鄭大喜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

績(jī)效導(dǎo)向型公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

鄭大喜*

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

本文介紹了典型國(guó)家公立醫(yī)院按績(jī)效補(bǔ)償?shù)慕?jīng)驗(yàn)：設(shè)定績(jī)效目標(biāo)，加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控與評(píng)價(jià)，以產(chǎn)出為基礎(chǔ)，按承擔(dān)任務(wù)多少為公立醫(yī)院安排財(cái)政撥款。分析了我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制中存在的補(bǔ)償水平偏低、按編制人員和床位補(bǔ)償方式補(bǔ)償問(wèn)題，并得出了完善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的啟示：加強(qiáng)績(jī)效目標(biāo)管理，提高預(yù)算編制的科學(xué)化程度；開(kāi)展預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，做好項(xiàng)目和病種成本核算，明確補(bǔ)償方式、補(bǔ)償額度和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院； 財(cái)政補(bǔ)助； 預(yù)算績(jī)效； 成本核算； 激勵(lì)

公立醫(yī)院是為實(shí)施政府公共衛(wèi)生政策而存在和發(fā)展的公共部門(mén)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，公共醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院的關(guān)系是契約化的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)關(guān)系，公立醫(yī)院符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備更新等具有正外部性的資本成本主要來(lái)源于公共投入(包括政府預(yù)算撥款或補(bǔ)貼，以及公立醫(yī)療保障體系的償付)[1]；公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方式已從投入法過(guò)渡到產(chǎn)出法，減少了對(duì)投入和預(yù)算過(guò)程的控制，關(guān)注產(chǎn)出與績(jī)效激勵(lì)因素[2]。我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償水平偏低，未按服務(wù)性質(zhì)、數(shù)量和質(zhì)量確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而是按人頭或床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償，公立醫(yī)院存在預(yù)算編制和執(zhí)行不合理、預(yù)算考評(píng)缺失等現(xiàn)象，經(jīng)費(fèi)使用效率低下。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出：“落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)助政策，鼓勵(lì)社會(huì)組織對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)?！?009年財(cái)政部等五部委《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》指出：“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行量化考評(píng)，將考核結(jié)果與政府投入結(jié)合。”隨著新醫(yī)改重心逐步上移，以下問(wèn)題亟待明確：公立醫(yī)院需要多少補(bǔ)償？如何補(bǔ)償才科學(xué)？財(cái)政投入后該如何考核？國(guó)內(nèi)已有學(xué)者呼吁，引入預(yù)算績(jī)效管理方法，考評(píng)公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)使用效果，為核撥財(cái)政補(bǔ)助提供依據(jù)。[3]新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定：“國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行‘核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用’的預(yù)算管理辦法；醫(yī)院要定期報(bào)送項(xiàng)目資金使用情況?！毙隆夺t(yī)院會(huì)計(jì)制度》設(shè)置了財(cái)政補(bǔ)助收支情況表和成本報(bào)表，要求醫(yī)院說(shuō)明預(yù)算執(zhí)行、成本控制、績(jī)效考評(píng)等事項(xiàng)。2012年《衛(wèi)生部預(yù)算管理單位預(yù)算績(jī)效管理暫行辦法》明確：“建立以支出結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算管理模式，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果作為以后年度項(xiàng)目立項(xiàng)和預(yù)算安排的重要依據(jù)。”本文將結(jié)合典型國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，探討績(jī)效導(dǎo)向型公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革，希望既能豐富相關(guān)理論，又能為實(shí)踐提供一定參考。

1 典型國(guó)家績(jī)效導(dǎo)向型公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)

在世界范圍內(nèi)，公立醫(yī)院面臨類(lèi)似問(wèn)題：技術(shù)效率和資源配置效率不高、對(duì)患者需求缺乏反應(yīng)、成本追蹤和控制松懈、缺乏鑒別和提供有成本效益服務(wù)的能力等。改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理，需把握三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：將所有者目標(biāo)轉(zhuǎn)化為清晰、可測(cè)量的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)；政府有能力監(jiān)督衛(wèi)生投入效率和社會(huì)目標(biāo)；資金按績(jī)效分配。[4]公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的方向是增強(qiáng)資源配置與提供特定產(chǎn)出之間的聯(lián)系，目的是解決生產(chǎn)力、效率和責(zé)任問(wèn)題，即引入競(jìng)爭(zhēng)，建立績(jī)效導(dǎo)向型補(bǔ)償機(jī)制，以契約關(guān)系取代政府與公立醫(yī)院之間的行政關(guān)系。按績(jī)效撥款是衛(wèi)生部門(mén)以提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率、透明度和問(wèn)責(zé)機(jī)制為目標(biāo)而引進(jìn)的，明確界定責(zé)任與任務(wù)的合同購(gòu)買(mǎi)形式。績(jī)效合同是主管部門(mén)和公立醫(yī)院之間明確了產(chǎn)出責(zé)任和預(yù)算數(shù)額的協(xié)議，財(cái)政補(bǔ)償水平取決于績(jī)效結(jié)果和平均住院日、醫(yī)院感染率等指標(biāo)；按既定產(chǎn)出編制財(cái)政撥款預(yù)算，可以激勵(lì)公立醫(yī)院嚴(yán)格預(yù)算管理和成本控制，提供更有效的服務(wù)。[5]

