王曉華　陳琳

摘 要：由于道德風(fēng)險的存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者為了私人利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)，從而使得醫(yī)療費(fèi)用的急劇不合理增長，造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。為了優(yōu)化配置和節(jié)約衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障居民生命健康的目的，必須對社會醫(yī)療保險中存在的種種道德風(fēng)險進(jìn)行防范。主要從醫(yī)療保險的供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）中存在的道德風(fēng)險進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；道德風(fēng)險；風(fēng)險防范

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）01-0082-02

道德風(fēng)險（moral hazard）也稱“道德?lián)p害”或者“消費(fèi)者的非理性”，指人群參保后由于醫(yī)藥費(fèi)用可以報銷，看病時自己直接支付的費(fèi)用減少，相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價格的下降，從而提高了消費(fèi)者實(shí)際購買能力，使消費(fèi)者過多地利用醫(yī)療服務(wù)，需求量就會比他自付全部醫(yī)療費(fèi)用時的消費(fèi)量要多[1]，造成社會醫(yī)療保險費(fèi)用不合理增長的機(jī)會主義行為。

確立社會醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，社會醫(yī)療保險制度的實(shí)施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了資源的消耗，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的急劇不合理增長（從衛(wèi)生部網(wǎng)站上我們可以了解到，1980—2005年，中國衛(wèi)生費(fèi)用增漲指標(biāo)中光個人衛(wèi)生費(fèi)用就漲了近46倍），在這其中道德風(fēng)險誘發(fā)的額外需求占了很大的程度，道德風(fēng)險的存在還扭曲了正常醫(yī)患互動，使醫(yī)生與患者的角色發(fā)生偏離，造成了歧視和不平等，使得醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張與對立，影響醫(yī)療服務(wù)的正常提供。因此如何對其加以防范與控制顯得極為迫切。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)提供者利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，而醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動機(jī)。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實(shí)現(xiàn)自己的目的。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的成因

1.基本成因：由圖1（根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)需求曲線變化繪制）可知，假設(shè)通常情況下，人們的需求量為Q1，此時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給量為P1；當(dāng)引入醫(yī)療保險制度后，由于需求量增加至Q2，醫(yī)療機(jī)構(gòu)見有利可圖，變本加厲地增加供給，甚至誘導(dǎo)需求，從而形成了醫(yī)療提供方的道德風(fēng)險。

2.具體成因：在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，在整個過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過提供過度檢查，過度用藥和過度收費(fèi)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院次數(shù)等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入；還有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至利用醫(yī)療保險漏洞經(jīng)營保健產(chǎn)品、生活用品等；另外，由于利益驅(qū)動，醫(yī)藥合謀，使得醫(yī)療價格“貴得驚人”，參加醫(yī)療保險的人負(fù)擔(dān)相對小一點(diǎn)，但是沒有參加醫(yī)療保險的人卻不堪重負(fù)。于是就促使了“一人參保，全家享用”現(xiàn)象的產(chǎn)生[2]，直接背離了社會醫(yī)療保險的目標(biāo)，這樣的行為又在很大程度上直接誘導(dǎo)了醫(yī)療需求。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的防范

1.改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級社會保障行政機(jī)關(guān)或者是各級衛(wèi)生部門，而保險機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到更多的監(jiān)督作用。我們可以考慮把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分管理權(quán)移交給醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，以便直接針對其行為予以監(jiān)督管理。

2.確實(shí)行使對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。為了有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該定期派專人到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查，并且要求我們的檢查人員具備醫(yī)藥學(xué)、法律、保險學(xué)、金融審計等相關(guān)知識，具有敏銳的眼光和洞察力，當(dāng)然，我們也要注意收集社會上各方面的相關(guān)信息，對醫(yī)院形成一個全面真實(shí)的考核評價機(jī)制。

3.切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本[3]；另一方面，可以考慮實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

4.加強(qiáng)醫(yī)德教育正面宣傳。通過學(xué)習(xí)，樹立榜樣，正面引導(dǎo)的形式，確實(shí)提高醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和個人修養(yǎng)。對嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德高尚的個人予以表彰和獎勵，對于不認(rèn)真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應(yīng)進(jìn)行批評教育。對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，應(yīng)分別情況給予行政或法律處分[4]。

5.提倡全社會的參與，共同構(gòu)筑醫(yī)療保險的誠信體系。各參保單位要加強(qiáng)倫理道德建設(shè)，建立誠信規(guī)則，通過加強(qiáng)管理，提高員工素質(zhì)，樹立良好信用形象。廣大群眾也要不斷提高誠信意識，在維護(hù)自身合法權(quán)益的同時，履行自身應(yīng)盡的義務(wù)。通過全社會的共同努力，不斷提高社會、單位和個人的信用度[5]。

在整個社會醫(yī)療保險運(yùn)作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，引發(fā)的道德風(fēng)險也是最主要的。防范道德風(fēng)險是一項(xiàng)長期系統(tǒng)的過程，需要全社會、多方位、多層次的支持，解決好這一問題，對于降低衛(wèi)生費(fèi)用，減輕國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)具有積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 薛燦姚，攸吾.社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及對策分析[J].社會保障，2010，（6）：101-102.

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[5] 龔舒琴.規(guī)避醫(yī)療保險道德風(fēng)險的對策探討[J].醫(yī)院管理論壇，2010，（7）：104-105.

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint