氧不明顯時(shí)，MCA阻力指標(biāo)改變不明顯的時(shí)候，宮內(nèi)缺氧，Mare認(rèn)為當(dāng)MCA血流頻譜出現(xiàn)異常后，孕婦還可以繼續(xù)妊娠，并觀察[34]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們廣泛地研究了胎兒MCA的血流參數(shù)，本研究重在探討大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)頻譜變化在預(yù)測(cè)小于孕齡兒的價(jià)值，結(jié)合胎兒有關(guān)結(jié)構(gòu)生物學(xué)測(cè)量綜合地評(píng)價(jià)SGA，以便臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。總體來看，通過彩色多普勒檢測(cè)技術(shù)加強(qiáng)子癇前期患者圍生兒檢測(cè)，對(duì)提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量具有重要臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邢開宇，劉麗，寧麗英，等.彩超檢測(cè)妊高征中晚期胎兒臍動(dòng)脈人腦中動(dòng)脈血流的價(jià)值[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（2）：126-127.

[2] 孫霞，劉書海，牟榮驥，等.妊娠期高血壓病胎兒腎動(dòng)脈和人腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)比值預(yù)測(cè)胎兒缺氧[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（2）：147-149.

[3] 李承華.妊娠高血壓綜合征孕婦臍血流檢測(cè)與胎兒的預(yù)后[J].中國(guó)婦幼保健，2005，20：12.

[4] 任金河，梁淑霞，張麗君.胎兒腦胎盤率動(dòng)測(cè)算的臨床意義[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17：380.

[5] 翟建軍.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-46.

[6] 李莉莉.妊娠常見并發(fā)癥患者胎兒血流動(dòng)力學(xué)的變化及意義[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[7] 郭義紅.胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)檢測(cè)在妊娠期糖尿病胎兒監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，14（2）：9-11.

[8] 徐田穎.彩色多普勒檢測(cè)正常妊娠和妊高征胎兒腦血流的臨床意義[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20（10）：36.

[9] 楊玉英，江森，郝素媛，等.胎兒臍動(dòng)脈血流異常波形與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32：36-37.

[10] 王雪薇，鄭秀蘭，劉磊，等.彩色多譜勒檢測(cè)妊高征患者胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（4）：409-411.

[11] 嚴(yán)英榴.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[12] 徐田穎.彩色多普勒檢測(cè)正常妊娠和妊高征胎兒腦血流的臨床意義[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20（10）：36.

[13] 楊玉英，江森，郝素媛，等.胎兒臍動(dòng)脈血流異常波形與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32：36-37.

[14] 應(yīng)偉雯，周一敏.超聲平面對(duì)診斷Dandy-Walker綜合征的重要性[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（8）：632-633.

[15] Garcia RG，Celedon J，Sierra-laguado J，et al.Raised C-reactive protein and impaired flow-mediated vasodi- lation precede the development of preeclampsia[J].Am J Hypertens，2007，20（1）：98-103.

[16] Filho EV，Mohr C，F(xiàn)ilho BJ，et al.Flow-mediateddilatation in the differential diagnosis of preeclampsia syn-drome[J].Arq Bras Cardiol，2010，94（2）：182-186，185-189，195-200．

[17] Gebb J，Dar P．Colour Doppler ultrasound of spiral arteryblood flow in the prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth restriction[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2011，25（3）：355-366．

[18] Heieh YY，Chang CC，Tsai HD，et al.Longitudinaldoppler sonographic measurements of vascular impedance inthe central and peripheral spiral arteries throughout pregnancy[J].Clin Ultrasound，2000，28（2）：78-82．

[19] Yu CK，Khouri O，Onwudiwe N，et al.Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relation-ship to gestational age at delivery and small-for-gestational age[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（3）：310-313．

[20] Yu CK，Smith GC，Papageorghioi AT，et al.An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193（2）：429-436．

[21] Cnossen JS，Morris RK，Ter riet G，et al.Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclamp-sia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis[J].CMAJ，2008，178（6）：701-711．

[22] Cnossen JS，Terriet G，Mol BW，et al.Are tests for predicting pre-eclampsia good enough to make screening viable? A review of reviews and critical appraisal[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88（7）：758-765．

[23] Pongrojpaw D，Chanthasenanont A，Nantha-konmom T.Second trimester uterine artery Doppler screening in prediction of adverse pregnancyoutcome in high risk women[J].J Med Assoc Thai，2010，93（Suppl 7）：S127-S130．

[24] 叢克家，羅志晶.應(yīng)用橈動(dòng)脈血流圖預(yù)測(cè)妊高征[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1988，24（1）：5．

[25] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：92-101.

[26] Litton A，Russell K，F(xiàn)ukien TH，et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological Gondi-tons[J].Brioche Biomass Res Common，2002，295（2）：428.

[27] Levine RJ，Lam Coquina C.Soluble Enderlin and other circulating anthropogenic factors in preeclampsia [J].N Angle J Med，2006，355（10）：992.

[28] Taylor RN，Grim wood J，Taylor R，et al.Longicaudate serum concentrations of placental growth factor: evidence for abnormalplacental angiogenesis in pathologic pregnancies[J].Am J Obstet Gyne，2003，188（1）：177.

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[29] Tory DS，Wang DS，Wang TH，et al.Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor[J].Am J Obstet Gyne，1998，179（6 Pt 1）：1539.

[30] Clark DE，Smith SK，Diligence D，et al. Comparison of Expressionists for placenta growth factor， vascular endothelial growth facto（rVEGF），VEGF-B and VEGF-C in the human placenta throughother[J].Endocrinel，1998，159（3）：459-467.

[31] Torpedoman R，Delaine S，Clouet J，et al. Erythroblasts are asource angiogenesis factors[J].Blood，2001，97（7）：1968-1974.

[32] Khalid A，Dunk C，Ganglia J，et al.Hypoxia down-regulates placenta growth factor，whereas fetal growth restriction up-regu lates placenta growth factor expression: molecular evidence for“hyperalimentation”in intrauterine growth restriction[J].Lab Invest，1999，79（2）：151-170.

[33] Litton A，Russell K，F(xiàn)ukien TH，et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological Gonditons[J].Brioche Biomass Res Common，2002，295（2）：428.

（收稿日期：2014-03-18）