1.1 考慮公立醫(yī)院激勵(lì)相容問(wèn)題，設(shè)定服務(wù)類(lèi)型、價(jià)格、成本、效益等績(jī)效目標(biāo)

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家在改革政府衛(wèi)生預(yù)算模式方面進(jìn)行了富有成效的探索，包括制定政府衛(wèi)生預(yù)算目標(biāo)，改革和完善傳統(tǒng)預(yù)算制度與撥款方式，研究預(yù)算制定和分配的影響因素。部分國(guó)家制定了政府衛(wèi)生預(yù)算目標(biāo)，細(xì)化到公立醫(yī)院或具體項(xiàng)目，如門(mén)診、住院、基本建設(shè)等項(xiàng)目，根據(jù)預(yù)算撥款制定支出計(jì)劃，支出一般不能超過(guò)既定預(yù)算目標(biāo)。[6]例如，在英國(guó)，國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service, NHS)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)提供的產(chǎn)出和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，政府的目標(biāo)是降低發(fā)病率和病死率，提高安全性、病人的感受和結(jié)果，公立醫(yī)院靠財(cái)政預(yù)算運(yùn)作，為爭(zhēng)取撥款而競(jìng)爭(zhēng)；資金劃撥首先由衛(wèi)生部大致訂立醫(yī)療衛(wèi)生各方面及區(qū)域性預(yù)算，然后將總體預(yù)算按地區(qū)劃分，切割給區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生局(Strategic Health Authorities, SHA)，后者再根據(jù)下轄各醫(yī)院信托機(jī)構(gòu)(Trust)的特點(diǎn)將所得到總體預(yù)算進(jìn)行分割，將預(yù)算有效率地轉(zhuǎn)化為各種醫(yī)療服務(wù)。[7]在德國(guó)，衛(wèi)生預(yù)算主要來(lái)自聯(lián)邦政府、州政府預(yù)算以及疾病基金會(huì)的預(yù)算，公立醫(yī)院實(shí)行雙重補(bǔ)償(dual financing)：房屋建筑及大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等資本成本主要由州政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，州政府與其談判，確定預(yù)期績(jī)效目標(biāo)后決定補(bǔ)助的數(shù)額及時(shí)間，聯(lián)邦只給予一定補(bǔ)貼；日常運(yùn)營(yíng)成本由疾病基金會(huì)補(bǔ)償，由醫(yī)院協(xié)會(huì)代表醫(yī)院同疾病基金會(huì)進(jìn)行談判，簽訂服務(wù)提供合同，確定住院服務(wù)的提供數(shù)量和效率標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院人員數(shù)量和質(zhì)量保證措施。[8]美國(guó)公立醫(yī)院包括退伍軍人醫(yī)院、精神病醫(yī)院和屬于安全網(wǎng)的醫(yī)院，定位于為窮人、精神病人、退伍軍人等特殊人群提供服務(wù)，主要補(bǔ)償來(lái)源是政府補(bǔ)貼的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政預(yù)算，政府投入取決于其為低收入者提供未獲補(bǔ)償?shù)那焚M(fèi)服務(wù)量，運(yùn)營(yíng)收入相當(dāng)一部分來(lái)自為老年人醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)和低收入者醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)受益人服務(wù)而得到適當(dāng)補(bǔ)償。[9]澳大利亞公立醫(yī)院由各州和特區(qū)政府管轄，聯(lián)邦政府根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(說(shuō)明經(jīng)營(yíng)預(yù)算、資本撥款、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)數(shù)量、住院病人和門(mén)診病人數(shù)等內(nèi)容)，將對(duì)公立醫(yī)院的投入撥給州和特區(qū)政府，由后者對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行間接資助，撥款依據(jù)是各州提供的公立醫(yī)院病房與門(mén)診患者治療量，以及合格的免費(fèi)患者治療量；公立醫(yī)院將編制預(yù)算視為規(guī)劃事業(yè)發(fā)展與資源配置調(diào)整的過(guò)程，預(yù)算項(xiàng)目具體，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，詳細(xì)列出預(yù)期收到資金的來(lái)源和金額、計(jì)劃支出項(xiàng)目與金額，通過(guò)對(duì)資源配置調(diào)整與資金預(yù)算方案論證，制定保障措施和考核制度。[10]

1.2 加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控與評(píng)價(jià)，促進(jìn)公立醫(yī)院提高財(cái)政資金使用效果

公立醫(yī)院按績(jī)效撥款方式的推行，需要具備以下條件：有公開(kāi)透明的信息披露機(jī)制，獨(dú)立的資金管理機(jī)構(gòu)，清楚的指標(biāo)描述，可有效收集數(shù)據(jù)和衡量績(jī)效水平，根據(jù)合同觀察和管理醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程和結(jié)果，將產(chǎn)出和結(jié)果與公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償掛鉤。[11]例如，英國(guó)NHS對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的具體程序是：由公立醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部制訂的核心標(biāo)準(zhǔn)(安全、患者為中心、臨床服務(wù)與成本的有效性、及時(shí)的醫(yī)療等)，并參考專業(yè)化獨(dú)立性機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健委員會(huì)(Healthcare Commission, HCC)提供的指標(biāo)進(jìn)行自評(píng)后，向其上報(bào)自評(píng)結(jié)果；HCC對(duì)NHS所屬公立醫(yī)院上報(bào)的結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)核查或?qū)嵉卣{(diào)查，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、資源利用和財(cái)務(wù)管理進(jìn)行評(píng)分和等級(jí)評(píng)定，并在網(wǎng)站發(fā)布評(píng)定結(jié)果。公立醫(yī)院必須公示年度財(cái)務(wù)報(bào)表，SHA定期向衛(wèi)生部提供轄區(qū)內(nèi)審計(jì)后的公立醫(yī)院總體財(cái)務(wù)報(bào)表，并于每年8 月初提交一份財(cái)務(wù)報(bào)表， 說(shuō)明所劃撥的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是否得到高效使用。[12]德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)推崇“以患者為中心、以員工為導(dǎo)向、安全、溝通與信息管理、領(lǐng)導(dǎo)力和質(zhì)量管理”的醫(yī)療制度和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和質(zhì)量認(rèn)證，凡通過(guò)KTQ認(rèn)證的公立醫(yī)院，都是在醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益的管理方面達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)其免除許多醫(yī)療費(fèi)支付的審查、審核程序。[13]美國(guó)公立醫(yī)院各項(xiàng)開(kāi)支嚴(yán)格按預(yù)算項(xiàng)目金額執(zhí)行，每月分析預(yù)算執(zhí)行情況，考量自身規(guī)模、門(mén)診和住院量、收入來(lái)源、收益構(gòu)成等因素，建立預(yù)算執(zhí)行評(píng)價(jià)體系。美國(guó)聯(lián)邦政府管理與預(yù)算辦公室對(duì)公立醫(yī)院的項(xiàng)目目標(biāo)設(shè)置、預(yù)算績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，績(jī)效指標(biāo)包括治療效果、等待時(shí)間的縮短、患者人數(shù)、患者滿意度、創(chuàng)新等；審計(jì)總署則應(yīng)國(guó)會(huì)要求，對(duì)公立醫(yī)院資金使用方式以及績(jī)效進(jìn)行調(diào)查、審核。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)(Joint Commission，JC)將績(jī)效評(píng)價(jià)整合到醫(yī)院評(píng)審中，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院在以下關(guān)鍵功能性區(qū)域的表現(xiàn)：病人權(quán)利，對(duì)病人的治療水平，感染控制；安全、實(shí)用性、及時(shí)性、高效率、平等、以患者為中心目標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋臨床績(jī)效、病人滿意度、健康狀況和行政與財(cái)務(wù)狀況等核心維度，旨在引導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化管理，增強(qiáng)財(cái)政能力，改進(jìn)患者醫(yī)療服務(wù)安全與質(zhì)量，只有通過(guò)JC認(rèn)證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到Medicare和Medicaid的償付。[14]澳大利亞聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)的籌集與調(diào)配，收集發(fā)布衛(wèi)生信息，并制定統(tǒng)一的公立醫(yī)院績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，州政府則制定衛(wèi)生法案，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)院每年6月底提交年度報(bào)告，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向社會(huì)公開(kāi)；年度報(bào)告包括機(jī)構(gòu)運(yùn)行、基礎(chǔ)設(shè)施、戰(zhàn)略、質(zhì)量、財(cái)務(wù)報(bào)表、臨床服務(wù)等內(nèi)容，財(cái)務(wù)報(bào)表占據(jù)大量篇幅。[15]

