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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好
——基于三省離散選擇實(shí)驗(yàn)的分析

2014-08-07 12:35:20
中國(guó)衛(wèi)生政策研究 2014年4期
關(guān)鍵詞:衛(wèi)生院機(jī)會(huì)意愿

閆 鏑

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

·基層衛(wèi)生·

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好
——基于三省離散選擇實(shí)驗(yàn)的分析

閆 鏑1,2*

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

目的:分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好,為基層吸引與留住衛(wèi)生人才提供政策參考。方法:應(yīng)用離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)問(wèn)卷,抽取山東、安徽、陜西三省共238名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,應(yīng)用條件logit回歸分析醫(yī)生工作偏好。結(jié)果:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生關(guān)注的工作屬性依次為:收入水平、子女教育條件、編制、工作地點(diǎn)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)和晉升年限。月收入8 000元與2 000元相比,OR值為7.0。子女教育條件和編制的貨幣價(jià)值分別為3 857元和3 294元。月收入提高至8 000元可將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的離職意愿由35%降至8%左右。提供好的子女教育條件和編制均可以將醫(yī)生的離職意愿降至5%左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有編制的崗位與縣城臨時(shí)聘用崗位對(duì)于醫(yī)生的吸引力相當(dāng)。結(jié)論:收入仍然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生最關(guān)注的工作屬性,改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工的子女教育條件和提供編制,將有利于吸引與留住衛(wèi)生人才。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院; 工作偏好; 離散選擇實(shí)驗(yàn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的骨干,直接為廣大農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù),并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù),在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力隊(duì)伍建設(shè)是保證其服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,但基層人力資源流失卻很嚴(yán)重,2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失率為8.1%。[1]2007年以來(lái),國(guó)家與各省、市、自治區(qū)采取了一系列“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師項(xiàng)目”,至2010 年,全國(guó)每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)增加到1.3 人,但我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍面臨著人員數(shù)量總體不足的問(wèn)題。[2]為此,政策制定者有必要了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)工作選擇的想法、需求,有針對(duì)性的制定相關(guān)政策,以便盡快解決基層人力資源短缺問(wèn)題。

本文利用離散選擇實(shí)驗(yàn)的方法研究當(dāng)前我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作偏好,為政策制定者制定更有針對(duì)性的政策提供依據(jù)。離散選擇實(shí)驗(yàn)是近年來(lái)國(guó)際上新興的一種研究衛(wèi)生技術(shù)人員工作偏好的定量方法,主要是通過(guò)設(shè)計(jì)具有不同屬性及水平的多個(gè)工作機(jī)會(huì)提供給衛(wèi)生技術(shù)人員選擇,研究影響其工作選擇的主要因素。[3- 4]作為實(shí)驗(yàn)性研究,離散選擇實(shí)驗(yàn)又模擬了醫(yī)務(wù)人員選擇工作時(shí)對(duì)權(quán)衡各種工作屬性的心理狀態(tài)[5],同時(shí)此方法通過(guò)部分析因設(shè)計(jì)可以使各個(gè)工作屬性相互獨(dú)立,消除實(shí)際工作中各個(gè)工作屬性的關(guān)聯(lián)。當(dāng)研究中納入工作收入這一屬性時(shí),我們還可以得到其他工作屬性的貨幣評(píng)價(jià)情況,以及改善某項(xiàng)工作屬性后,衛(wèi)生技術(shù)人員選擇該工作的概率會(huì)增加多少[6- 7],這將有助于政策制定者制定更有效果的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,選擇了東部的山東省、中部的安徽省和西部的陜西省作為研究現(xiàn)場(chǎng),每個(gè)省選擇了3個(gè)縣,每個(gè)縣選擇了5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),總共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45家,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)日在崗的所有醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,共收集問(wèn)卷238份,其中有效問(wèn)卷228份。

1.2 離散選擇模型設(shè)計(jì)

本研究通過(guò)前期預(yù)調(diào)查和文獻(xiàn)綜述,選定六項(xiàng)工作屬性,即工作地點(diǎn)、收入水平、編制情況、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、子女教育條件和晉升年限(表1)。這樣我們可以得到25×4=128種各不相同的工作機(jī)會(huì),為了調(diào)查的可行性,我們利用部分析因設(shè)計(jì),得到16種工作機(jī)會(huì),并為每一種工作機(jī)會(huì)設(shè)置配對(duì)工作機(jī)會(huì),配對(duì)工作機(jī)會(huì)相應(yīng)屬性的水平為原始工作機(jī)會(huì)該屬性水平的下一水平,例如原始工作機(jī)會(huì)月收入屬性的水平為2 000元,則配對(duì)工作機(jī)會(huì)月收入屬性的水平設(shè)置為4 000元。這樣共形成16對(duì)工作組合,圖1為其中一個(gè)工作組和示例。為了減少被調(diào)查者的負(fù)擔(dān),我們將16對(duì)工作組合分配到A、B兩版調(diào)查表中,并設(shè)置邏輯糾錯(cuò)工作組合以保證調(diào)查質(zhì)量。邏輯糾錯(cuò)工作組合中“工作1”六項(xiàng)工作屬性的水平都為最優(yōu)水平,而“工作2”六項(xiàng)工作屬性的水平都為最差水平,如果被調(diào)查對(duì)象選擇了最差水平組合的“工作2”,則視為無(wú)效問(wèn)卷,不納入統(tǒng)計(jì)分析。本研究中邏輯糾錯(cuò)問(wèn)題回答錯(cuò)誤的10份問(wèn)卷作為無(wú)效問(wèn)卷。

表1 工作屬性及水平設(shè)定

工作屬性工作1工作2工作地點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城月收入(元)40008000編制有有培訓(xùn)機(jī)會(huì)有無(wú)子女教育條件好好晉升年限3年5年你會(huì)選擇的工作是哪一個(gè)?□□

1.3 分析方法

國(guó)際上有關(guān)離散選擇實(shí)驗(yàn)的研究大多采用隨機(jī)效果logit模型、隨機(jī)效果probit 模型或條件logit 模型,近幾年也有一些研究開始采用更復(fù)雜的混合logit 模型。[8]

本研究在分析中,將被調(diào)查者的選擇( 工作1 或工作2) 作為因變量,將研究中納入的工作屬性作為自變量,采用條件logit 模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。用數(shù)學(xué)模型表示,即為:

LogitP(Y=工作1)=α+β1(X1a-X1b)+β2(X2a-X2b)

+…+βn(Xna-Xnb)+βX+ε

上面公式中:Y是結(jié)果變量,y=1表示選擇工作1;y=0表示選擇工作2。α是常數(shù)項(xiàng)。β1-βn是回歸系數(shù),反映該因素對(duì)工作意愿影響程度的方向和大小。X是指除了離散選擇實(shí)驗(yàn)研究因素之外的其它人口學(xué)因素,如性別、年齡、教育水平、婚姻狀況等。ε為誤差項(xiàng)。

在得到回歸系數(shù)后,我們還通過(guò)STATA中的nlcom 命令計(jì)算其他各工作屬性的系數(shù)與收入的系數(shù)比值,得到被調(diào)查者對(duì)其他各工作屬性的貨幣評(píng)價(jià)。[8]通過(guò)各個(gè)工作屬性的回歸系數(shù)還可以進(jìn)一步計(jì)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)不同工作屬性的選擇概率,將自變量帶入條件logit方程中可以進(jìn)一步計(jì)算出相對(duì)于工作條件j,改善為工作條件i后醫(yī)生的選擇意愿Pi,用數(shù)學(xué)模型表示,即為:

分析過(guò)程利用STATA12.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

本次調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生平均年齡為35.99歲,大部分為男性(61.70%)、已婚(91.98%)、有編制人員(88.94%)。被調(diào)查者職稱水平大部分為初級(jí)(62.29%),文化程度大多為大專(48.52%)和中專(32.07%)。被調(diào)查者的平均月收入為2 457元,其中在編人員為2 525元,非在編人員為1 909元,從醫(yī)年限平均為16.43年。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作偏好

表2的結(jié)果顯示納入研究的六項(xiàng)工作屬性對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作選擇具有顯著影響,即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在選擇一項(xiàng)工作時(shí),會(huì)考慮工作地點(diǎn)、月收入、編制、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、子女教育條件、晉升年限等工作屬性。從表中結(jié)果可以看出,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在選擇工作時(shí),更加偏好工作地點(diǎn)在縣城、月收入較高、有編制、有培訓(xùn)機(jī)會(huì)、子女教育條件較好并且晉升年限短的工作。