1.3 以成本核算和產(chǎn)出為基礎(chǔ)，按承擔(dān)任務(wù)的多少為公立醫(yī)院安排財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算撥款

受醫(yī)療費(fèi)用剛性增長(zhǎng)因素影響，許多國(guó)家政府衛(wèi)生支出超過(guò)了預(yù)算目標(biāo)，而且其稅收、社會(huì)支出和保險(xiǎn)費(fèi)均有明顯增長(zhǎng)，部分國(guó)家采取了較嚴(yán)格的預(yù)算管理和醫(yī)藥費(fèi)用控制措施。[16]例如，英國(guó)公立醫(yī)院都需要加入醫(yī)院信托機(jī)構(gòu)，由后者管理1～6家醫(yī)院，負(fù)責(zé)將NHS的20%預(yù)算投給公立醫(yī)院，用于醫(yī)院發(fā)展、科研、急救等；Trust管理下轄公立醫(yī)院，在成本報(bào)告的基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生部門(mén)協(xié)商分配資金及預(yù)算，根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為衡量標(biāo)準(zhǔn)，考慮病人治療效果和產(chǎn)出水平，提供財(cái)政撥款，并受疾病種類(lèi)(復(fù)雜程度)和治療類(lèi)型調(diào)節(jié)，激勵(lì)公立醫(yī)院提供高質(zhì)量服務(wù)。[17]德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院提供的住院服務(wù)，均采用按診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)方式償付，DRGs的權(quán)重設(shè)計(jì)是基于所有醫(yī)院同類(lèi)疾病的社會(huì)平均成本，醫(yī)院從疾病基金會(huì)獲得預(yù)算的多少是根據(jù)其所能提供的服務(wù)數(shù)量經(jīng)過(guò)雙方談判確定。[18]美國(guó)公立醫(yī)院是國(guó)家安全網(wǎng)的組成部分，政府向其提供一定的資金補(bǔ)償；公立醫(yī)院成本中心有完善的成本核算系統(tǒng)和收費(fèi)系統(tǒng)，通過(guò)作業(yè)基礎(chǔ)成本制度提供的成本信息來(lái)有效控制成本, 并提供與健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations,HMO)、優(yōu)先提供者組織(Preferred Provider Organization, PPO)等醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行給付項(xiàng)目定價(jià)談判的依據(jù)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本效益分析等目的。[19]美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)對(duì)Medicare和Medicaid的住院服務(wù)采用按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(Prospective Payment System based on DRGs, DRGs-PPS)，即根據(jù)診斷主要癥狀、并發(fā)癥、主要治療措施、性別、年齡的相似性對(duì)患者進(jìn)行歸類(lèi)，將在醫(yī)療資源消耗上具有一致性的病例歸為一組，以病案成本為基礎(chǔ)計(jì)算相對(duì)權(quán)重，同一病種病例按歷史平均治療費(fèi)用在每個(gè)財(cái)政年度開(kāi)始前預(yù)先定價(jià)，將公立醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)。[20]澳大利亞采取病例組合(Casemix)方式對(duì)病例進(jìn)行歸類(lèi)，將成本接近的病例組合在一起，賦予一個(gè)權(quán)重值(每年進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整)，政府給公立醫(yī)院提供的撥款額等于所有病例的權(quán)重和乘以疾病治療的平均成本。[21]

2 我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀及主要問(wèn)題分析

我國(guó)引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，政府改變了過(guò)去包攬公立醫(yī)院房屋、設(shè)備等投入的辦法，將公立醫(yī)院由全額預(yù)算單位變?yōu)椴铑~預(yù)算單位，強(qiáng)化了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)營(yíng)意識(shí)，鼓勵(lì)創(chuàng)收、多渠道籌資，財(cái)政補(bǔ)償所占比例逐步下降，形成財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償與市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償并存的雙重復(fù)合補(bǔ)償模式。近年來(lái)，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償不足、范圍有限，包括離退休人員經(jīng)費(fèi)和少量基建或設(shè)備投入，遠(yuǎn)未達(dá)到應(yīng)有的成本覆蓋范疇，既不能滿足醫(yī)院的正常運(yùn)行需要，又不能滿足其能力建設(shè)與學(xué)科發(fā)展等需要。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院提供的公共服務(wù)或準(zhǔn)公共服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償明顯不足。政府在向公立醫(yī)院下達(dá)派遣醫(yī)療隊(duì)、支邊、支農(nóng)、義診、健康教育、疾病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)時(shí)，缺乏成熟的成本測(cè)算手段和精確的預(yù)算，僅象征性地給予一定補(bǔ)助。

盡管新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)助水平有所提高，但總體顯得嚴(yán)重不足，2009—2011年，財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入的比重分別為9%、7.4%和9.04%。[22]在醫(yī)療市場(chǎng)不掌握定價(jià)權(quán)的機(jī)制下，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等價(jià)格被大大低估，大部分醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)不足以彌補(bǔ)其成本，公立醫(yī)院很大一部分虧損屬于政策性虧損。同時(shí)，藥品加成留用的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策和檢查按成本定價(jià)政策，使得公立醫(yī)院可以通過(guò)增加藥品收入和檢查收入來(lái)補(bǔ)償開(kāi)支、維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)。在當(dāng)前管制環(huán)境中，公立醫(yī)院面臨來(lái)自政府人事、財(cái)務(wù)、診療項(xiàng)目、藥品采購(gòu)等方面的直接干預(yù)，無(wú)法很好地開(kāi)展自主經(jīng)營(yíng)活動(dòng),“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展不得不做出的選擇。政府致力于取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的改革從未間斷，但收支兩條線、醫(yī)藥分開(kāi)、藥品實(shí)施零差率銷(xiāo)售等一系列改革措施，均未真正解決這一問(wèn)題。[23]作為政府補(bǔ)償責(zé)任轉(zhuǎn)移形式的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制被廢除所造成的補(bǔ)償“真空”，政府直接補(bǔ)償理所當(dāng)然，但尚未合理確定補(bǔ)償額，科學(xué)衡量政府投入效率、效益和效果。

雖然政府承諾加大財(cái)政投入，但許多公立醫(yī)院遭遇落實(shí)難的問(wèn)題。新醫(yī)改方案規(guī)定的公立醫(yī)院財(cái)政投入政策未能有效貫徹，大多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)投入不到位，部分地方財(cái)政連公立醫(yī)院離退休人員經(jīng)費(fèi)也難保障，仍然延續(xù)讓公立醫(yī)院靠面向患者收費(fèi)取得業(yè)務(wù)收入給退休人員發(fā)工資、改善員工收入的狀況。研究表明，2010—2013年，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市總體在發(fā)展和管理服務(wù)方面做得較多，而對(duì)涉及調(diào)整政府職能、改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、調(diào)整公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的改革相對(duì)較少。[24]公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償能否及時(shí)到位是試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革成敗的重要因素。北京、上海等發(fā)達(dá)城市的改革起步較早，進(jìn)展相對(duì)較快；而中西部城市因財(cái)力有限，補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)展緩慢。

財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助政策是通過(guò)部門(mén)預(yù)算管理的方法實(shí)現(xiàn)的，而預(yù)算管理方法的確定又受財(cái)政管理體制、國(guó)家財(cái)力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等因素的影響和制約。從宏觀層面來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制主要面臨兩個(gè)方面的問(wèn)題：

一方面，在財(cái)政分權(quán)體制下，缺乏相關(guān)法律與政策來(lái)規(guī)范各級(jí)政府責(zé)任，難以形成穩(wěn)定的財(cái)政衛(wèi)生投入增長(zhǎng)機(jī)制。公立醫(yī)院與政府之間形成了預(yù)算資金分配關(guān)系，但公立醫(yī)院出資人職責(zé)分散在衛(wèi)生(執(zhí)業(yè)許可、設(shè)備準(zhǔn)入、編制床位、績(jī)效)、財(cái)政(財(cái)務(wù)制度、預(yù)決算審批)、發(fā)改(基本建設(shè)立項(xiàng)、大型設(shè)備購(gòu)置和價(jià)格審批)等部門(mén)，缺少特定出資人代表，產(chǎn)權(quán)主體虛置，政出多門(mén)，部門(mén)管理權(quán)能碎片化，財(cái)政補(bǔ)償和監(jiān)管政策難以協(xié)調(diào)。在管制機(jī)構(gòu)之間的博弈下，多個(gè)部門(mén)只愿意提供低強(qiáng)度的激勵(lì)合約，公立醫(yī)院的公益性因不能獲得財(cái)政足額補(bǔ)償而受影響。在分稅制財(cái)政體制下，政府衛(wèi)生投入大多數(shù)事權(quán)交給地方政府，財(cái)力上收與支出責(zé)任下沉的矛盾突出，財(cái)政能力較差的地區(qū)由于受到財(cái)力約束，可能難以充分履行衛(wèi)生投入責(zé)任。[25]