以上分析可見(jiàn),對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生來(lái)說(shuō),最重要的工作屬性依次是收入、子女教育條件、編制、工作地點(diǎn)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)和晉升年限。相對(duì)于工作地點(diǎn)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)和晉升年限來(lái)說(shuō),月收入、子女教育條件和編制屬性對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作選擇有更顯著的影響,從回歸結(jié)果可以看出,相對(duì)于月收入為2 000,更高的月收入是留住醫(yī)生的因素,月收入為8 000元、6 000元和4 000元的OR值分別為7.02、4.70和3.43;此外,較好的子女教育條件、有編制、工作地點(diǎn)在縣城、有培訓(xùn)機(jī)會(huì)和3年晉升一級(jí)技術(shù)職稱均是促進(jìn)因素,其OR值分別為3.41、2.74、1.53、1.36和1.30。

表2 回歸結(jié)果

2.3 各個(gè)工作屬性的貨幣評(píng)價(jià)

各個(gè)工作屬性的回歸系數(shù)比值表示其邊際替代率,因此可以通過(guò)其他屬性的回歸系數(shù)及月收入的回歸系數(shù)計(jì)算得到被調(diào)查者對(duì)其他各屬性的貨幣評(píng)價(jià)(表3)。[2]對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生來(lái)說(shuō),最重要的工作屬性是子女教育條件, 要將醫(yī)生從子女教育條件好的單位吸引到子女教育條件差的單位,需要多支付3 800多元的工資;將醫(yī)生從有編制的單位吸引到無(wú)編制的單位,需要多支付將近3 300元工資;將醫(yī)生從縣城吸引到鄉(xiāng)鎮(zhèn),需要多支付1 300多元的工資;將醫(yī)生從有培訓(xùn)機(jī)會(huì)的單位吸引到無(wú)培訓(xùn)機(jī)會(huì)的單位,需要多支付1 100多元的工資;將醫(yī)生從3年晉升一級(jí)技術(shù)職稱的單位吸引到5年晉升一級(jí)技術(shù)職稱的單位,需要多支付800多元的工資。

表3 各個(gè)工作屬性貨幣價(jià)值

2.4 不同工作條件下醫(yī)生工作意愿

通過(guò)各個(gè)工作屬性的回歸系數(shù)可以進(jìn)一步計(jì)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)于不同工作條件的工作選擇情況(表4),如果所有工作條件均為較差水平(月收入2 000元、工作地點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、無(wú)編制、無(wú)培訓(xùn)機(jī)會(huì)、子女教育條件差、5年晉升一級(jí)技術(shù)職稱),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中35.06%會(huì)產(chǎn)生離職意愿。在此基礎(chǔ)上,將月收入提高到8 000元,有離職意愿的醫(yī)生將下降至7.82%;把工作地點(diǎn)變?yōu)榭h城,有離職意愿的醫(yī)生下降為9.34%;提供編制,有離職意愿的醫(yī)生下降為5.38%;提供培訓(xùn)機(jī)會(huì),有離職意愿的醫(yī)生下降為9.97%;改善子女教育條件,有離職意愿的醫(yī)生下降為4.56%;縮短晉升年限,有離職意愿的醫(yī)生下降為10.83%。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)于不同工作的選擇意愿

3 討論與建議

3.1 除了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)外,改善非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素同樣可以提高基層醫(yī)生留下的意愿

本研究發(fā)現(xiàn),與很多發(fā)展中國(guó)家一樣,收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生最看重的工作屬性。[7-10]此外,子女教育條件和編制也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生非??粗氐墓ぷ鲗傩?,要彌補(bǔ)子女教育條件和編制的差距,工作單位需要將月收入提高超過(guò)3 000元才能吸引醫(yī)生來(lái)本單位工作,而提供編制或改善子女教育條件,可以將醫(yī)生的離職意愿降低到5%左右。有研究發(fā)現(xiàn),城市工作的吸引力是農(nóng)村工作的5倍以上[11-12],本研究中排除了縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)子女教育條件的差異,縣城工作相比于農(nóng)村工作其他的有利條件,如交通便利、信息資源發(fā)達(dá)等對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的吸引力相比子女教育條件要弱很多。自從2009年醫(yī)改以來(lái),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生基本保證了編制的問(wèn)題,但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的教育條件依然與縣城有一定差距,如果能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的子女教育質(zhì)量,將更有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留住現(xiàn)有的醫(yī)生和吸引年輕人才。

3.2 現(xiàn)行衛(wèi)生人力政策對(duì)于基層醫(yī)生工作意愿有積極影響

為推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),解決部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實(shí)際困難,2007 年衛(wèi)生部和財(cái)政部共同開展了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師項(xiàng)目”試點(diǎn)工作,各省也開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的社會(huì)招聘,居民對(duì)受聘醫(yī)生的評(píng)價(jià)較高,受聘醫(yī)生因?yàn)榻鉀Q了編制,工作滿意度也較高。[13-14]本研究的結(jié)果也證實(shí)在其他工作屬性相同的情況下,有編制的工作比工作地點(diǎn)在縣城的工作更具有吸引力。除了吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作以外,吸引縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨時(shí)聘用人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作也可以改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員不足的問(wèn)題,壯大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊(duì)伍。

近年來(lái),全國(guó)各地的基層衛(wèi)生綜合改革普遍實(shí)行績(jī)效工資制度和針對(duì)衛(wèi)生人力的“定崗定編、全員聘任、競(jìng)爭(zhēng)上崗、落聘分流”等一系列措施。在一定程度上提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工資水平,增加了接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì),也給編外人員提供了獲得編制的機(jī)會(huì)[15-16],從而增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作機(jī)會(huì)對(duì)衛(wèi)生人才的吸引力。在醫(yī)改和基層衛(wèi)生綜合改革的背景下,提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收入、解決衛(wèi)生人才的編制、增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引人才的主要因素,而在改善基層衛(wèi)生人員子女教育條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)方面還需要給予更多關(guān)注和政策支持。

3.3 離散選擇實(shí)驗(yàn)研究可以為政策制定者提供更為直接的參考證據(jù)

離散選擇實(shí)驗(yàn)是分析不同工作屬性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)人員工作選擇影響的一種很有價(jià)值的定量研究方法。本研究參照國(guó)外相關(guān)研究綜述,設(shè)計(jì)離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷前對(duì)研究對(duì)象的工作意愿做了前期的調(diào)研,保證了納入研究工作屬性的合理性,并設(shè)計(jì)了邏輯糾錯(cuò)問(wèn)題,保證問(wèn)卷質(zhì)量。通過(guò)定量的方法測(cè)量了各個(gè)工作屬性的重要程度,并預(yù)測(cè)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)于不同工作條件崗位的選擇意愿,希望可以為政策制定者提供證據(jù)。

基層衛(wèi)生人力的吸引與保留是國(guó)際上近些年來(lái)越來(lái)越重視的問(wèn)題,本研究對(duì)于留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提供了依據(jù),但是缺乏關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸引人才,尤其是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的研究證據(jù),將來(lái)的研究可以對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨時(shí)聘用醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)研究,進(jìn)一步充實(shí)完善基層衛(wèi)生人才吸引與保留研究領(lǐng)域的科研證據(jù)。

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(編輯 薛 云)

Jobpreferencesofdoctorsattownshiphealthcenter:AdiscretechoiceexperimentinthreeprovincesofChina

YANDi1,2,ZHANGHuan2,CHANGJie3,ZHAOYang2,LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

3.CentreforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,ShandongJinan250012,China

Objective:To analyze the job preference of doctors at township health center (THC) and provide references for formulating effective policy. Methods:238 cases of doctors were sampled from Shandong, Anhui and Shaanxi provinces. Using a discrete choice experiment, we analyzed the data with a conditional logit model. Results:The most important job attribution was salary, followed by education for children, permanent post, work location, training opportunity, and years before promotion. The OR value of the monthly income of 8 000 yuan is 7.0 compared to 2 000 yuan. Doctors will pay 3 857 yuan and 3 294 yuan respectively for better education for children and permanent posts. Monthly income increasing to 8 000 yuan will reduce the quitting rate from 35% to 8%, and providing better education for children and permanent posts will reduce 5%. The permanent posts at township health center and non-permanent posts in county hospital have the same appeal to the doctor. Conclusion:When choosing a job, doctors at THCs valued salary the most. Improving the education level for children can be beneficial for attracting and retaining doctors at THCs. A permanent post is more attractive to doctors than non-permanent posts at THCs.

Township health center; Job preferences; Discrete choice experiment

中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)項(xiàng)目(CMB 991)

閆鏑,男(1989年—),碩士研究生,主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生人力資源、衛(wèi)生服務(wù)研究。E-mail:yandi@bjmu.edu.cn

劉曉云。E-mail:xliu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.008

2013-12-05

2014-02-28

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