另一方面，按核定人頭或床位數(shù)定額預(yù)算打包投入法難以發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助的激勵(lì)功能。公立醫(yī)院定額補(bǔ)助主要按床位數(shù)、在編人員數(shù)等編制信息確定，與公立醫(yī)院提供服務(wù)的性質(zhì)、數(shù)量和質(zhì)量、成本不掛鉤，既脫離績(jī)效，又未考慮醫(yī)院等級(jí)之間的差異，且因缺乏有力依據(jù)難以確定補(bǔ)償額度；在價(jià)格普遍上漲的市場(chǎng)環(huán)境中，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整滯后導(dǎo)致補(bǔ)償水平偏低。在政府定編人員與醫(yī)療保障服務(wù)量不匹配的情況下，醫(yī)院通過(guò)聘請(qǐng)編外醫(yī)務(wù)人員完成任務(wù)，并負(fù)擔(dān)聘用人員工資福利。部分醫(yī)院將預(yù)算編制作為申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)的工具，動(dòng)用社會(huì)資源爭(zhēng)取設(shè)備、基本建設(shè)和科研等項(xiàng)目投入，所獲補(bǔ)助和實(shí)際需求相差甚遠(yuǎn)。公立醫(yī)院人員和床位數(shù)與機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)量并非呈正相關(guān)，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張并不意味其所承擔(dān)的服務(wù)量和應(yīng)彌補(bǔ)的虧損就同比例增加。當(dāng)公立醫(yī)院規(guī)模達(dá)到一定程度后，醫(yī)院效益增長(zhǎng)速度將低于規(guī)模擴(kuò)增速度，擴(kuò)張的邊際效應(yīng)逐步遞減，出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。當(dāng)公立醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模時(shí)，沒(méi)有可操作的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)財(cái)政投入產(chǎn)出效果進(jìn)行評(píng)判，導(dǎo)致已投入財(cái)政資金使用效益不高，新增財(cái)政資金因擔(dān)心資金使用效率低下而駐足不前。[26]

3 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的啟示

發(fā)達(dá)國(guó)家政府根據(jù)本區(qū)域的實(shí)際情況決定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和財(cái)政補(bǔ)償政策，確定可測(cè)量的績(jī)效目標(biāo)后，與公立醫(yī)院簽署績(jī)效合同，對(duì)公立醫(yī)院資本投資提供一定的預(yù)算撥款；要求公立醫(yī)院公開(kāi)年度財(cái)務(wù)報(bào)表，通過(guò)第三方組織對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行及結(jié)果開(kāi)展獨(dú)立、客觀、公正的評(píng)價(jià)，提出改善醫(yī)院管理水平和資金使用效果的建議。同時(shí)，在科學(xué)核算的基礎(chǔ)上，基于與產(chǎn)出關(guān)聯(lián)的成本進(jìn)行補(bǔ)償是發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院常見(jiàn)財(cái)政補(bǔ)償方式，其補(bǔ)償思路是通過(guò)核算基本醫(yī)療服務(wù)的合理虧損進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償依據(jù)充分，補(bǔ)償效果較好，也能在一定程度上引導(dǎo)公立醫(yī)院控制成本。這些經(jīng)驗(yàn)啟示我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革也應(yīng)當(dāng)引入績(jī)效理念，加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理，改進(jìn)預(yù)算編制，將傳統(tǒng)以控制投入為主的撥款方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)出和結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)的撥款方式，解決財(cái)政資金使用的績(jī)效和支出責(zé)任問(wèn)題，披露公立醫(yī)院資本投資中的財(cái)政補(bǔ)助金額，讓公立醫(yī)院合理安排政府公共預(yù)算，提高財(cái)政資金使用效益。

3.1 加強(qiáng)績(jī)效目標(biāo)管理，提高公立醫(yī)院預(yù)算編制的科學(xué)化、精細(xì)化和規(guī)范化程度

公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的購(gòu)建，要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)過(guò)科學(xué)論證、報(bào)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)；在建工程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制工程成本，做好工程概算、預(yù)算管理，按具體工程項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)核算，提供基本建設(shè)收入支出表，說(shuō)明基本建設(shè)情況。

3.1.1 賦予公立醫(yī)院預(yù)算編制的自主權(quán)和獨(dú)立性，利用預(yù)算方式合理配置資源

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》取消了按人頭定額補(bǔ)助，公立醫(yī)院預(yù)算將根據(jù)自身發(fā)展需要編制，主管部門(mén)不再下達(dá)預(yù)算控制數(shù)，只是根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院預(yù)算的真實(shí)性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性進(jìn)行審核、匯總并綜合平衡，使醫(yī)院擁有預(yù)算編制自主權(quán)。公立醫(yī)院應(yīng)采取零基預(yù)算法編制預(yù)算，基本支出預(yù)算實(shí)行定員、定額管理，注重運(yùn)行成本控制；項(xiàng)目支出預(yù)算需要嚴(yán)格控制支出申報(bào)規(guī)模，強(qiáng)化資金使用的前瞻性，及時(shí)提交用款計(jì)劃。公立醫(yī)院申報(bào)財(cái)政專項(xiàng)預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)年財(cái)政重點(diǎn)資助范圍，提前做好項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)，加強(qiáng)論證，根據(jù)年度投資計(jì)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃，考慮預(yù)算執(zhí)行能力后進(jìn)行實(shí)事求是地申報(bào)。[27]

3.1.2 設(shè)定明確、細(xì)化和可行的績(jī)效目標(biāo)，根據(jù)績(jī)效目標(biāo)向公立醫(yī)院安排預(yù)算

績(jī)效目標(biāo)是公立醫(yī)院申報(bào)財(cái)政預(yù)算資金計(jì)劃在一定期限內(nèi)達(dá)到的產(chǎn)出和結(jié)果，是預(yù)算安排的前提和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院在申報(bào)年度預(yù)算時(shí)，應(yīng)根據(jù)財(cái)政部門(mén)和主管部門(mén)預(yù)算編制要求、自身職能及事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，設(shè)定指向明確、具體細(xì)化、合理可行的績(jī)效目標(biāo)，并詳細(xì)說(shuō)明為達(dá)到績(jī)效目標(biāo)擬采取的工作程序、方式方法、資金需求等。主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)在核定醫(yī)院編報(bào)的經(jīng)常性支出預(yù)算時(shí)，人員經(jīng)費(fèi)按定員定額的方式核定；基建、設(shè)備購(gòu)置等定項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的確定，必須結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)或階段性工作任務(wù)、工作計(jì)劃，突出工作重點(diǎn)，項(xiàng)目支出應(yīng)目標(biāo)明確、內(nèi)容具體。

3.2 積極開(kāi)展公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控和績(jī)效評(píng)價(jià)，提高財(cái)政資金使用效益

公立醫(yī)院獲得的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助支出應(yīng)按專項(xiàng)資金管理的有關(guān)要求，專款專用。嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。定期對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行分析、檢查， 包括收入是否與預(yù)算相符；對(duì)實(shí)際支出情況進(jìn)行分析、對(duì)比，根據(jù)支出狀況，合理預(yù)測(cè)全年支出，若出現(xiàn)支出大幅度增長(zhǎng)或下降等不正常情況時(shí)，要及時(shí)查找原因，采取有效措施加以控制，確保支出預(yù)算的執(zhí)行。

3.2.1 通過(guò)財(cái)務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，強(qiáng)化績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控，檢查公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度

科學(xué)精準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行跟蹤監(jiān)控有賴于強(qiáng)有力的的信息支持，醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)覆蓋收支預(yù)算、專項(xiàng)預(yù)算、物資采購(gòu)預(yù)算，對(duì)人員支出、設(shè)備購(gòu)置、設(shè)備維修、物資采購(gòu)、工程建造、工程修繕預(yù)算進(jìn)行歸口管理，由職能部門(mén)分工負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督。為保證預(yù)算的序時(shí)、均衡、安全、有效執(zhí)行，公立醫(yī)院應(yīng)通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，檢查項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，進(jìn)行超支預(yù)警，糾正預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的偏差。

3.2.2 將公立醫(yī)院自評(píng)和外部考評(píng)結(jié)合，考評(píng)預(yù)算資金使用情況，獎(jiǎng)懲到位

公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算績(jī)效考核包括兩個(gè)層次：一是主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的外部考核。主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制以及業(yè)務(wù)工作等情況進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助安排掛鉤。二是醫(yī)院對(duì)相關(guān)部門(mén)、科室或崗位人員的內(nèi)部考核。定期對(duì)醫(yī)院科室實(shí)績(jī)與預(yù)算差異進(jìn)行分析與評(píng)估，找出預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并區(qū)分預(yù)算執(zhí)行中的可控和不可控因素，落實(shí)獎(jiǎng)懲，貫徹以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的理念。

3.2.3 借助第三方組織，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行及結(jié)果開(kāi)展獨(dú)立、客觀和公正的評(píng)價(jià)

績(jī)效考核要發(fā)揮作用，關(guān)鍵是保證評(píng)價(jià)過(guò)程的公平和公正，將評(píng)價(jià)結(jié)果給予公開(kāi)。根據(jù)工作需要，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)可以委托工程造價(jià)咨詢公司、社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)、高等院校、行業(yè)組織、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方組織實(shí)施，評(píng)價(jià)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助資金支出效果。依靠第三方組織對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助資金的分配、核撥和使用進(jìn)行全過(guò)程獨(dú)立、客觀、公正的評(píng)價(jià)。

3.2.4 科學(xué)設(shè)置預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)、權(quán)重和分值，確定公立醫(yī)院動(dòng)態(tài)財(cái)政補(bǔ)償額度

3.3 依托科學(xué)的項(xiàng)目和病種成本核算數(shù)據(jù)，為合理確定財(cái)政補(bǔ)償水平奠定基礎(chǔ)

成本信息是合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、制定財(cái)政補(bǔ)償政策的基礎(chǔ)，是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的重要依據(jù)。財(cái)政補(bǔ)助的關(guān)鍵是摸清公立醫(yī)院的成本賬和運(yùn)行情況，根據(jù)區(qū)域社會(huì)平均成本水平補(bǔ)償單個(gè)公立醫(yī)院，倒逼公立醫(yī)院強(qiáng)化成本管控。

3.3.1 分析項(xiàng)目盈虧，按醫(yī)療項(xiàng)目成本消耗與收費(fèi)補(bǔ)償之間的差額補(bǔ)償

通過(guò)對(duì)項(xiàng)目盈虧的分析，了解醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療項(xiàng)目耗費(fèi)的成本與獲得的收費(fèi)補(bǔ)償，財(cái)政部門(mén)可按醫(yī)療項(xiàng)目成本消耗與收費(fèi)補(bǔ)償之間的差額進(jìn)行補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)由人員、專項(xiàng)補(bǔ)償?shù)结t(yī)療耗費(fèi)補(bǔ)償?shù)霓D(zhuǎn)變。例如，北京市建立了以醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方案：由財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院給予政策性虧損項(xiàng)目、設(shè)備更新、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等補(bǔ)償，對(duì)成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院提供鼓勵(lì)性補(bǔ)償。[29]

3.3.2 結(jié)合病種成本核算，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種醫(yī)療資源消耗量，合理測(cè)算補(bǔ)助基數(shù)

醫(yī)療行業(yè)要以單病種付費(fèi)方式改革為契機(jī)，以臨床路徑為基礎(chǔ)，對(duì)單病種診療服務(wù)流程中所耗用的人、財(cái)、物進(jìn)行實(shí)際測(cè)算，從而得出標(biāo)準(zhǔn)化的單病種成本。[30]堅(jiān)持成本定價(jià)法原則，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價(jià)和談判，社保部門(mén)在此基礎(chǔ)上加權(quán)后作為對(duì)醫(yī)院按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院則可衡量病種實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，進(jìn)行病種成本控制，提升績(jī)效水平。

總之，國(guó)際上運(yùn)行較好的公立醫(yī)院，通常由政府購(gòu)買(mǎi)生產(chǎn)要素，由財(cái)政直接提供人員收入、基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備和學(xué)科發(fā)展等方面的撥款，緩解公立醫(yī)院的成本壓力，保證公立醫(yī)院建設(shè)布局和資源規(guī)劃不受資本利益的影響，并根據(jù)財(cái)政投入方向，引導(dǎo)公立醫(yī)院基于績(jī)效進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償已由固定預(yù)算過(guò)渡到績(jī)效預(yù)算。發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革都以提高財(cái)政資金使用效益和控制費(fèi)用為目標(biāo)，采用以服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病例組合、預(yù)算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的補(bǔ)償方式，這種根據(jù)產(chǎn)出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵(lì)作用。我國(guó)應(yīng)吸納先進(jìn)的績(jī)效管理理念，強(qiáng)化成本核算，提高預(yù)算編制的科學(xué)化、精細(xì)化和規(guī)范化程度，注重服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量和預(yù)算執(zhí)行情況的考核，確定財(cái)政補(bǔ)助額度，激勵(lì)公立醫(yī)院有效使用財(cái)政資金，提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)。

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(編輯 趙曉娟)

Internationalexperienceandenlightenmentonperformance-orientedfinancialcompensationmechanismreformofpublichospital

ZHENGDa-xi

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,HubeiWuhan430030,China

This paper introduces the experience of performance-oriented finnacial compensation in the public hospitals of typical countries. It introduces the setting of performance goals; monitoring and evaluation of financial assistance expenditure budget implementation; and provision of funds based on output and task. Problems such as low compensation and based on staffs and beds basis of public hospital financial compensation are analyzed. Finally, the paper provides some enligtenment to improve public financial compensation mechanism:strengthening performance goal management, increasing the scientific level of public hospital budget, implementing budget performance evaluation, item and disease cost accounting to specify the compensation way, quota and standard.

Public hospital; Financial subsidies; Budget performance; Cost accounting; Incentive

鄭大喜，男(1977年—)，碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院會(huì)計(jì)核算、成本核算、預(yù)算管理和財(cái)務(wù)分析等。E-mail:zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.005

2014-02-12

2014-03-27